Evaluacin Prequirrgica

en Ciruga No Cardiaca

Juan Manuel Corts
R2MI
Objetivo
Estratificar a los pacientes en funcin de las posibles
complicaciones perioperatorias.

Adoptar medidas necesarias para reducir las posibles
complicaciones.

Identificar a los pacientes que se beneficiarn de
tratamientos a largo plazo, para reducir su riesgo
cardiovascular.

Conducta conservadora, en cuanto a exmenes
preoperatorios.
Evaluacin Inicial
Historia clnica.
Exploracin fsica.
EKG.
Tipo de ciruga.

Disfuncin cardiaca, pulmonar, renal.
DM
Edad, capacidad funcional (MET), otras
comorbilidades.
Estratificacin de Riesgo Cardiaco
para Ciruga No Cardiaca

Predictores Clnicos de Riesgo
Cardiovascular Elevado Perioperatorio

Predictores Clnicos de Riesgo
Cardiovascular Elevado Perioperatorio

Predictores Clnicos de Riesgo
Cardiovascular Elevado Perioperatorio

Equivalentes Metablicos

Enfoque de la Evaluacin PreQx

Enfoque de la Evaluacin PreQx

Enfoque de la Evaluacin PreQx

Manejo de HAS
Cuando la HAS est en una etapa 3.
Sistlica >= 180
Diastlica >= 110

Se puede realizar con das a semanas de
anticipacin.

Si es un procedimiento urgente, utilizar
agentes de control rpido (B-Bloq).
Manejo de Valvulopatas
Las estenosis valvulares, estn relacionadas
con riesgo perioperatorio de falla cardiaca y
choque.
Se recomienda valvulotoma o recambio valvular
previa a la Cx.

Las insuficiencias valvulares son mejor
toleradas.
Se recomienda monitorizacin y manejo mdico
previo a la Cx.
Excepto Insuficiencia severa con funcin ventricular
izquierda reducida.
Manejo de Miocardiopata
La cardiopata dilatada e hipertrfica esta
relacionadas con Falla Cardiaca
perioperatoria.

El manejo est dirigido en optimizar el
estado hemodinmico.

Puede ser til, estimar la reserva
hemodinmica del paciente.
Manejo de Arritmias
Arritmias o anormalidades en la conduccin elctrica:
evaluacin cuidadosa para identificar enfermedad
cardiopulmonar, metablica o por txicos.

El manejo se basa en revertir la causa subyacente y en
el tratamiento de la arritmia.

Manejo para arritmias sintomticas o con alteraciones
hemodinmicas.

Extrasistolia ventricular o taquicardias ventriculares
asintomticas, no se asocian con IAM o muerte por
causa cardiaca perioperatoria.
Evaluacin Preoperatoria
Suplementaria
Funcin del VI en reposo
No se ha demostrado que sea un predictor
consistente de eventos isqumicos
perioperatorios.

Recomendaciones para evaluacin NI:
I: IC actual o pobremente controlada (si en alguna
evaluacin previa se confirm disfuncin severa del
VI, no es necesario).
IIa: antecedente de IC o disnea de origen no
conocido.
III: rutinario en pacientes sin falla cardiaca.
EKG 12 Derivaciones
No identifica riesgo incrementado en pacientes para Cx
de bajo riesgo.
Recomendaciones:
I: Episodio reciente de precordalgia o equivalente anginoso en
pacientes de riesgo alto o intermedio para Cx de riesgo alto o
intermedio.

IIa: Diabtico asintomtico.

IIb: Pacientes con revascularizacin previa; Hombres>45 o
mujeres >55 asintomticos, pero con 2 o ms factores de riesgo
CV; y hospitalizacin previa por causas cardiacas.

III: rutinario en pacientes asintomticos para Cx de bajo riesgo.

Prueba Cardiaca de Estrs
Clase I:
Probabilidad intermedia de enfermedad coronaria
(EC).
Evaluacin pronstica inicial en pacientes con EC
sospechosa o probada.
Demostrar evidencia de isquemia, antes de
revascularizacin.
Evaluacin pronstica posterior a SICA.

Clase IIa:
Evaluacin de capacidad fsica, cuando la evaluacin
subjetiva es poco fiable.
Prueba Cardiaca de Estrs
Clase IIb:

En pacientes con depresin del ST en reposo
<1mm, con terapia digitlica o con criterios
EKG para hipertrofia de VI.

Deteccin de re-estenosis en pacientes
asintomticos de alto riesgo, durante los
meses iniciales posteriores a PCI.

Prueba Cardiaca de Estrs
Clase III:
En pacientes con anormalidades EKG, que
requieran evaluacin adecuada (BRI, SPE).
Comorbilidades severas que limiten la
expectativa de vida.
Rutinario en pacientes asintomticos.
Investigacin de latidos ectpicos en
pacientes jvenes.
Angiografa Coronaria
Clase I:

Angina refractaria a terapia mdica
adecuada.

Angina Inestable, sobre todo con Cx de
riesgo intermedio y alto.

Pacientes de alto riesgo con Cx de alto
riesgo.

Angiografa Coronaria
Clase IIa:

Mltiples marcadores de riesgo intermedio con
ciruga vascular.

Evidencia de isquemia moderada a severa en
estudios no invasivos, sin riesgo alto ni disfuncin del
VI.

Estudios no invasivos no definitorios, en pacientes de
riesgo intermedio, con Cx de alto riesgo.

Cx urgente, en convalecencia de IAM.

Angiografa Coronaria
Clase IIb:
IAM perioperatorio.
Angina clase III o IV con Cx de riesgo bajo.

Clase III:
Cx de bajo riesgo con EC conocida y con resultado
en no invasivos, de no alto riesgo.
Pacientes asintomticos despus de
revascularizacin con excelente capacidad de
ejercicio.
Angina estable leve con buena funcin del VI.
Pacientes candidatos a transplante renal, cardiaco o
pulmonar, menor de 40 aos.
Terapia Perioperatoria
Cx de revascularizacin:
En pacientes de alto riesgo y cuyo pronstico
puede mejorar posterior a la ciruga.

PCI:
Mismas indicaciones generales para PCI.
Angioplasta: posponer 1 semana la Cx.
Stents: posponer 4-6 semanas la Cx.

Terapia Mdica
Perioperatoria
Clase I:
Seguir con B-Bloq en aquellos pacientes que
previamente ya tomaban (C).
B-Bloq en pacientes con Cx vascular y riesgo alto
cardiovascular (B).

Clase IIa:
B- Bloq probablemente en pacientes con Cx vascular
y con evidencia de EC en estudios preoperatorios
(B).
B- Bloq probablemente en pacientes con alto riesgo
cardiaco, debido a mltiples factores de riesgo (B).
Terapia Mdica
Perioperatoria
Clase IIb:
Considerar B-Bloq en pacientes con Cx de riesgo
intermedio o alto y con riesgo cardiaco Intermedio.
Considerar B-Bloq en pacientes con Cx vascular y
con bajo riesgo cardiaco, quienes no estn
actualmente con B-Bloq.

Clase III:
No deben darse B-Bloq a pacientes que tengan
contraindicaciones absolutas para stos.
Terapia Mdica
Perioperatoria

Bibliografa

ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative
Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery:
Focused Update on Perioperative Beta-Blocker
Therapy.

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Perioperative
Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery.