cartlago articular, que se presenta principalmente en las manos, columna, caderas y rodillas, Afecta principalmente a las mujeres mayores de 50 aos y se manifiesta como dolor articular que va aumentando con los aos y va comprometiendo la movilidad articular.
Patognesis La OA es un desorden de toda la articulacin. Compromete cartlago, hueso, membrana sinovial y la cpsula articular. El cartlago es el tejido ms afectado. La causa de la OA es desconocida. Estructura bsica del cartlago Las propiedades biomecnicas tan especiales del cartlago dependen de la matriz extracelular. Los principales componentes de la matriz son: Agua (65% a 80% del peso tisular) Colgenos (10% - 30%) Proteoglicanos (5% - 10%).
Este tejido es nico: no posee inervacin, vasos sanguneos, linfticos ni membrana basal. Las clulas del cartlago, condrocitos, se nutren por difusin desde el hueso subcondral y ms importante, a travs del fludo sinovial.
CLINICA ARTROSIS Deformidad sea (articular) y atrofia de cudriceps (para la OA de rodilla). Contractura o rigidez de la articulacin comprometida. Crepitacin a la movilizacin articular (especialmente la rodilla). Derrame articular fro o no-inflamatorio (para la OA de rodilla). Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos. Dolor persistente (en articulacin), que empeora al cargar el peso corporal o con subida o bajada de escalas y que alivia con reposo. El dolor suele ser ms importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el movimiento. Instalacin insidiosa en el tiempo. Factores de Riesgo Aumento de la edad Historia Familiar positiva Obesidad Inestabilidad articular / Hipermovilidad Malformacin articular (congnita/ adquirida) Traumatismo Actividad fsica elevada Sexo Femenino Clasificacin de La Artrosis Primaria: Localizada Generalizada Secundaria Enfermedades Inflamatorias ( AR; PEP; AI) Enfermedades Metablicas (Gotas, Condrocalcinosis) Alteraciones anatmicas (Displasias, escoliosis, genu varo) Alteraciones Traumticas (fx, menisectoma, roturas ligamentosas) Caracterizar el dolor
Exploracin fsica Criterios ACR Artrosis de Mano
Criterios ACR artrosis Rodilla.
Criterios ACR para artrosis Coxofemoral
GUIA GES Acceso Todo Beneficiario de 55 aos o ms:
Con confirmacin diagnstica de Artrosis de Rodilla leve o moderada, Con confirmacin diagnstica de Artrosis de Cadera leve o moderada, En tratamiento tendr acceso a continuarlo.
Oportunidad Tratamiento Inicio dentro de 24 hrs. desde la confirmacin diagnstica. Atencin por especialista: dentro de 120 das desde la derivacin segn indicacin mdica. Tratamiento EN LA ACTUALIDAD, NO EXISTE TRATAMIENTO QUE CURE LA ARTROSIS TERAPIA NO FARMACOLOGICA Autocuidado y Educacin Control del peso ( 5%) Ejercicio fsico (terrestre y acutico) Fortalecimiento muscular Termoterapia* (disminuye espasmo y rigidez)
Acupuntura TENS Ultrasonido Bastn (gonartrosis) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO POLIFARMACIA OMS: > 3 medicamentos simultneos durante >3 semanas >65 aos: 65 -94 % toman algn frmaco Posibilidad de presentar RAM es de : - 5%con un F - 50 100% con > 10 F PARACETAMOL: comenzar con 1 gr c/8 hrs (max 4 gr/da)
AINES no selectivos: Mayor riesgo CV y GI: Naproxeno (mayor seguridad CV) Diclofenaco (mayor tasa de alt hepaticas de lab)
AINES selectivos: mejor tolerancia Celecoxib (menor riesgo de ulceras gstricas y evento CV)
OPIOIDES ORALES: alta tasa ef. Adversos 4 veces mas propensos a descontinuar tratamiento. Tramadol: buen efecto analgsico
GLUCOSAMINA SULFATO: til en reduccin del pinzamiento en tratamiento x 3 aos (no til en manejo del dolor)
DIACEREINA (inh IL-1): efecto analgsico a corto plazo, sin embargo, se necesitan mas estudios para confirmar efecto beneficioso.
ASU (Avocado soybean Unsaponiafiables): pequeo efecto analgsico en gonartrosis, aun faltan estudios para confirmar.
AINE TPICO: til en manejo de dolor principalmente en rodilla. CORTICOIDES INTRARTICULARES AC. HIALURNICO INTRAARTICULAR INTERVENCION QUIRRGICA Realidad Local En el CESFAM Pinares existe un programa de Osteoartosis propiamente tal (POA) al cual ingresan los pacientes segn las normal del MINSAL, adems de dar posibilidad de tratamiento a las artrosis generalizadas u otras artrosis que no estn cubiertas por la norma GES.
El Encargado del programa es un Mdico Cirujano (DR. Rodrigo Becerra).
Una vez ingresado el paciente al programa se le entrega un carnet de POA para registro de atenciones y prximos controles.
Realidad local Poblacin en control (Programa Osteoartrosis):
Poblacin en control en programa de rehabilitacin fsica por artrosis:
265 usuarios Hombres: 66 Mujeres: 199 DIC 2013 11 Realidad local Sospecha clnica OA (consulta morbilidad o control por otra enfermedad, EFAM) Radiografa + Inicio de tratamiento si clinica muy sugerente Confirmacin diagnstica de OA leve - moderada Flujograma de manejo en CESFAM Pinares: Ingreso a POA + inicio de tratamiento Pacientes con OA > 55 aos con OA rodillas o cadera: Notificacin GES Realidad Local Flujograma tratamiento escalonado: Paciente con Artrosis leve a moderada Medidas generales, baja peso, Paracetamol mximo 2 gramos da por paciente Buena respuesta Mantener tratamiento Respuesta insatisfactoria AINES Mayora casos: Celecoxib 200 mg 1 c/ 72 h Tramadol gotas o cpsulas de 50 mg se Indica SOS. Realidad Local Respuesta insatisfactoria: Derivar a nivel secundario. Acceso a Omeprazol en receta de crnicos solo para pacientes en POA. Pacientes con Osteoporosis se les indica Calcio + vit D Pacientes que requieran ayudas tcnicas son derivados por el mdico a kinesiologo o evaluados por el mismo kinesilogo, quien indica el uso de bastn o burrito. Caso Clnico Nombre: Nelly Andrade Daz Edad: 81 aos Sector: Naranjo Antecedentes mrbidos: o Hipertensin o Diabetes Mellitus tipo 2 no IR (Notificada 2012) o Dislipidemia o IAM, Angioplasta + stent (2006) Caso Clnico Medicamentos en uso: o Losartn 50 mg 2 c/ 12 hrs o Nifedipino 20 mg 1 c/ 12h o Hidroclorotiazida 50 mg /da o Aspirina 100 mg 1/da o Atorvastatina 20 mg 1/da o Metformina 850 mg 1/da Antecedentes familiares: No descritos Antecedentes personales: o Vive con su hija. o Trabaj como asesora de hogar. o Actualmente pensionada. o Duea de casa. Caso Clnico 22/01/10 Consulta de Morbilidad Paciente 77 aos, talla: , 61 kg. MC: trae Rx de rodilla Derecha que informa Artrosis avanzada y osteopenia difusa, al examen fsico: Celulitis pierna D. Se indica Cloxacilina por 7 das, Paracetamol 1 cada 12 horas por 1 mes, se refiere para ingreso a POA. 06/07/10 POA: NSP con Mdico 06/08/10 POA c/ Mdico Rodilla derecha: Dolor EVA 10/10, cede parcialmente a PCT; Crepitos +, sin limitacin AVD. DG: Gonartrosis Bilateral. Indic: PCT c/12 horas Celebra 1 x da, Omeprazol, control en 3 meses. Caso Clnico 19/01/11 POA por Mdico Pcte 78 aos. Dolor EVA 10 rodilla derecha, EVA 4 izq. Rigidez matutina, crujido+, sin limitacin AVD. Indic. PCT 500mg c/ 12 horas, Tramal 8 gotas SOS, control en 3 meses. 09/05/11 POA por mdico Dolor EVA 10/10 en ambas rodillas mayor a derecha, crujido +. Indicaciones: PCT 500 mg c/ 12 horas, Tramal 5 gotas c/12h, Celebra 200mg 1 por semana. Control en 6 meses. 25/07/12 Notificacin por Artrosis generalizada? Caso Clnico 17/06/13 Control POA por mdico 80 aos. Gonartrosis bilteral Rodilla derecha: dolor eva 8/10 rigidez +, crpitos -. Rodilla izquierda sin dolor. Indicaciones: PCT 500mg c/ 8horas, Celebra 200mg 1 c/ 3 das, Omeprazol 20 mg 1 / da, control Kine en 2 meses y Mdico en 4 meses. 16/09/13 Control POA con kinesilogo Gonartrosis bilateral. Dolor rodilla derecha EVA 10. Dolor hombro derecho EVA 8. Sin limitacin AVD. Sin rigidez. Indic: Ejercicios para aumentar fuerza muscular, control mdico en 1 mes. 14/10/13 Control POA por mdico Gonartrosis bilateral. Dolor moderado en ambas rodillas, buena respuesta a tto. Paracetamol 500mg 1 c/8hrs 1 c/12 hrs, Tramal y celebra mismo esquema, OMZ, Control kine en 4 meses y mdico en 6 meses. 07/11/13 Control POA por Kinesilogo 81 aos. Refiere dolor rodilla derecha al permanecer sentada y rigidez. El dolor es aliviado al mantener rodillas extendidas y con PCT y celebra cuando el dolor es muy intenso. Postura frontal: Genu valgo bilateral, rotacin externa de pierna derecha. Marcha con leve claudicacin. Inspeccin: aumento volumen lateral ambas rodillas y deformidad > derecha. Movilidad activa: Disminucin flexin rodilla y cderas derecha. Extensin con crpito bilatera, flexin dolorosa derecha. Movilidad pasiva: flexin disminuda rodilla derecha. Muscular: Acortamiento TFL derecho e isquiotibiales bilateral, fuerza m3 cuadriceps, m3 flexores derechos, m3 TFL derecho, m4 triceps sural 04/02/14 Control POA por Kinesiologo Dolor ambas rodillas, deformidad en valgo, limitacin AVD +. Indic: aumentar fuerza y rango articular, control mdico POA en ???? Caso Clnico Anlisis Integral Fortalezas CESFAM Pinares:
Existencia del programa de osteoartrosis, para manejo y control de esta patologa de manera integral. Presencia de sala de rehabilitacin para casos refractarios de artrosis leve-moderada. Personal capacitado (Medico y Kinesiologo) en el manejo de esta patologa Canasta farmacolgica completa segn la norma GES. Programa permite el control y manejo de las artrosis generalizadas y otras artrosis que no estn cubiertas por el GES Acceso a ayudas tcnicas. Crticas: Anlisis Integral Abordaje global de la patologa en el CESFAM. Usuarios del programa. Historia clnica, y manejo en este caso. Anlisis Integral 1. No cumplimiento de plazos para controles con Mdico y Kinesilogo segn lo establecido por la norma. 2. No se realizan seguimiento en el manejo kinsico por sesiones, solo se educa y se invita al paciente a realizar los ejercicios en su domicilio 3. Solo se derivan casos puntuales a sala de rehabilitacin (Artrosis leve- moderadas refractarias a tratamiento) por falta de recursos. 4. Canasta completa farmacolgica pero limitada por recursos. Criticas constructivas al manejo de OA en CESFAM Pinares: 1. Mala adherencia a medidas generales en el tratamiento: Pacientes Obesidad/Sobrepeso, no acuden a controles nutricionales, no bajan de peso, no realizan dieta y no hacen ejercicio cardiovascular. Mala adherencia a ejercicios indicados por kinesilogo para fortalecimiento muscular y aumento rango articular. 2. Mala adherencia a tratamiento farmacolgico: Paracetamol: Consumo SOS, no por horario como se indica. Tramadol: Efectos adversos. 3. NSP a controles.
Anlisis Integral Criticas a Usuarios del programa 1. Registro de atenciones faltantes en sistema Rayen. 2. Manejo farmacolgico no adecuado segn esquema MINSAL. 3. Notificacin GES de patologa se realiza con 2 aos de atraso, y por problema de salud no GES. 4. Anamnesis incompletas, falta informacin en algunas atenciones. 5. Atenciones sin indicaciones. 6. Artrosis severa manejada en nivel primario. Anlisis Integral Crtica a la Historia Clnica Estrategias de Mejoramiento y Accin Congruente Promocin de salud y Prevencin primaria Incentivar a la comunidad a mantener un peso adecuado, realizar actividad fsica mediante: Organizar actividades recreativas para mantener buena salud cardiovascular (ej: corridas, trekking, caminatas, ciclismo) Entrega de trpticos y folletos (Elige vivir sano) fomentando alimentacin saludable y ejercicio fsico. Talleres de educacin en ejercicio fsico para mujer duea de casa (orientado con enfoque de riesgo: sexo, edad) Obesidad: Educacin y control nutricional para tratamiento de obesidad y sobrepeso a todos los usuarios que se les pesquise esta patologa en cualquier consulta o EMPA. Idear la semana de la Artrosis: Los internos de kinesiologa y medicina van a entregar informacin y educar a la poblacin asistente al CESFAM en cuanto a los factores de riesgo para padecer OA (Captando poblacin con enfoque de riesgo). Consejera vida sana y nutricional. Prevencin secundaria: Velar por el cumplimiento de la normativa para pesquisa precoz de OA Mejorar convenio con centro radiolgico para la toma de Rx de rodillas y caderas; optimizando los tiempos entre solicitud y toma del examen.
Estrategias de Mejoramiento y Accin Congruente Actividades recuperativas y de rehabilitacin:
1. Poner nfasis en nivel de evidencia de medidas generales en el manejo de OA: Educacin en cada consulta acerca de los factores de riesgo modificables con respecto a el desarrollo y progresin de OA (obesidad, trauma repetido, tipo de trabajo) 2. Asegurar el cumplimiento del tratamiento escalonado 3. Otorgar mas opciones de tratamiento farmacolgico (aumentar dosis mxima de paracetamol, aumentar gama de AINES, disponibilidad de Celecoxib, etc) 4. Establecer pautas claras para derivacin a sala de rehabilitacin (actualmente se realiza solo por criterio de kinesilogo) 5. Establecer horas exclusivas para rehabilitacin artrosis. 6. Realizar formulario/ tarjetn a ser llenado en cada atencin POA para llevar seguimiento de evolucin clnica y tratamiento. 7. Educar a los usuarios acerca de la patogenia de la enfermedad: Hacerlos entender de que se trata de una enfermedad degenerativa articular y que su futuro es a la progresin y no a la recuperacin, pudiendo esta ser mas rpida o mas lenta dependiendo del cumplimiento de indicaciones mdicas y kinsicas. De esta manera disminuir el impacto psicosocial producidos por el dolor y las limitaciones secundarias a las artrosis. Estrategias de Mejoramiento y Accin Congruente FIN Bibliografa OARSI gua clnica 2013 Gua Ges artrosis rodilla y cadera en mayores de 55 aos CTO Reumatologa, 8 edicin.