TRASPLANTE HEPTICO

Tratamiento de
enfermedades hepticas en
estadio final no curables con
otros tratamientos

Objetivos:
salvar la vida del paciente
buena calidad de vida

TRASPLANTE HEPTICO
Indicaciones
Contraindicaciones
Momento del trasplante. ndices pronsticos
Tipos de trasplante heptico
Inmunosupresin
Complicaciones precoces
Complicaciones a largo plazo
Tx HEPTICO. Indicaciones(I)
CIRROSIS HEPTICA:
PARENQUIMATOSA:
Cirrosis etlica, viral (VHC**,
VHB),AutoInmune, criptogentica,
txica
COLESTSICA:
Cirrosis Biliar Primaria (CBP),
Colangitis Esclerosante Primaria,
Atresia de Vas biliares (nios),
Enf. de Caroli, S. Colestsicos
familiares, Cirosis Biliar Secundaria

Tx HEPTICO. Indicaciones (II)
TUMORES HEPTICOS:
Carcinoma Hepatocelular** (CHC)
Hepatoblastoma
Otros: metstasis de tumores
neuroendocrinos
FALLO HEPTICO AGUDO:
Hepatitis virales, txico-medicamentosa,
AutoInmune, Enf. de Wilson, S. de Reye,
indeterminada, hgado graso agudo del
embarazo..
Tx HEPTICO. Indicaciones (III)
ENFERMEDADES METABLICAS:
Hemocromatosis, Enf. de Wilson, dficit
A1AT, fibrosis qustica, polineuropata amiloidtica
familiar, EHNA, etc
TRASTORNOS VASCULARES:
Sndrome de Budd-Chiari, Enf. Venoclusiva,
Hipertensin Portal idioptica
FRACASO DEL INJERTO :
Fallo primario del injerto, trombosis arteria
heptica, problemas tcnicos, rechazo, recidiva de
la enfermedad

TRASPLANTE HEPTICO
Contraindicaciones absolutas
Enfermedad extraheptica grave
Enfermedad psiquitrica invalidante
Etilismo activo o abstinencia < 6 m
Drogadiccin iv activa
SIDA/ HIV con viremia (+)



Trombosis Portal masiva/ Imposibilidad tcnica
Spsis de localizacin extraheptica
Colangiocarcinoma/ Metstasis hepticas/ CHC con
extensin extraheptica
Infeccin activa por VHB (DNA-VHB +)

Infeccin HIV( +) con viremia (-): No contraindica el Tx
TRASPLANTE HEPTICO
Factores de riesgo
Edad > 65 70 aos
Etiologa viral
Fallo heptico (FHF,
FHSF)
Retrasplante
Estadio C de Child
Hepatocarcinoma
Obesidad, malnutricin
Trasplante combinado
Enfermedades sistmicas
tratables (DM, HTA..)
Requerimientos preTx de
UCI
Ciruga previa
Insuficiencia renal
Trombosis portal o de la
cava
Patologa neurolgica



ELECCIN DEL MOMENTO DEL
TRASPLANTE

MODELOS PRONSTICOS
predicen la supervivencia/ riesgo de
mortalidad

Puntuacin Child Pugh

Puntuacin MELD
Modelos Pronsticos
Child-Pugh
Albmina
Bilirrubina
Encefalopata
Ascitis
Act.Protromb

MELD
Bilirrubina
INR
Creatinina
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
7 22 24 26 29 31 33 35 37 38 41
Mortalidad 3m
1 2 3
>3.5 2.8-3.5 < 2.8
< 2 2 3 > 3
No I-II III-IV
No leve-moder a tensin
> 50% 30-50% < 30%
A 5-6; B 7-9; C 10-15
CRITERIOS DE INDICACIN
Cirrosis Parenquimatosa
B7 de Child-Pugh/MELD 11
Ascitis o Hidrotrax refractario
Encefalopata heptica
Hemorragia por varices esofgicas
Peritonitis Bacteriana Espontnea
Sndrome Hepatorrenal
Sndrome Hepatopulmonar
CRITERIOS DE INDICACIN
Cirrosis Colestsicas
Bilirrubina > 6 mg/dl
Albmina srica < 2.5 g/l
HDA por Hipertensin Portal
Insuficiencia hepatocelular ( funcin B, C Child)
Ascitis
Prurito intratable. Mala calidad de vida
Enfermedad sea grave
Colangitis de repeticin ( CEP)



Baremo Clnica Mayo: edad, edemas o ascitis,
bilirrubina, albmina, t protrombina
( 7.5 TOH)
CRITERIOS DE INDICACIN
Tumores Hepticos

Hepatocarcinoma (90-95 %)

ndulo nico< 5 cm
< 3 ndulos y < 3 cm
no extensin extraheptica
no invasin vascular






CRITERIOS DE INDICACIN
Fallo Heptico Agudo

pH < 7.30 (independiente de
encefalopata)

T de Protrombina > 100
y creatinina > 3.4
(encefalopata grado III-IV)




T de Protrombina >
100(independiente del
grado de encefalopata)
3 de los siguientes:
- edad <10 >40
- etiologa indeterminada, halotane
txica
- ictericia-encefalopata > 7d
- T Protrombina > 50
- Bilirrubina > 15 mg/dl
Paracetamol
Otros
Kings College, Londres, 1989

FALLO HEPTICO AGUDO

Encefalopata en cualquier grado y

- Factor V < 20 % (edad < 30 aos)
- Factor V < 30 % (edad > 30 aos)



Criterios de Clichy


EVALUACIN PRETRASPLANTE
Analtica y Exploraciones

Analtica general
Serologa viral completa: VHC,
VHB, VHD, VHA, VIH, CMV, VEB,
HSV, HVZ, Toxopl.Lues
Grupo Sanguneo
EDA
Ecografa-doppler
Estudio cardiolgico (ECG, Eco-
cardiograma)
Estudio pulmonar (gasometra,
espirometra)
Estudio nutricin (peso, talla, PT,PA)
Estudio psicolgico
Despistaje neoplasias
Angiografa heptica
TAC toraco-abdominal, craneal
RNM abdominal
CPRE
Biopsia heptica
Gamma-grafa sea
Ventrculografa isotpica
Peticin de frmacos
Obligadas
Opcionales
TIPOS DE TRASPLANTE HEPTICO
TRASPLANTE ORTOTPICO
TCNICAS DE DIVISIN HEPTICA
TRASPLANTE REDUCIDO
TRASPLANTE SEGMENTARIO
SPLIT LIVER
TRASPLANTE DE DONANTE VIVO
TRASPLANTE COMBINADO
TRASPLANTE AUXILIAR

MODALIDADES DE TRASPLANTE
Trasplante Ortotpico
TCNICAS DE DIVISIN HEPTICA
TRASPLANTE
REDUCIDO
TRASPLANTE
SEGMENTARIO
Adecuacin
Donante/Receptor
TCNICAS DE DIVISIN HEPTICA
SPLIT LIVER
Obtencin de 2 injertos
para 2 receptores
TRASPLANTE DE DONANTE VIVO
LHI para Tx de nios


LHD para Tx de adultos
Seleccin rigurosa

Complicaciones

DONANTE
INMUNOSUPRESIN
Debe administrarse toda la vida
La pauta ms empleada: combinacin de
anticalcineurnicos (ciclosporina o
tacrolimus) y corticoides
Permiten muy buen control del rechazo
Su principal problema son los efectos
secundarios
INMUNOSUPRESORES

Inhibidores sntesis citoquinas
(IL-2)
Ciclosporina
Tacrolimus (FK-506)
(anticalcineurnicos)
Bloqueadores accin
citoquinas (IL-2)


Anti-Receptor IL-2
Sirolimus
Everolimus

Basiliximab
Daclizumab
Inhibidores sntesis cidos
nucleicos (DNA y RNA)
Azatioprina
Mofetil Micofenolato
cido micofenlico
Multifuncional: inhibidor
citoquinas, anti-inflamatorio,...

Esteroides
Antiproliferativos
antitumoral
COMPLICACIONES DEL
TRASPLANTE HEPTICO

PRECOCES
Infecciones
Rechazo agudo
Disfuncin primaria
del injerto
Vasculares
Biliares

TARDAS
Recidiva Enfermedad
primaria
Tumores de novo
Toxicidad directa de
Inmunosupresores
Rechazo crnico

INFECCIONES
Frecuencia: 75%
Etiologa:
Bacterias ( G+, Entricas)
Hongos (Cndida, Aspergillus)
Pneumocisti carinii


- Virus ( CMV, VHS) A partir de 4-6 semana






Primer mes
RECHAZO AGUDO

Frecuencia: 20-60%
Primeras 4-6 semanas: GGT y FA, AST,ALT, eosinofilia
> frec: jvenes, hepatitis fulminante, AutoInmunidad

DiagnsticoBiopsia heptica**





- Tratamiento bolos de esteroides iv
0.5-1 g Metilprednisolona/ 3 das


Endotelitis**
Infiltrado linfocitario con eosinfilos
Afectacin conductillos biliares,
Isquemia
DISFUNCIN PRIMARIA DEL
INJERTO
Lesin durante la extraccin e implante del
hgado (lesin isqumica)
Frecuencia: 2-20%
Elevada mortalidad
Factores de riesgo relacionados:
- Edad avanzada del donante
- Esteatosis del injerto > 30%
- Isquemia prolongada
- Politransfusiones,
- Drogas vasoactivas


COMPLICACIONES
VASCULARES
Trombosis Arteria Heptica*
adultos (2-17%), nios( 25% )
necrosis heptica Retrasplante
Diagnstico precoz: Ecografa-doppler/ AngioTAC/
Arteriografa

Trombosis Portal

Trombosis SupraH






COMPLICACIONES BILIARES
Frecuencia: 10-35%

Fugas, Estenosis Biliares, Litiasis

Relacionadas con problemas arteriales

Diagnstico: Ecografa*/ ColangioRNM/
CPRE/colangiografa TransKehr

Manejo: drenaje endoscpico /radiolgico/ciruga

COMPLICACIONES TARDAS
Causas ms frecuentes de MORTALIDAD >
1 ao PosTrasplante:

Recidiva de Enfermedad primaria
Tumores de Novo
Toxicidad de Inmunosupresores
Rechazo Crnico

RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA
Pueden recidivar prcticamente todas las enfermedades
hepticas:
Hepatitis VHC:
Recidiva > 90%
Progresin ms rpida y grave a cirrosis
Tratamiento con Interferon pegilado + ribavirina

CHC fuera de los lmites recomendados

Hepatitis VHB:
mnimo riesgo con tratamiento antiviral +
Gammaglob.antiB

Enfermedades AutoInmunes , CBP, CEP:
Recidiva lenta. No acorta supervivencia


Recidiva VHC postrasplante
5 aos
1 ao
Factores de riesgo: genotipo 1b y viremia, HLA-B, inmunosupresin,
etilismo, coinfeccin B, G, CMV ?
10-50 %
normal
10-30 %
Cirrosis
Hepatocarcinoma ?
10-30 %
lesin moderada o intensa
5-10 %
hepatitis colesttica
agresiva
Recidiva postrasplante
100 %
PegIFN + RBV
TOH
Bernard et al, Seminars in Liver Disease, 2000, 4, 533-538.

TUMORES MALIGNOS DE NOVO

Consecuencia de la sobreinmunosupresin
Incidencia: 3-15%
Patogenia:
Inmunosupresin
Virus oncognicos (VEB, herpes 8, papilomavirus)
Tumores ms frecuentes:
Carcinoma piel y labio* ( Ca espinocelular), linfomas y trast
linfoproliferativos (Linfomas B/ No Hodgkin), ORL, Sarcoma
Kaposi, Ca crvix, Ca anogenital

Seguimiento peridico para Dx y Tto precoz


TOXICIDAD DIRECTA DE LOS
INMUNOSUPRESORES

Hipertensin arterial (50-60%)
Diabetes Mellitus (7-15%)
Hiperlipemia (15-25%)
Obesidad (30-40%)
Problemas renales (40-50%)

3-5% IRC terminal Dilisis/ Tx Renal
Mayor riesgo
cardiovascular
(3 causa de
mortalidad tarda)
Osteoporosis/Osteopenia
RECHAZO CRNICO
Frecuencia: 3-10%
Colestasis progresiva Bilirrubina, enz. Colestasis
Factores Riesgo: Rx agudo previo, infecc CMV,
edad < 30..
Diagnstico Biopsia heptica**




Tratamiento:
Modificar la Inmunosupresin
Retrasplante


Ductopenia**
Arteriopata obliterativa
AOS
S
U
P
E
R
V
I
V
E
N
C
I
A

80%
65%
60%