HEMORRAGIA POSPARTO

Dra. Claudia P. Montoya

Jefe de Sala Labor y Parto
1
2
DEFINICION
HEMORRAGIA POSPARTO
TRADICIONAL FUNCIONAL-CLINICA
Sangrado mayor
de 500 ml en
parto vaginal y
mayor de 1,000 ml
en una cesrea.

Cualquier prdida
de sangre que
causa cambios
mayores
fisiolgicos que
amenazan la vida
de la mujer.

3
LALONDE,A.DAVISS,B.A. ET AL. PPH TODAY: ICM/ FIGO INITIATIVE 2004-2006. IJGO. 2006. 94, 243-253.
CLAVES CLAVES
10 % cambio en el
hematcrito.
Necesidad de
transfusion de sangre.
La prdida es
subestimada en 30%-
50%.
2/3 no tienen factores
de riesgo.
Prdida de 1/3 de
volumen sanguneo
estimado.
Volumen Sanguneo
Total-ml:(talla X 50)
ms (peso-lbs. X 25) / 2
V.S.-ml: peso-kg X 80

4
LALONDE,A.DAVISS,B.A. ET AL. PPH TODAY: ICM/ FIGO INITIATIVE 2004-2006. IJGO. 2006. 94, 243-253.
CUNNINGHAM F ET AL. PPH. WILLIAMS OBSTETRICS. 22 ED. MC GRAW HILL
RAMANATHAN G. PPH. JOGC. NOVEMBER. 28(11):967-973. 2006.
.
DEFINICION
HEMORRAGIA POSPARTO
DEFINICION
HEMORRAGIA POSPARTO MASIVA
TRADICIONAL
5
MOUSA,H. WALKINSHAW S. MAJOR PPH. CURR. OPIN. OB/GYN 13: 595-603.2001.
SANTOSO,J. AND COLS. MASSIVE BLOOD LOSS AND TRANSFUSION IN OB/GYN. OB/GYN SURVEY.VOL 60.No 12.2005
FUNCIONAL
Sangrado mayor de
1500 ml.
Sangrado
sintomtico que
requiere una
intervencin
urgente para salvar
la vida de la
paciente.
Prdida aguda de
ms de 25 % de
Volumen sanguneo.
6
CLAVES
Cada de
concentracin de Hb
>= 40 g/l.
Transfusin de >= 4 U
de sangre.
Tratamiento de
Coagulopata.
DEFINICION
HEMORRAGIA POSPARTO MASIVA
MOUSA,H. WALKINSHAW S. MAJOR PPH. CURR. OPIN. OB/GYN 13: 595-603.2001.
SANTOSO,J. AND COLS. MASSIVE BLOOD LOSS AND TRANSFUSION IN OB/GYN. OB/GYN SURVEY.VOL 60.No 12.2005
CLAVES
CLASIFICACION
HEMORRAGIA POSPARTO PRIMARIA:
Prdida sangunea que ocurre en las primeras
24 horas.

HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA:
Prdida sangunea que ocurre entre las 24 horas
y 6-12 semanas.

7
CUNNINGHAM F. ET AL. PPH. WILLIAMS OBSTETRICS. 22 ED. MC GRAW HILL
RAMANATHAN G. PPH. JOGC. NOVEMBER. 28(11):967-973. 2006.

CLASIFICACION
HEMORRAGIA POSPARTO PRIMARIA:
ATONIA UTERINA
RETENCION DE FRAGMENTOS DE PLACENTA
LACERACIONES EL TRACTO GENITAL INFERIOR
ROTURA UTERINA
INVERSION UTERINA
PLACENTA ACRETA
COAGULOPATIA HEREDITARIA
HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA:
INFECCION
SUBINVOLUCION EN EL SITIO PLACENTARIO
RETENCION DE FRAGMENTOS DE PLACENTA
COAGULOPATIA HEREDITARIA
PATOLOGIA UTERINA PREVIA
8
NEILL AR AND COLS. SECONDARY POTSPARTUM HEMORRHAGE. OB/GYN 2002; 22: 119-122

600,000 mujeres mueren durante el embarazo y
el parto cada ao

5 % de PPH

140.000 muertes maternas cada ao.

1 muerte cada 4 minutos

2/3 de mujeres con HPP no tienen factores de
riesgos identificables

50% - 60 % de los casos de HPP son debidos a
la atona uterina

HPP ESTADISTICAS
182
108
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
A 1990 A 1997
TASAS DE MORTALIDAD MATERNA SEGN
ENCUESTA

Fuente: Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna, DGVS
Numero de Muertes Maternas SVM
Honduras
123
97
83
105
0
20
40
60
80
100
120
140
2004 2005 2006 2007
muertes maternas
Embarazo
15%
Parto
35%
Puerperio
40%
Aborto
10%
DISTRIBUCION DE LOS CASOS DE MUERTE MATERNA SEGN
EL MOMENTO DEL PROCESO PRODUCTIVO
IMMER, HONDURAS 1997
CAUSAS DE MUERTE MATERNA POR
AO
0
10
20
30
40
50
60
2004 2005 2006 2007
Hem
T. hiper
Sepsis
Parto O
Aborto
Otras
PORCENTAJE DE PARTOS CON DAO
POTENCIAL EN ATENCIN. 95 % IC

14
ACTIVE MANAGEMENT OF THIRD STAGE OF LABOR. DATA OBTAINED FROM NATIONAL
HEALTH NETWORK HOSPITALS IN HONDURAS. AUGUST 2006.POPPHI
PORCENTAJE DE PARTOS CON USO DE
UTEROTONICOS Y COMPONENTE
ADICIONAL DE MATEP
15
ACTIVE MANAGEMENT OF THIRD STAGE OF LABOR. DATA OBTAINED FROM NATIONAL
HEALTH NETWORK HOSPITALS IN HONDURAS. AUGUST 2006.POPPHI
ETIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
16
PROCESO

Tono
50 %
ETIOLOGIA

Distensin uterina



Fatiga uterina



Corioamnionitis

Anormalidad
Uterina/Implantacin
Drogas
FACTORES DE RIESGO

Embarazo mltiple
Macrosoma.OR:1.9
Polihidramnios
Anormalidades fetales
T. de P.
prolongado.OR:3.4
T. de P. precipitado
Multiparidad(20x)
HPP previo
RPMO prolongada
Fiebre
Leiomiomas
Placenta previa
Halotano
Nifedipina
Terbutalina
Sulfato de Magnesio
RAMANATHAN G. PPH. JOGC. NOVEMBER. 28(11):967-973. 2006.
ETIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
17
PROCESO

Tejido
20 %
ETIOLOGIA

Retencin de placenta/
membranas .OR:3.4

Placenta succenturiata/ lbulo
accesorio
Placenta acreta. OR:3.3
FACTORES DE RIESGO

Placenta Incompleta(< 24
semanas)

Ciruga Uterina previa
Placenta Anormal en
Ultrasonografa
MARCOVICI,I. PPH. JURNALUL DE CHIRURGIE,IASI, VOL 1, No 4. 2005.
RAMANATHAN G. PPH. JOGC. NOVEMBER. 28(11):967-973. 2006.
ETIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
18
PROCESO

Trauma
20 %
ETIOLOGIA

Laceraciones Cervical/ Vaginal/
Perineal. OR: 2.4



Desgarro extendido Cesrea



Rotura Uterina
Inversin Uterina
FACTORES DE RIESGO

Parto precipitado
Manipulaciones en el
parto
Parto
instrumental.OR:2.3
Episiotoma
Mala posicin
Manipulacin Fetal ( 2do.
Gemelo)
Encajamiento profundo
Ciruga previa uterina
Multiparidad
Placenta fndica
Traccin excesiva del
cordn
MARCOVICI,I. PPH. JURNALUL DE CHIRURGIE,IASI, VOL 1, No 4. 2005.
RAMANATHAN G. PPH. JOGC. NOVEMBER. 28(11):967-973. 2006.
ETIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
19
PROCESO

Trombina
10 %
ETIOLOGIA

Anormalidades de coagulacin
preexistentes
Adquiridas en el embarazo

Purpura idioptica
trombocitopnica
Hipertensin con
trombocitopenia ( HELLP)
CID de HTA, Muerte Intrauterina,
DPPNI, Embolismo de lquido
amnitico, Infeccin
severa/sepsis.
Coagulopata dilucional (
transfusiones masivas)
Anticoagulacin
FACTORES DE RIESGO

Historia de coagulopata/
Enfermedades hepticas
P/A elevada. OR:1.7
Muerte fetal
Fiebre,leucocitosis

Hemorragia anteparto,
Colapso sbito





Trombosis venosa
profunda/Embolismo
pulmonar
MARCOVICI,I. PPH. JURNALUL DE CHIRURGIE,IASI, VOL 1, No 4. 2005.
RAMANATHAN G. PPH. JOGC. NOVEMBER. 28(11):967-973. 2006.
FASES CLINICAS DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO
20
SEVERIDAD


COMPENSADO


MINIMO




MODERADO





SEVERO
CLASE


I


II




III





IV
SIGNOS Y SINTOMAS

Cambios mnimos . Pulso
(<100 lpm), P/A,FR


Taquicardia, Hipotensin
mnima, pulso filiforme



Taquicardia (100-120 lpm)
P/A: 80 - 100 mm Hg
Disminucin de presin del
pulso, ansiedad, confusin,
oliguria

Taquicardia(>120-140 lpm),
P/A < 80 mm Hg,
disminucin de la presin
del pulso, confusin,
letargia, anuria

PERDIDA SANGUINEA-
ML

750


750 1500




1500 2000





2000
VOL SANG PERDIDO %

10 % - 15 %



15 % - 25 %




25 % - 40 %





> 40 %
SANTOSO,J. AND COLS. MASSIVE BLOOD LOSS AND TRANSFUSION IN OB/GYN. OB/GYN SURVEY.VOL 60.NO 12.2005
FULLER,A. BUCKLIN,B. BLOOD COMPONET THERAPY IN OBSTETRICS. OB/GYN CLIN. N. AM. 34 (2007) 443-458
DURACIN DEL 3ER PERIODO
USANDO MANEJO ACTIVO
La mayoria de las placentas de desprenden en 6
minutos
Tiempo minimo = 2 minutos
Mas de 18 minutos = riesgo significativo de HPP
Mas de 30 minutos = riesgo de HPP es 6 veces
mayor
SOURCE: MAGANN EF, ET AL (FEB 2005) THE LENGTH OF THE THIRD STAGE OF LABOR AND THE RISK OF PPH.
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, VOL 105, NO 2, PP 290-293
DEFINICIONES OPERATIVAS DEL
MATEP:
DEFINICIN:
10 IU de oxitocina va IM un minuto despus de
que nazca el beb ( 0.2 mg de ergometrina)
Uso correcto del uterotnico = etapa correcta
del parto, dosis, modo de administracin,
momento adecuado.
Traccin controlada del cordn umbilical (TCC)
Correcta TCC = traccin al cordn, MAS
apoyo manual al tero.
DEFINICIONES OPERATIVAS DEL
MATEP:
Masaje uterino inmediato tras la expulsin de la
placenta con palpacin cada 15 minutos
durante los primeros 30 minutos tras la
expulsin de la placenta.

DEFINICIN:
Igual que la primera, slo se administra
uterotnico tres minutos despus de que nazca
el beb.
MANIOBRA BRANDT-ANDREWS
24
DIAGNOSTICO DE SANGRADO PP
SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTES

HPP Inmediato
Utero blando y no
contrado

HPP Inmediato


Retencin placenta 30
posparto

Placenta y/o membranas
incompleta
SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTES

Shock



Placenta completa
Utero contrado

HPP Inmediato
Utero contrado

HPP Inmediato
Utero contrado
DIAGNOSTICO PROBABLE


Atona Uterina



Desgarros de crvix, vagina
y perin

Placenta retenida


Fragmentos placentarios
retenidos
www.who.int/reproductive-health/impac/symptoms/vaginal_bleeding_after_S25
DIAGNOSTICO DE SANGRADO PP
SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTES

Fondo Uterino no palpable
en abdomen.
Dolor leve o intenso

Sangrado Posparto > 24
horas.
Utero blando y grande

HPP Inmediato(
intraabdominal y/o vaginal.
Dolor abdominal severo
SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTES

Utero visible.
HPP Inmediato


Sangrado variable.
Anemia


Shock
Abdomen doloroso
Pulso materno rpido


DIAGNOSTICO PROBABLE


Inversin Uterina



HPP Secundaria



Rotura Uterina
www.who.int/reproductive-health/impac/symptoms/vaginal_bleeding_after_S25
COMPRESION BIMANUAL DE
HAMILTON Y AORTA
27
MANIOBRA DE JOHNSON
28
COAGULOPATIAS

PRUEBA POSIBLE CAUSA DE
PROLONGACION.
Tiempo de protrombina Deficiencia de factor II, V y VII y/o
X (via extrinseca)
Tiempo parcial de tromboplastina Deficiencia de factor V, VIII, IX, X,
XI y/o XII (via intrinseca)
Tiempo de trombina Fibringeno anormal o disminuido,
elevacin de los productos de la
fibrina.
Tiempo de sangrado Disminucin o disfuncionalidad
plaquetaria, o enf. De von
willebrands
COMPONENTES SANGUINEOS
COMPONENTE INDICACIN NOTAS
G.R.E
Proporcionar capacidad
de transportar oxigeno
Hb 1 gr/dL
Plasma fresco
congelado
Reemplazar factores de
coagulacin cuando son
> de 1.5 del valor nl.
Comienza con 2 U
de PFC o 15-20
ml/Kg PCI
Plaquetas Plaquetas <50 mil Aumenta Plaquetas
5 mil a 10 mil x U
Albumina Reemplazo de vol.,
Unin bilirrubina en RN,
Albmina <1.0 g/dL,
Prot. Totales < 4 g
Uso de albumina al
5%
Crioprecipitado Fibrinogeno >75-100 1 U x 10 Kg de PCI
con fibrinogeno <75
COMPONENTE

CONTENIDO VOL. USUAL
Criprecipitado Fibrinogeno, factor VIII,
IX, von willebrands y
factor XIII
15 ml
Factor VIII y IX Factor VIII y IX
respectivamente
25ml
Albmina, plasma y
protena fraccionada
Albmina 5% a 250ml
25% a 25ml
Ig Rh 300mcg Ig G Anti D 1ml
Ig serica Anticuerpos de Ig G
ESTABILIDAD DE LOS UTEROTNICOS
Sensibilidad al calor
Inyeccin de ergometrina:
Almacenar entre 2
o
C y 8
o
C
Oxitocina:
Almacenar entre 2
o
C y 8
o
C
Puede almacenarse en temperatura ambiente
controlada (15
o
C a 30
o
C) hasta por 3 meses
Misoprostol:
Almacenar a temperatura ambiente
(15
o
C a 30
o
C)
CARACTERSTICAS DE UTEROTNICOS


UTEROTNIC
OS DE UNA
SOLA DOSIS
TIEMPO PARA
ACTUAR;
CONTRACCI
N UTERINA
DURACIN
DE LA
ACCIN
EFECTOS
SECUN-
DARIOS
CONTRA-
INDICACIONES
10 UI de
oxitocina;
intramuscular
3 a 5 minutos 2 a 3 horas
Vida media:
1 a 6
minutos
Ninguno Hipersensitividad
a la oxitocina
200 mcg de
ergometrina;
intramuscular
2 a 8 minutos

3 horas
Vida media:
0.5 a 3.5
horas
Dolor de
cabeza,
nausea y
vmitos
Hipersensitividad
a los alcaaloides
ergot Hipertensin
600 mcg de
misoprostol;
oral
Aprox. 30
minutos
Sin datos
disponibles.
Vida media:
20 a 40
minutos
Pirexia y
temblores
Hipersensitividad
al misoprostol o
las
prostaglandinas
CATETER BALON SOS BAKRI
34
BALON HIDROSTATICO DE RUSCH
35
BALONES INTRAUTERINOS
36
BALON DE SONDA FOLEY 60 CC
BALON DE SHIVKAR
BALONES INTRAUTERINOS
BALON DE HENNAWYS
BALON DE SENGSTAKEN BLAKEMORE
SUTURAS COMPRESIVAS DE B-
LINCH
38
HAYMAN, R. G. UTERINE COMPRESSION SUTURES: SURGICAL MANAGEMENT OF POSTPARTUM HEMORRHAGE. OB/GYN. VOL. 99, No 3,
MARCH 2002.
BASKETT,T. UTERINE COMPRESION SUTURES FOR PPH. OB / GYN. VOL 110, No 1, JULY 2007
DR. L. DIAZ SOLANO
SUTURAS COMPRESIVAS DE B-
LINCH
B-LINCH 1997

UTERO CONTRAIDO NO
SANGRA

91.7 % EXITO


DERCOLE,C. ET AL. HEMORRAGIES DU POST-PARTUM INMEDIAT. TECHNIQUES ET INDICATIONS DE LA CHIRURGIE. J GYN/ OB BIOL REPROD
2004; 33(SUPPL. AU No 8) : 4S103-4S119
SUTURAS COMPRESIVAS DE
HAYMAN
40
HAYMAN, R. G. UTERINE COMPRESSION SUTURES: SURGICAL MANAGEMENT OF POSTPARTUM HEMORRHAGE. OB/GYN. VOL. 99, No 3,
MARCH 2002.
BASKETT,T. UTERINE COMPRESION SUTURES FOR PPH. OB / GYN. VOL 110, No 1, JULY 2007
SUTURAS COMPRESIVAS DE
PEREIRA
41
HAYMAN, R. G. UTERINE COMPRESSION SUTURES: SURGICAL MANAGEMENT OF POSTPARTUM HEMORRHAGE. OB/GYN. VOL. 99, No 3,
MARCH 2002.
BASKETT,T. UTERINE COMPRESION SUTURES FOR PPH. OB / GYN. VOL 110, No 1, JULY 2007
SUTURAS COMPRESIVAS DE CHO
42
HAYMAN, R. G. UTERINE COMPRESSION SUTURES: SURGICAL MANAGEMENT OF POSTPARTUM HEMORRHAGE. OB/GYN. VOL. 99, No 3,
MARCH 2002.
BASKETT,T. UTERINE COMPRESION SUTURES FOR PPH. OB / GYN. VOL 110, No 1, JULY 2007
PUNTOS TRANSVERSALES
SUPERPUESTOS
HAYMAN, R. G. UTERINE COMPRESSION SUTURES: SURGICAL MANAGEMENT OF POSTPARTUM HEMORRHAGE. OB/GYN. VOL. 99, No 3,
MARCH 2002.
BASKETT,T. UTERINE COMPRESION SUTURES FOR PPH. OB / GYN. VOL 110, No 1, JULY 2007
LIGADURA BILATERAL DE OLEARY
44
LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA
BURCHELL. 1965

EFICACIA : 75 %

ESTABILIDAD HEMODINAMICA

JOSHI 2007. FALLA > 39 %

DAO NEURONA MOTORA INFERIOR
POSISQUEMICA

OBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA


DERCOLE,C. ET AL. HEMORRAGIES DU POST-PARTUM INMEDIAT. TECHNIQUES ET INDICATIONS DE LA CHIRURGIE. J GYN/ OB BIOL REPROD
2004; 33(SUPPL. AU No 8) : 4S103-4S119
MERCIER,F . AND COL. MAJOR OBSTETRIC HEMORRHAGE. ANESTHESIOLOGY CLIN. 2682008) 53-66
LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA
CLAUDICACION

ISQUEMIA NERVIO PERIFERICO

HEMATOMA RETROPERITONEAL
EXTENSO

LESION VENOSA ILIACA

LIGADURA DE ARTERIA ELIACA
EXTERNA

LIGADURA URETERAL

DAO URETERAL CON POSTERIOR
FISTULA
DERCOLE,C. ET AL. HEMORRAGIES DU POST-PARTUM INMEDIAT. TECHNIQUES ET INDICATIONS DE LA CHIRURGIE. J GYN/ OB BIOL REPROD
2004; 33(SUPPL. AU No 8) : 4S103-4S119
MERCIER,F . AND COL. MAJOR OBSTETRIC HEMORRHAGE. ANESTHESIOLOGY CLIN. 2682008) 53-66
RELLENO COMPRESIVO
TRANSVAGINAL
TECNICA DE RELLENO
TRAJE ANTI SHOCK
EXTRACCION MANUAL
DE PLACENTA +
EXPLORACION MANUAL
UTERINA
EXAMEN
VAGINALREPARACION
VACIAR VEJIGA
OXITOCINA 20 UI IV
MASAJE UTERINO
HIDROTERAPIA:
CRISTALOIDES
OXIGENO

TIPO RH
CRUCE
2DA LINEA IV
LABORATORIO
PRUEBA DE
FORMACION
COAGULO

MANEJO HPP
0 10 MINUTOS
MANEJO ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DE PARTO
UTEROTONICOS
BRANDT ANDREWS
MASAJE UTERINO

AYUDA EVALUACION DEL SANGRADO SIGNOS VITALES
MANIOBRA DE
HAMILTON
COMPRESION DE LA
AORTA
METILERGONOVINA
0.2 MG IM c/10 min.
MISOPROSTOL 1000
mcg PR
TRENDELEBURG
TRAJE ANTI
SHOCK


PFC : SANGRE
1:1, 1::3
MANEJO HPP
10 20 MINUTOS
MANIOBRA DE
HAMILTON
COMPRESION DE LA
AORTA
CARBOPROSTOL TRENDELEBURG
TRAJE ANTI
SHOCK





MANEJO HPP
20 30 MINUTOS
LINEA CENTRAL
EL
ECTROLITOS
GASES
ARTERIALES
SATURACION
DE OXIGENO


PRUEBA DE TAPONAMIENTO
SUTURAS
COMPRESIVAS:
B LYNCH
CHO
HAYMAN
FACTOR VII ra
EMBOLIZACION
ARTERIAL



MANEJO HPP
30 60 MINUTOS
PERFIL
COAGULACION
MONITOREO
LIGADURAS HIPOGASTRICA
LIGADURAS UTERINAS
HISTERECTOMIA
CONCLUSIONES

Identificar Factores de Riesgo.III
MATEP debe ser ofrecido a toda mujer, en forma
correcta. IA:
Oxitocina ( Ib )
Maniobra de Brandt Andrews ( I )
Masaje uterino ( I )

MATEP para riesgo incrementado de HPP.IA


54
CONCLUSIONES

Establecer un equipo interdisciplinario de
hemorragia en el area hospitalaria. III

Capacitar al personal continuamente en el
manejo de HPP. III

Asegurarse que haya equipo y material preparado
para HPP.III
55
56