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CAS CLINIQUE

Propos, revu et corrig par :
Ch. Marquette, Ph Robert et E. Ferrari (Universit de Nice -
Sophia Antipolis)
P. Chanez et Ph. Astoul (Universit de la Mditerrane)
M Humbert (Universit Paris-Sud)
V. Cottin (Universit Claude Bernard, Lyon )
O. Sanchez (Universit Paris V)
Items des ECN concerns par ce cas clinique :
4 Evaluation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale
135 thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
175 prescription et surveillance des anticoagulants
177 prescription et surveillance des psychotropes
184 agitation et dlire aigu
193 insuffisance respiratoire aigue
206 hypoglycmie
227 BPCO
233 diabte complications
Collge des
Enseignants de
Pneumologie
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Vous tes mdecin remplaant et tes appel le
mardi matin au domicile de Monsieur D , g de 64
ans, par son aide mnagre.

Elle vous apprend que Monsieur D est veuf depuis
10 ans, quil boit entre 10 et 15 canettes de bire par
jour et quil fume au moins un paquet de cigarettes
par jour depuis lage de 15 ans.

Elle vous dit aussi quil fait du diabte pour lequel
il prend de la metformine (Glucophage

) et quil est
pris des poumons , raison pour laquelle il prend
des spray de salmtrol (Srvent

).

Son mdecin traitant habituel a aussi d le mettre
sous clorazpate (Tranxne

) et de la
carbamazpine (Tgrtol

) pour une raison quelle


ne connat pas.
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Elle la retrouv deux heures plus tt moiti
dvtu, agit, en sueur, appelant son pouse en
criant.

A lexamen, vous retrouvez un patient polypnique,
avec freinage expiratoire, qui vous confond avec le
concierge et vous rclame de lair.

Linterrogatoire du patient est difficile, car Monsieur
D parat avoir du mal se concentrer sur vos
questions et ses propos sont dcousus. Monsieur
D est incapable de vous donner la date du jour.

Son aide mnagre vous rapporte quil aurait eu
des propos tranges peu avant votre arrive,
voquant la vision dans la pice de dmons
venus le chercher pour le voyage ultime .
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La tension artrielle est 180/100 et le pouls
120/min. La temprature loreille est 375.

Le patient ne tousse pas et ne crache pas. La
frquence respiratoire est de lordre de 22/min et
lauscultation pulmonaire montre quelques rles
bronchiques aux bases.

La recherche dun flapping tremor est difficile,
compte tenu de ltat dagitation, mais le patient est
manifestement trmulant.

Lexamen des membres infrieurs ne retrouve pas
danomalie particulire.
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Laide mnagre vous montre le rsultat de tests que
Monsieur D a pratiqu chez son pneumologue 3 mois
auparavant.
mesur thorique mes/tho mes post-bd
CVF (L) 1,80 3,30 54 % 1,90
VEMS (L) 0,75 2,60 28 % 0,80
VEMS/CV (%) 41
bd = bronchodilatateurs
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1. Comment sappelle le test pratiqu par le
pneumologue trois mois auparavant ?

quoi correspond le dbit identifi par la flche A ?

quoi correspond le volume identifi par la flche
B et le volume identifi par la flche C ?
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Il sagit dune spiromtrie avec ralisation dune
courbe dbit volume.
Le dbit identifi par la flche A est le dbit
expiratoire maximal (ou de pointe)
Le volume identifi par la flche B est la
capacit vitale force mesure avant
bronchodilateur.
Le volume identifi par la flche C est la
capacit vitale force thorique
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2. A votre avis de quelle affection respiratoire
chronique souffre Monsieur D ,
argumentez ?
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Monsieur D souffre dune Bronchopathie
Chronique Obstructive (BPCO) car
tabagisme cumul estim au moins 40 paquets-
annes)
sa spiromtrie ralise par le pneumologue montre
trouve un ventilatoire obstructif (VEMS/CV < 70%) non
rversible
un freinage expiratoire lexamen clinique
Cette BPCO est trs svre (stade IV de la
classification GOLD) car le VEMS est < 30% de la
valeur thorique
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3. Quelles hypothses diagnostiques voquez
vous devant le tableau clinique dagitation
aigu prsent par Monsieur D ?
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Devant ce tableau dagitation aigu avec ides
dlirantes avec chez un patient alcoolique,
souffrant dun dficit ventilatoire svre, prenant
des anti-diabtiques et des benzodiazpines il
convient dvoquer :
une hypoglycmie
une hypercapnie avec une acidose respiratoire non
compense lie une dcompensation respiratoire
aigu (avec hypoventilation alvolaire)
un syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens),
syndrome de korsakoff (fabulations, fausses
reconnaissances)
un syndrome de sevrage en benzodiazpines
une intoxication alcoolique aigu
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syndrome confusionnel devant les arguments
suivants : dbut brutal, dsorientation temporospatiale,
altration de lattention, agitation psychomotrice,
propos incohrents, hallucinations visuelles matinales,
caractre fluctuant.
une dcompensation dun tat psychotique sous-jacent
crise dagitation au cours dune phase maniaque
Ces causes ne sont pas mutuellement exclusives
et peuvent tre associes.
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Devant ce tableau vous adressez le patient aux
urgences.
A ladmission, Monsieur D est beaucoup plus
calme.
La symptomatologie clinique et lexamen somatique
sont superposables aux constatations du mdecin
remplaant
Il pse 78 kg pour une taille de 1,70 m.
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Le clich de thorax ne retrouve pas danomalie
pleurale ou parenchymateuse.

La SpO
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est 88%.

La glycmie capillaire est 1,5 g/l.

LECG montre un rythme sinusal 120/min, et
quelques extra-systoles supraventriculaires.
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Le bilan biologique est le suivant:
Protides : 71 g/l (N 60 - 80 g/l)
Cratinine: 112 mol/l (N 60 - 115 mol/l) ; clearance
estime 65 ml/min; Ure : 10,5 mmol/l (N 2,5 - 8,0
mmol/l)
Glucose : 7 mmol/l (3,7 - 5,5 mmol/l)
Sodium : 137 mEq/l (N 135 - 145 mEq/l); Potassium :
3,6 mEq/l (N 3.5 - 5 mEq/l); Chlore : 96 mEq/l (N 95 -
105 mEq/l)
GR : 4,2 x 1012/l (N 4 - 5 x 1012/l); GB : 8 x 109/L (N 4
10 x 109/l); Plaquettes : 480 x 109/l (N 150 - 500 x
109/l)
Hmatocrite : 0,40 (N 0,42 - 0,54); Hb : 13,4 g/100 ml
(N 12 - 17 g/100 ml).
TP 75% ; TCA 29 sec (tmoin 26sec).
La recherche dalcool dans le sang est ngative.
Bandelette urinaire : absence de corps ctoniques
La gazomtrie artrielle en air ambiant montre un pH
7,42, une PaO2 52 mmHg et une PaCO2 37 mmHg.
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4. Linterne de garde, suspecte une embolie
pulmonaire et a demand un dosage des D-
dimres qui est positif 1200 g/l.

Commentez son attitude diagnostique?
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Sur le plan respiratoire on peut considrer que le
patient prsente une insuffisance respiratoire
aigu non hypercapnique.
La capnie est mme basse, ce qui dans le
contexte dune BPCO svre, en dcompensation
aigu, est inhabituel (absence dhypoventilation
alvolaire).
La tachycardie sinusale > 100/min isole, sans
fivre, la polypne et lhypoxie contrastant avec
une auscultation pulmonaire quasi normale et la
radiographie ne retrouvant pas danomalie
parenchymateuse ou pleurale volutive fait
voquer lhypothse de lembolie pulmonaire.
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Compte tenu de la faible probabilit clinique pr-
test (score de Wells bas) il est justifi de dbuter
la dmarche diagnostique par le dosage des D-
dimres,
ce test a une excellente valeur prdictive ngative en
cas de probabilit clinique faible ou intermdiaire.


Les D-dimres nont dintrt que pour leur forte
valeur prdictive ngative en cas de probabilit
clinique non forte
un rsultat positif nest pas informatif en raison de la
faible spcificit et la dmarche diagnostique doit tre
poursuivie.
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Probabilit clinique pr-test
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5. Quelle est, ce stade de lobservation, la
suite de votre dmarche diagnostique ?
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Demande dun angioscanner spiral des artres
pulmonaires.
Interruption de la metformine aprs ralisation du
scanner, pendant au moins 48 heures, en raison du
risque d'acidose lactique par diminution de son
limination rnale en cas de nphropathie induite par
les produits de contraste iods.
Contrle de la fonction rnale avant rintroduction.
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La ralisation dune chographie-doppler des
membres infrieurs la recherche dune
thrombose veineuse profonde aurait aussi t
accepte comme examen de 1
re
intention.
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Lorsque la pratique de lcho-doppler des
membres infrieurs nest pas possible, on
passe langioscanner.
Si la scintigraphie V/P est accessible, on
peut aussi lintgrer et la placer avant
langioscanner spiral
Algorithme diagnostique
de lembolie pulmonaire.

adapter laccs aux plateaux
techniques, variable dune
structure lautre
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6. Au terme de la dmarche diagnostique, le
diagnostic dembolie pulmonaire non
massive est confirm. Quelles sont les
grandes lignes du traitement de cette
embolie qui sera mis en route lhpital
(sans les posologies) ?
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Repos au lit strict (lever au bout de 24h dune
anticoagulation efficace)

Oxygnothrapie adapte
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Traitement anticoagulant efficace :
dans la mesure
o il ne sagit pas dune embolie pulmonaire grave ou instable,
o le patient na pas dinsuffisance rnale svre,
o il ne sagit pas dun grand obse
on propose
une hparine de bas poids molculaire
enoxaparine (Lovenox) ou tinzaparine (Innohep)]
ou du fondaparinux (Arixtra).
Pas de surveillance de lactivit anticoagulante (activit
anti Xa)
car patient nest pas g et nest pas insuffisant rnal,
mais surveillance des plaquettes deux fois/semaine sous
HBPM (mais pas sous fondaparinux).
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Traitement anticoagulant efficace :

le traitement anticoagulant est dbut
ds la suspicion clinique dEP
sans attendre le rsultat des examens

antivitamine K de longue demi-vie :
fluindione (Previscan) ou warfarine (Coumadine) :
dbut ds J1 ou J2,
chevauchement avec lhparine 5 jours
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Arrt de lhparine
quand lINR est > 2 deux reprises 24 h dintervalle
Surveillance de lINR
deux fois/semaine pendant 2 3 sem, puis espaces
progressivement pour arriver une mesure au moins
une fois par mois.
cible 2 3
Ne pas oublier que la carbamazpine interfre
avec lefficacit des AVK ( de lactivit)

Bas de contention en cas de thrombose veineuse
profonde
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Prise en charge du sevrage alcoolique et
tabagique
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7. Vos choix diagnostiques et thrapeutiques
face la suspicion dembolie pulmonaire
auraient-ils t diffrents si dans le bilan
ralis aux urgences, la cratinmie avait
t mesure 160 mol/ (ce qui compte tenu
de lge et du poids correspond une
clearance de 45 ml/min) ?
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Sur le plan diagnostique, on aurait vit le recours aux
produits de contraste iods (angioscanner). On aurait
donc envisag en 1re intention
une chographie-doppler des membres infrieurs en premire
intention. Si cette dernire montre une thrombose veineuse
profonde, on pose le diagnostic de maladie thrombo-embolique et
on dbute le traitement.
une scintigraphie de ventilation/perfusion mais son interprtation
sera difficile compte tenu de la BPCO (a priori peu informative
chez un patient BPCO avec un VEMS <30%), donc a priori non
recommande ++++
Si le recours langioscanner avait t absolument
ncessaire, lexamen aurait t encadr par
une hydratation adapte du patient et par
une surveillance attentive de la fonction rnale
un avis nphrologique

Sur le plan thrapeutique, on aurait vit le recours aux
hparines de bas poids molculaire (HBPM) ou au
fondaparinux (risque daccumulation) et on aurait fait
appel lhparine non fractionne.