TRAUMA TORCICO CERRADO

DEFINICIN DE TRAUMA TORCICO

Es cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax que producir un dao en las
estructuras slidas y partes blandas comprendidas en la caja torcica.
Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) o abiertos (penetrantes)


DEFINICION DE TRAUMA TORACICO
CERRADO
Se entiende por trauma de trax cerrado cuando no hay una perdida de continuidad en
el trax y el contenido de la cavidad no ha tomado contacto con ningn objeto, puede
deberse a un trauma directo, comprensin o, en los accidentes producidos a alta
velocidad o desaceleracin brusca

El traumatismo cerrado al trax puede afectar la pared torcica, columna torcica,
corazn, pulmones, aorta torcica y grandes vasos, y rara vez, el esfago. La mayor
parte de estas lesiones se valoran con exploracin fsica y radiografa torcica, con CT
adicional con base en los resultados iniciales.
CLASIFICACION DEL TTC SEGN WILSON y HALL:
FISIOPATOLOGIA DEL TRAUM. TORAX

LESIONES
Por orden de frecuencia, las lesiones que se producen en un traumatismo
torcico asientan en
La pared torcica (50-70%)
Los pulmones (20%); producindose neumotrax en el 20% de las ocasiones, y
hemotrax en otro 20%.
Otras estructuras intratorcicas (18-20%); entre stas, el corazn (7-9% de los
casos), el diafragma (7%), el esfago (0,5-7%), la aorta y los grandes vasos (4%).
LESIONES
LESIONES OSEAS: claviculares, esternales (graves por implicar trauma cardiaco), costales
(no se recomienda vendaje por dificultad de respiracin)-> INESTABILIDAD TORCICA,
TORAX MOVIL O BAMBOLEANTE, FIJACION INTERNA (ventilacin hasta solidificacin)
La fractura de las dos primeras costillas es poco frecuente, pero es un traumatismo muy
grave acompaado con frecuencia de lesiones vasculares, traqueales o del plexo braquial.
La fractura de las costillas flotantes es tambin poco frecuente; cuando se produce hay
que descartar la coexistencia de lesiones abdominales, hepticas o esplnicas
TORAX INESTABLE
O volet costal se produce cuando tres o ms costillas adyacentes se fracturan en dos o ms
puntos de las mismas y el traumatismo determina que un sector de la pared torcica pierda
su continuidad con el resto de la caja. Los volets de localizacin anterior o lateral son los
ms graves, aparece una respiracin paradjica
PULMONARES: desgarro de parnquima (fragmentos costales) HEMOTORAX
Y NEUMOTORAX,
LESIONES
Compensacin
hemodinmica
si
no
Toracostoma
Exploracin cavidad
torcica
O drenaje >200 cc/hr
>500cc/4hrs
Hasta 4ta costilla
Hasta 2da costilla
NEUMOTORAX
Por laceracin del parnquima pulmonar por una costilla fracturada o
por un mecanismo de aumento brusco de la presin intratorcica, en
donde el aire entra a la cavidad pero no puede salir, constituyendo el
llamado efecto de vlvula de la pared torcica

Los signos clsicos del neumotrax a tensin son:
desviacin de la trquea hacia el lado de la tensin,
una caja torcica hiperinsuflada,
hiperesonancia,
Taquicardia, hipotensin
ausencia de ruidos respiratorios e ingurgitacin yugular.
HEMOTORAX
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad
pleural, H. MASIVO: drena igual o superior a 1500 ml.
La principal causa: es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos.
La sospecha clnica puede ser confirmada por una radiografa
simple del trax o presencia de choque, con una disminucin
ausencia de ruidos respiratorios y con matidez percutoria del
hemitrax afectado.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Solo con 60 a 100 ml de sangre en el saco pericrdica puede producirse el cuadro clnico de
taponamiento.
La elevacin de la presin venosa central sumado a la disminucin de la presin del pulso
representa un sndrome de taponamiento pericrdico hasta que se demuestre lo contrario.
Los traumatismos cardacos no penetrantes son taponamiento o hemorragia, dependiendo del
estado del pericardio. Si el pericardio est intacto, el taponamiento se desarrolla; si no el
sangrado extrapericrdico ocurre y el choque hipovolmico.
Trada de Beck, el pulso paradjico y el signo de Kussmaul, FAST demuestra fluido pericrdico
en un paciente inestable (presin arterial sistlica <90 Mm. Hg.) reparacin definitiva o
control de dao

En todo paciente sometido a procedimientos de intervencin (intubacin, colocacin de
cateter central, toracostoma con sonda) es necesario repetir la radiografa torcica para
documentar que el procedimiento sea adecuado

El ensanchamiento del mediastino en una radiografia toracica anteroposterior inicial,
causada por hematoma alrededor de un vaso lesionado que esta contenido por la pleura
mediastinica sugiere lesion de los grandes vasos. Sin embargo 7% de los pacientes con
desgarro de la aorta descendente tienen radiografia toracica normal
LESIONES
Las anomalas del mediastino
Ubicacin de la lesin arterial
hematomas del lado izquierdo
desgarro de la aorta descendente
hematomas del lado derecho
lesiones del tronco arterial braquiocefalico

ESOFGICAS: no muy comunes, se sospechara cuando exista neumo o
hemotrax sin fracturas costales, trauma directo al esternn o epigastrio con
dolor y shock no explicado, adems puede haber salida de partculas de
contenido digestivo por tubo de trax.
Tratamiento: La conducta ser la reparacin directa, esofagostoma cervical
de escape y yeyunostoma de alimentacin.
DIAFRAMATICAS: Presente con ms frecuencia en el lado izquierdo ya que se
carece de la proteccin del hgado. La clnica incluye insuficiencia
respiratoria y sntomas digestivos.
En el diagnstico es fundamental la sospecha clnica, radiolgicamente, se
puede observar elevacin del hemidiafragma, irregularidad en su silueta y
movimiento paradjico (fluoroscopia). Trnsito esofagogstrico y el enema
opaco confirman el diagnstico
LESIONES
DIAGNOSTICO
CLINICO: sgx de fractura, crepitaciones, hematomas o equimosis, examen de abdomen
RX DE TORAX:
La contusin pulmonar imagen de infiltrado alveolar (RAPIDA Y PROGRESIVA).
Fractura costal se resuelve cavidad llena de aire (neumatocele) o de sangre (hematoma)
Los neumotrax pequeos pueden pasar desapercibidos en una radiografa en inspiracin, y
ponerse de manifiesto en una realizada en espiracin
El neumotrax a tensin desplazamiento mediastnico contralateral, con depresin
diafragmtica y ensanchamiento de los espacios intercostales.
PUNCION PLEURAL
ECOGRAFIA: Diagnstico del taponamiento pericrdico.
DIAGNOSTICO
BRONCOSCOPIA: Indicada en caso de hemoptisis, para descartar una lesin de la va
area
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA: medio diagnstico ms fiable para evaluar el estado
del parnquima pulmonar y de la cavidad pleural, as como de las estructuras
mediastnicas

MANEJO DEL TRAUMA
MANEJO DE TRAUMA DE TORAX
Las lesiones mas comunes por traumatismo torcico
cerrado son hemotorax y neumotorax.

En pocos casos es necesaria la intervencin
quirrgica, porque mas de 85% de los pacientes
pueden tratarse en forma definitiva con una sonda
de toracostoma.

Indicaciones para toracotoma: Hemorragia continua
o hemorragia inicial significativa a travs de la sonda
de toracostoma, y diagnsticos especficos
identificados por mtodos de imagen
El tratamiento definitivo slo va a ser quirrgico en el 15% de los casos
PARED TORCICA: Las fracturas aisladas de las costillas y el esternn. se tratan con analgesia,
relajantes musculares, fluidificantes (para favorecer la expectoracin y evitar atelectasias). La
inmovilizacin est proscrita, pues dificultara la ventilacin. En caso de volet costal, si el sector
parietal afectado es pequeo, el tratamiento es el mismo de las fracturas costales. Cuando, por su
localizacin o por su tamao, tiene repercusin respiratoria, se puede tratar tericamente
mediante traccin continua externa, estabilizacin interna o sntesis quirrgica.

CONTUSIN PULMONAR: oxigenoterapia por va intranasal o por ventilacin mecnica si la
gasometra muestra una PaO2 inferior a 60 mmHg. Se restituye asimismo el equilibrio
hidroelectroltico, evitando la sobrecarga de lquidos y se corrige la anemia en su caso. Es
importante adems el tratamiento del dolor. A todo hay que aadir la fisioterapia respiratoria y la
aspiracin de secreciones capaces de obstruir la va area

MANEJO DE TRAUMA DE TORAX
MANEJO DE TRAUMA DE TORAX
NEUMOTORAX: Se trata colocando un drenaje endopleural conectado a un sistema de sello de
agua y, generalmente, con aspiracin continua. Se suele colocar en el segundo espacio
intercostal o en el quinto, si hay derrame pleural asociado. En el caso concreto de neumotrax
a tensin, hay que observar la cantidad de aire que sale por el drenaje, a fin de descartar una
lesin traqueobronquial puede ser necesaria la toracotoma cuando se produce un escape
masivo y contino de aire a travs del tubo de drenaje, con falta de reexpansin pulmonar

HEMOTORAX: drenaje endopleural y la reposicin de la volemia. La reexpansin pulmonar
puede facilitar el cese de la hemorragia. Slo se interviene quirrgicamente cuando por el
drenaje se evacan inicialmente de 1.000 a 1.500 ml o cuando el dbito es de ms de 200 ml
por hora durante 4 horas consecutivas, Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).


MANEJO DE TRAUMA DE TORAX
L. DE TRAQUEA Y BRONQUIOS: mantener la oxigenacin y una va area permeable.
Cuando la lesin se localiza en la trquea cervical, la correccin quirrgica ha de ser
tambin por va cervical. Si se localiza en el tercio medio, se puede intervenir por
cervicoesternotoma, y si la lesin asienta en la trquea torcica, a travs de toracotoma
derecha.

L. DE CORAZON Y GR. VASOS: tratamiento quirrgico urgente cuando se trata de lesiones
penetrantes cardiacas o rotura artica. Cuando se trata de una rotura artica, es preferible
intervenir bajo circulacin extracorprea, aunque en determinados casos se puede realizar
bajo by-pass parcial y clampaje artico

Analgesia
El manejo del dolor, es la piedra angular en el tratamiento de la fracturas costales. A pesar de
que la conducta de fijacin de la pared, ha sido una tcnica aceptada para el manejo de las
fracturas costales, impide movilizacin de la pared y dificulta la inspiracin y la limpieza
bronquial
Los opiodes son utilizados frecuentemente, altas dosis del medicamento aumento del riesgo de
depresin respiratoria (ancianos). USO de PCA (patient controlled administration). Asociacin con
AINES.
Mejor mtodo analgsico, en el trauma torcico: utilizacin de catteres peridurales para
infusin continua de agentes anestsicos locales y/o opiodes

MANEJO DE TRAUMA DE TORAX
GRAPADO QUIRURGICO
DEFINICION
Las grapas quirrgicas fueron originalmente creadas para responder al problema de
percepcin de seguridad frente a la filtracin de los contenidos de la sangre o el
intestino. Las fugas de costuras pobres, o puntos de sutura, de los intestinos estaban
asociadas significativamente a la mortalidad post-quirrgica.
Las grapas quirrgicas se utilizan para cerrar las heridas de la piel y para conectar o
retirar los vasos sanguneos internos. Las grapas permanecen en el cuerpo cuando se
utilizan para apretar los vasos sanguneos. En ambos casos, pequeos trozos de metal
pueden ser dejados en el cuerpo, pero no deben causar ningn problema serio.
INDICACIONES
En las cirugas de control de dao el tiempo quirrgico era muy largo y debido a
eso los cirujanos reponian excesivamente fluidos, permitiendo la aparicin de
complicaciones metablicas, hoy conocidas como la trada mortal del trauma o
trada letal de Burch : hipotermia, coagulopata y acidosis. y al mismo tiempo,
apartarse de la posibilidad de que la ttrada de Asensio haga su aparicin
(complejo letal consistente en la trada de Burch ms disritmia cardaca asociada

INDICACIONES
Asensio et al. ha validado estadsticamente y recomienda la estrecha monitorizacin de los
siguientes marcadores transoperatorios como indicadores de la institucin de esta tcnica
1) Volumen de transfusin >4,000 ml de concentrado eritrocitario
2) Volmen de transfusin >5,000 ml si se han usado de manera conjunta concentrados
eritrocitarios y otros componentes sanguneos
3) Volumen total infundido >12,000 ml, si se han empleado cristaloides, coloides y productos
sanguneos
4) pH >7.2
5) Temperatura <34C
6) Prdida estimada de sangre de ms de 5,000 ml
FRACTURA DE ESTERNN
Las fracturas del esternn son raras y representan el 8% de los ingresos por trauma
torcico en Unidades de Urgencias
El uso del cinturn de seguridad aparentemente ha dado como resultado un aumento
en la incidencia de las fracturas esternales
Se calcula que ms del 95% de las fracturas del esternn se tratan de manera
conservadora
falta de correccin quirrgica de las fracturas esternales es multifactorial:
por un lado la falta de experiencia en el manejo de esta entidad
ausencia de una tcnica operatoria definida con resultados aceptables
de manera principal, la falta de experiencia en la evaluacin del grado de deformidad y el
desconocimiento de las secuelas a largo plazo
FRACTURA DE ESTERNN: CAUSAS
Generalmente resulta de un impacto directo en la pared anterior del trax,
frecuente en las colisiones de trfico por golpe directo sobre el volante, aunque
recientemente se describe un aumento de las fracturas esternales asociadas al
uso del cinturn de seguridad.

DOS MECANISMOS DE PRODUCCION:
trauma directo al esternn con absorcin de la energa;
flexin-compresin de la parte superior del trax cuya cinemtica del trauma implica
una sobreflexin de la columna cervical y torcica alta
FRACTURA DE ESTERNN
La morbimortalidad en el caso de fracturas aisladas es baja y que esta misma se
encuentra relacionada directamente con lesiones de rganos internos asociadas.

En estudios se reportan una incidencia de 17% de lesiones vasculares torcicas
mayores, y en el caso de fracturas y luxaciones a nivel del manubrio esternal se
debe sospechar tambin lesiones de la columna o mdula espinal
FRACTURA DE ESTERNN: DIAGNSTICO
La fractura esternal se sospecha por la presencia de dolor e hipersensibilidad
localizada, equimosis, edema, deformidad torcica y movimiento de los fragmentos
durante la respiracin.
La sintomatologa principal es dolor, y solo el 15% de las fracturas de esternn son
visibles en una radiografa inicial anteroposterior de trax, y ser la radiografa
lateral la que, habitualmente, establezca el diagnstico.
FRACTURA DE ESTERNN: DIAGNSTICO
Entre las herramientas diagnsticas:
Electrocardiograma
Ecocardiograma
TAC de trax con uso de contraste intravenoso; con reconstrucciones tridimensionales tanto
de los grandes vasos como del esternn en s, y permite evaluar con mayor precisin el tipo de
fractura, la orientacin de los extremos de la misma, y permite la planeacin del tipo de
abordaje quirrgico.
El ecocardiograma transesofgico permite la evaluacin del pericardio, cmaras cardiacas,
aorta ascendente y cayado con una alta sensibilidad y especificidad, en el caso de pacientes
con inestabilidad para ser trasladados o con contraindicaciones de uso de contraste
intravenoso.
FRACTURA DE ESTERNN: MANEJO
La mayora de estas fracturas se manejan de manera conservadora,
El tratamiento quirrgico para casos seleccionados como:
dolor crnico,
limitacin en los arcos de movimiento de las extremidades superiores
abultamiento con deformidad y no unin.
se relacionan principalmente con inestabilidad ventilatoria.