Efusin Pleural

Dra. Katherine Gutarra

GENERALIDADES
Pleura: Estructura de origen mesodrmico c
2 capas: parietal y visceral.
Histolga: Capa de clulas mesoteliales
sobre abundante elastina y fibras colgenas;
una capa de glicoprotenas ricas en cido
hialurnico cubre el mesotelio.
GENERALIDADES
.
Drenaje linftico P. Parietal: lagunas
submesoteliales (ruta ms imp.para
reabsorcin); P. Visceral: centrpeta al hilio
pulmonar
Pleura parietal ricamente inervada con
fibras dolorosas
FLUIDOS PLEURALES
VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL
Volumen 0,1-0,2 ml/Kg
Clulas por milmetro cbico 1 000-5 000
% clulas mesoteliales 3-70%
%monocitos 30-75%
%linfocitos 2-30%
%granulocitos 10%
Protenas 1-2g/dl
%albmina 50-70%
Glucosa similar a nivel plasmtico
LDH <50% de nivel plasmtico
pH =plasma
Examen qumico del lquido pleural
Test Valor significativo Condicin asociada frecuentemente
Glbulos rojos >100,000 Malignidad, trauma, embolismo
pulmonar
Glbulos blancos >10,000 Infeccin pigena
Neutrofilos >50% Pleuritis aguda
Linfocitos >90% Tuberculosis, malignidad
Eosinofilos >10% Efusin por asbesto, neumotorax,
infeccin en resolucin
Clulas mesoteliales Ausentes Tuberculosis
Proteinas PF/S ratio* > 0.5 Exudado
DHL PF/S ratio > 0.6; Exudado
nivel absoluto >200IU
Glucosa <60 mg/dL Empiema, tuberculosis, malignidad,
artritis reumatoide
pH <7.20 Secundario a ruptura esofgica
Amilasa PF/S ratio > 1 Pancreatitis, malignidad, ruptura
esofagica
Anticuerpos Antinucleares PF/S ratio > 1 Lupus, pleuritis
Factor Reumatoide >640 Pleuritis Reumatoide
Acido hialurnico >1 mg/mL Mesotelioma
Adenosin deaminasa 70 IU/L Tuberculosis
Bacteriologico Positivo Infection
Citologico Positivo Diagnostico de malignidad
Presiones del lquido pleural
Equilibrio entre presiones oncticas e
hidrostticas entre la microvasculatura y la
cavidad pleural.
Presin intrapleural: - 3 mmHg
El equilibrio de las fuerzas de Starling
promueve la filtracin de los capilares de la
pleura parietal al espacio pleural.
F = Lp x A [(Pcap-Ppl)-s(pcap-ppl))


Presiones del lquido pleural
Gradiente de presin pleural: 0,5cmH2Ox cm
Ppl=Pliq+Pcon

Presin intrapleural llega a ser + negativa en
inspiracin espontnea, en espiracin puede
ser positiva

Fisiopatologa de la efusin pleural
Cuando la proporcin de fluido acumulado
en el espacio pleural excede la proporcin
del que es removido
Trasudados se dan cuando las fuerzas de
Starling se altera, la tasa de filtracin
excede la reabsorcin (cirrosis, ICC)
Fisiopatologa de la efusin pleural
Exudados se dan por una alta concentracin
del lquido pleural; la tasa de protenas que
entra al espacio pl. se incrementa o falla del
mecanismo linftico de absorcin, o ambos;
+ difcil de tratar
Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5
Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s < 0,3
EXUDADO - TRASUDADO
Exudado Trasudado
Protenas Lquido pleural / sricas > 0,5 < 0,5
LDH Lquido pleural / srica > 0,6 < 0,6
LDH lquido pleural < 2/3 del
nivel srico
pH < 7,3 7,3
Glucosa < 60 mg/dL > 60 mg/dL
Colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL
Leucocitos > 1000/mm3 < 1000/mm3

Manifestaciones clnicas
%
1. Fiebre (80%)
2. Tos (70%)
3. Dolor torcico (67%)
4. Expectoracin (61%)
5. Disnea (60%)
DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO EN TERAPIA INTENSIVA:
EMPIEMA E. Salgado Ypez MEDICINA INTENSIVA, VOL. 18 N 1- 2001
DIAGNOSTICO
RADIOLOGICO:
Borramiento del ngulo
costo-frnico del lado
afectado se visualiza
como un meisco
cncavo hacia arriba
cuando el volumen del
lquido sobrepasa los
200 ml.

Natisha P. Busick, B.S.
Peter C. Fretz, B.S.
Jeffrey R. Galvin, M.D.
Michael W. Peterson, M.D.
Charles E. Platz, M.D.
Peer Review Status: Internally Peer Revie
Anlisis del lquido pleural
Toracocentesis: Indica la etiologa de la
efusin, tambin se debe hacer otro tipo de
exmenes como determinar el nivel de
protenas y niveles de DHL y determinar si
es un trasudado, si es un exudado, debe
realizarse un examen citolgico y otro
bacteriolgico.
Puncin Pleural
Diagnstico
ULTRASONIDO: Ayuda a confirmar la
presencia de una pequea efusin pleural.

RESONANCIA MAGNTICA: (MRI) No
ayuda tanto como el ultrasonido o la TC;
puede ser usada para distinguir efusin
pleural hemorrgica de otras efusiones

Gran efusin pleural izquierda. Note el borde del diafragma
normal se aprecia velado en la incidencia lateral

A Left Pleural Effusion
Brad H. Thompson, M.D.


Diagnstico
TC: Ayuda a
distinguir entre
un abseso
perifrico de
pulmn y un
empiema con
nivel areo. Las
pleuras separadas
se ven
densamente
uniformes
despus del
contraste
E
A
Michael P. D'Alessandro, M.D.

Toracocentsis
Trasudado Exudado
ICC
Sd. No.
Cirrosis
Etc..
Rto diferencial
Glucosa
Citologa
Cultivos
Si es linfoctico
pedir marcadores
para TBC
Si no se establece
la causa, pensar en
TEP
Tiene ICC??
No S
Derrame asimtrico?
Dolor?? Fiebre??
S No
Diursis y
observacin
Si persiste > 3 das
Toracocentsis
Toracocentsis
Toracocentsis
Otros exmenes
EXAMEN BACTERIOLGICO:
Permite establecer la etiologa y elegir el tto
Tambin se debe hacer un cultivo de hongos
EXAMEN CITOLOGICO:
Si se sospecha malignidad
Sobreviv.menos de un ao. Ca.pulmonar y
linfomas.
BIOPSIA PLEURAL:
Cuando hay sospecha de malignidad


Etiologa de las efusiones pleurales
ETIOLOGA DE LAS EFUSIONES TRANSUDATIVAS
Falla cardiaca congestiva
Hipoalbuminemia
Cirrosis
Nefrosis
Malnutricion
Urotorax
Iatrogenico
Clocacin fuera de la lnea central
Dialisis peritoneal
Ex vacuo
*Responsable del 90%.
Etiologa de las efusiones pleurales
EFUSIONES EXUDATIVAS
Parapneumonico
Simple
Complicado
Empiema
Tuberculosis
Otras infecciones
Hongos
Parasitos
Maligna
Enfermedad Metastasica
Mesotelioma
Embolismo Pulmonar
Enfermedad Colageno-vascular
Artritis Reumatoide
LES
Granulomatosis Wegener's
Churg-Strauss
Familial Mediterranean fever

Enfermedad Abdominal
Pancreatitis
Absceso Subfrenico
Ruptura Esophagica
Postoperatorio
SDRA
Exposicin a Asbesto
Hemotorax
Quilothorax
Efusiones de Colesterol
Reacciones a drogas
Sindrome de Dressler
Sindrome Meigs
Uremia
Sarcoidosis
Sindrome de uas amarillas
Terapia de radiacin
Hipotiroidismo

Efusiones paraneumnicas
Es una efusin que desarrolla junto con una
neumona
Es la causa ms comn de efusin exudativa
y representa el estado inicial de un proceso,
que de no ser tratado puede desencadenar en
un empiema; slo si es purulento o el
organismo est presente
Se producen porque la infeccin
parenquimal de fondo aumenta la
permeabilidad de los vasos pleurales
adjacentes
Fisopatologa de la efusin
paraneumnica
Inicialmente la efusin es esteril, cuando la
neumona progresa envuelve la pleura y el lquido
pleural (horas o das)
La concentracin de neutrfilos aumenta (lquido
purulento), los fibroblastos migran y producen
colgeno denso
Si no se drena el empiema puede ocurrir un
empiema de necesidad
25% son complicacin de ciruga torcica, ruptura
esofgica, extensin diafragmtica de una
infeccin abdominal; nunca se identifica:5-10%
La radiografa de Trax muestra Empiema
causado por bacterias anaerobias en un paciente
con SIDA
TC de empiema pleural
Empiema pleural que
contiene bolsillos de aire,
una consolidation extensa
en el lbulo derecho con
mltiples bolsillos de
airedando la apariencia de
un pulmn necrtico, uno
de los bolsillos aparece en
continuidad con el espacio
pleural sugiriendo una
fstula traqueobronquial
CT representativo de Trax que muestra
apertura de tubo en la pared torcica y su
trayecto a la cavidad pleural
Tomografa Computada (CT) de Trax
mostrando un Empiema Loculado secundario a
Neumona neumoccica con Shock Sptico
Efusiones tuberculosas
La ruptura de un foco subpleural que
produce efusin exudativa que en su fase
inicial puede tener predominancia de
neutrfilos
Luego predominan linfocitos y las clulas
mesoteliales son raras
El ndice CD4/CD8 en lquido pleural es
alto, en sangre perifrica es bajo: PPD (-),
luego de varias semanas de terapia el CD4
de la sangre aumenta y PPD (+)
OTRAS infecciones pleurales
EFUSIONES MALIGNAS
Metstasis maligna es una causa comn de
efusin exudativa pleural, pero tumores
primarios de pleura son raros
Carcinima endobronquial es causa de
atelectasia obstructiva que provoca efusin
EMBOLISMO PULMONAR:
Son de pequeo tamao desarrollan en pocas
horas como causa de un infarto o isquemia
que aumenta la permeabilidad de los capilares
pleurales; en ocasiones es por falla cardiaca.
Tumor intrapleural

Natisha P. Busick, B.S.
Peter C. Fretz, B.S.
Jeffrey R. Galvin, M.D.
Kemp H. Kernstine, M.D., PhD
Michael W. Peterson, M.D.
Charles E. Platz, M.D.
Peer Review Status: Internally Peer Reviewed
OTRAS efusiones pleurales
HEMOTORAX:
Por trauma torcico (neumohemotrax), puede
ser iatrognico
Diseccin artica, infarto pulmonar y
malignidad son causas comunes
La Hb concentrada usualmente excede el 25%
Derrames Pleurales Hemticos
Clculo: Hto pleural / Hto srico

Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso
Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma
Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotrax
OTRAS efusiones pleurales

QUILOTORAX:
Es una disrupcin del conducto torcico que
permite la entrada de linfocitos y lpidos al
espacio pleural
Obstruccin maligna del conducto torcico,
linfoma, carcinoma
Amilasa Pleural
V. Villena, V. Prez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest
2002;121:470-474
Solicitarla ante sospecha de:

Pancreatitis Aguda (4 al 20%)
Pancreatitis Crnica
Perforacin Esofgica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

Puede aumentar tambin en:
neumona aguda
enfermedad maligna
embarazo ectpico complicado
hidronefrosis
cirrosis heptica
Eosinofilia Pleural
Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)
- Hemotrax
- Neumotrax
Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
Derrames malignos
Infecciones micticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma
Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantona
Derrame pleural por asbestosis
Infarto pulmonar
Churg Strauss
TRATAMIENTO
Aspiracin pleural :


Diagnostica
Teraputica: