Presentasi Kasus Bedah Umum

RSUD Kota Semarang

Hemoroid



Pembimbing
dr. Radian Tunjung, Msi,Med, Sp.B.
Aloysia Jessica
406127054
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Identitas Pasien
Nama : Tn. Singgih Ari Wartono
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 th
Pekerjaan : Pengelola bengkel sepeda
motor
Alamat : Lamper Mijen 361 Semarang
Selatan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam

Anamnesa (Autoanamnesa)
Tanggal pemeriksaan : 18 Juni
2013
Keluhan Utama : BAB berdarah
Keluhan Tambahan : Pusing, Mual,
Muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien datang ke IGD RSUD
pd tgl 14 Juni 2013 dengan keluhan BAB
berdarah disertai pusing, mual, dan
muntah sejak satu minggu yang lalu.
Darah yang dikeluarkan adalah darah
segar dan tidak bercampur dengan feces.
Pasien mengaku setiap kali BAB ada
benjolan yang keluar dari anus dan
benjolan tersebut tidak dapat langsung
masuk sehingga harus dimasukan
kembali dengan jari pasien.
Menurut pengakuan pasien ada sekitar
4-5 benjolan dengan ukuran +/- 1 cm,
teraba keras dengan permukaan yang
berbenjol. Rasa nyeri saat BAB disangkal
oleh pasien. Pasien BAB secara teratur
sebelumnya sehari satu kali, tidak ada
keluhan sembelit, posisi pasien saat BAB
seringkali jongkok. Pasien bekerja sebagai
montir di bengkel motor milik pribadi,
pasien seringkali bekerja dalam posisi
jongkok selain itu pasien sering kali harus
mengangkat benda-benda berat.


Riwayat Penyakit Dahulu
4-5 tahun lalu pasien mengaku pernah
mengalami hal yang sama yaitu BAB
berdarah, hanya saja saat itu tidak ada
benjolan yg keluar dari anus.
Riwayat diabetes
Hipertensi
Alergi
batuk lama
sembelit

Riwayat Penyakit Keluarga
Hemoroid
Hipertensi +
Alergi
Diabetes

Riwayat Kebiasaan
Sehari hari pasien makan
dengan teratur, pasien mengaku
sangat menyukai sayur dan buah-
buahan, sehingga setiap hari
pasien akan mengkonsumsi sayur
dan buah. Hanya saja pasien
mengaku selama ini kurang minum
karena terlalu sibuk dengan
pekerjaannya. Selain itu pasien
juga jarang berolah raga.


Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : CM
Vital Sign :
Suhu : 36,9
0
C
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 92 kali /menit
RR : 20 kali / menit
Mata : CA +/+, Si -/-
Hidung : Simetris,Sekret -/-, septum deviasi -/-

Telinga : Bentuk normal, Sekret -/-,
discharge -/-
Tenggorok : hiperemis -, nyeri telan
Mulut : sianosis
Thoraks :
Dinding dada simetris, retraksi -
Cor : BJ I,II reguler, murmur -, Gallop
Pulmo : Suara Napas Vesikuler, wheezing -
, Ronki


Abdomen :
Inspeksi : flat
Palpasi : Supel, nyeri tekan -, nyeri lepas

Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU +
Ekstremitas : akral hangat, edema -, nyeri
tekan -, nyeri gerak

Status lokalis
Regio : Anus
Inspeksi : Rash -, Eksoriasi -, tumor -,
inflamasi -, ulkus -, saat pasien diminta untuk
mengejan prolaps -, fisura
Palpasi :
Perianal : benjolan -, nyeri tekan
Kekuatan sphincter ani baik, benjolan pada anus -,
indurasi -, nyeri tekan
Pada rectum di dapatkan benjolan pada jam 3 dan
jam 1, dengan ukuran +/- 1cm, permukaan licin,
konsistensi tidak keras
Pada sarung tangan tidak di dapatkan feces atau
darah.
Ampula recti tidak collaps

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tgl 16 Juni 2013
Golongan Darah AB
Hemoglobin 5,9 g/dl
Hematokrit 19,3 %
Jumlah Leukosit 11.000 /L
Jumlah trombosit 405.000 / L
Glukosa Darah Sewaktu 168 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tgl 17 Juni 2013
Hemoglobin 8,6 g/dl
Hematokrit 26,6 %
Jumlah Leukosit 4.900 /L
Jumlah trombosit 348.000 / L
Resume
Seorang pasien datang ke IGD RSUD
pd tgl 14 Juni 2013 dengan keluhan BAB
berdarah disertai pusing, mual, dan
muntah sejak satu minggu yang lalu.
Darah yang dikeluarkan adalah darah
segar dan tidak bercampur dengan feces.
Pasien mengaku setiap kali BAB ada
benjolan yang keluar dari anus dan
benjolan tersebut tidak dapat langsung
masuk sehingga harus dimasukan kembali
dengan jari pasien.

Menurut pengakuan pasien ada sekitar
4-5 benjolan dengan ukuran +/- 1 cm,
teraba keras dengan permukaan yang
berbenjol. Rasa nyeri saat BAB disangkal
oleh pasien. Pasien BAB secara teratur
sebelumnya sehari satu kali, tidak ada
keluhan sembelit, posisi pasien saat BAB
seringkali jongkok. Pasien bekerja sebagai
montir di bengkel motor milik pribadi,
pasien seringkali bekerja dalam posisi
jongkok selain itu pasien sering kali harus
mengangkat benda-benda berat.

Sebelumnya 4-5 tahun lalu pasien
mengaku pernah mengalami hal yang
sama yaitu BAB berdarah, hanya saja saat
itu tidak ada benjolan yg keluar dari anus.
Riwayat diabetes, Hipertensi, Alergi, batuk
lama, sembelit disangkal. Sehari hari
pasien makan dengan teratur, pasien
mengaku sangat menyukai sayur dan
buah-buahan, sehingga setiap hari pasien
akan mengkonsumsi sayur dan buah.
Hanya saja pasien mengaku selama ini
kurang minum karena terlalu sibuk dengan
pekerjaannya. Selain itu pasien juga jarang
berolah raga.


Telah dilakukan pemeriksaan pada
pasien tersebut dan didapatkan status
generalisata dalam batas normal, selain itu
telah dilakukan pemeriksaan rectal touch
dengan hasil sebagai berikut :
Regio : Anus
Inspesksi : Rash -, Eksoriasi -, tumor -,
inflamasi -, ulkus -, saat pasien diminta
untuk mengejan prolaps -, fisura

Palpasi :
Perianal : benjolan -, nyeri tekan
Kekuatan sphincter ani baik, benjolan
pada anus -, indurasi -, nyeri tekan
Pada rectum di dapatkan benjolan
pada jam 3 dan jam 1, dengan ukuran
+/- 1cm, permukaan licin, konsistensi
tidak keras
Pada sarung tangan tidak di dapatkan
feces atau darah.
Ampula recti tidak collaps

Diagnosis Kerja
Hemoroid interna derajat III dengan
anemia

Diagnosis Banding
Fissura Ani
Ca Recti


Penatalaksanaan
PO : Cefadroxil 2 x 500mg
PCT 3 x 500mg
Metronidazol 3 x 500mg
Transfusi darah
Edukasi untuk mengkonsumsi makanan
tinggi serat
Hemoroidektomi

Komplikasi
Anemia
Trombosis

Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungtionam : Bonam