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Smiologie clinique de

lappareil urinaire
une douleur,
une modification des urines mises
(modifications quantitatives ou qualitatives), des
troubles de la miction,
une incontinence
coulement urthral
hmospermie
les troubles gnito-sexuels
La fivre
Ce symptme se rencontre dans les
infections du parenchyme de l'arbre
urinaire, c'est dire la prostatite chez
l'homme ou la pylonphrite chez l'homme
et la femme. Il est important de noter qu'une
cystite n'entrane pas de fivre.

Altration de l'tat gnral
C'est un motif de consultation non
spcifique en urologie qui peut
correspondre soit l'volution d'une tumeur
maligne, soit une insuffisance rnale ou
une infection chronique
1- Douleurs locales et
irradiations douloureuses
Douleurs locales et
irradiations douloureuses
La douleur est dite locale lorsqu'elle
sige en regard de l'organe concern : rein,
uretre, vessie ou testicule. La douleur est
dite irradie lorsqu'elle est ressentie
distance de l'organe concern

Sige de la douleur et de
ses irradiations
Douleur rnale
Elle correspond une mise en tension
soudaine de la capsule rnale. La lombalgie
est une douleur unilatrale qui sige dans
l'angle costovertbral postrieur. Cette douleur
profonde n'a aucun caractre mcanique (elle
n'est pas dclenche par les efforts ou le
changement de position), ni inflammatoire
comme les douleurs d'origines rachidiennes
qui sont, de plus bilatrales et en barre.
Douleur rnale
Ses causes sont :
- l'infection, par dme que celle-ci provoque ;
- tous les obstacles l'vacuation de l'urine
situs sur la voie excrtrice suprieure, par
l'lvation de la pression ainsi cre.
Un grand nombre de pathologies rnales
sont indolores car d'volution chronique
Douleur urtrale
Les "coliques nphrtiques" traduisent une
mise en tension brutale de la voie excrtrice
(obstacle aigu). La douleur est de dbut brutal,
son sige est dans la fosse lombaire,
unilatrale, elle irradie dans le flanc, l'aine et
les organes gnitaux (testicule, grande lvre).
Cette douleur s'accompagne souvent d'une
agitation du malade (colique nphrtique =
frntique, le malade se "tordant de douleur").
Douleur urtrale
Cette douleur type de broiement est
continue avec des renforcements
paroxystiques. Il n'y a pas de position
antalgique, pas de facteur calmant cette
douleur.
Elle correspond une obstruction aigu de
l'uretre dont les causes les plus frquentes
sont les calculs et les caillots
Douleur urtrale
L'existence d'un facteur dclenchant,
comme la mobilisation (trajet en voiture) ou la
prise de boissons abondantes, peu accompagner
une colique nphrtique. La colique nphrtique
n'a pas de facteurs positionnels calmants : le
patient ne trouvant pas de position antalgique est
agit.
Douleur vsicale
Les douleurs per mictionnelles ascendantes en fosse
iliaque, voire lombaire ; ces douleurs traantes traduisent
un reflux vsico-rnal d'urine.
Les douleurs hypogastriques d'origine urologique sont
gnralement rythmes par les mictions et l'tat de
rpltion vsicale qui peuvent les dclencher, les
renforcer ou les calmer
Ses causes sont la rtention vsicale d'urine et
l'infection (cystite).
Douleur prostatique
Elle est prinorectale. C'est une douleur
rare, pouvant accompagner les infections
prostatiques (prostatites).
Douleurs inguino-scrotales
Les douleurs inguino-scrotales ont un dbut
progressif ou brutal. Toute la pathologie
congnitale, traumatique, inflammatoire,
infectieuse ou tumorale des lments du contenu
scrotal peut tre l'origine de ces douleurs qui
sont volontiers rvlatrices. L'examen clinique en
retrouve la cause.
Douleurs inguino-scrotales
Les douleurs intra scrotales s'accompagnant
d'un contenu scrotal normal ne sont pas rares
(douleurs projetes du haut appareil, troubles
d'origines psychognes)
- irradiations ascendantes, elles peuvent
correspondre une torsion du cordon spermatique
(urgence chirurgicale), un traumatisme.
Les douleurs prinales
Elles sont situes en arrire des bourses,
elles peuvent rvler une pathologie urthrale ou
prostatique le plus souvent infectieuse, d'autant
qu'elles sont rythmes par la miction ou
l'jaculation. Les tumeurs du testicule sont en
rgle gnrale, indolores.

2- Symptmes gastro-
intestinaux
symptmes gastro-
intestinaux
Des symptmes gastro-intestinaux peuvent
accompagner ou rvler des affections
urologiques. Ces symptmes se traduisent
essentiellement par des douleurs
abdominales dues l'irritation pritonales
induite par la proximit des organes intra-
abdominaux et urinaires. Ces douleurs
peuvent s'accompagner d'un ilus rflexe
avec nauses et mtorisme.

3- les troubles gnito-
sexuels
coulement urthral
Pathologie de lhomme, il tache les
sous-vtements et tmoignent dune
lsion de lurthre en aval du
sphincter stri.
Urthrorragie : coulement sanglant
(tumeur, traumatisme)
Urthrite : coulement purulent
(infection)

hmospermie
Elle se dfinit par le prsence de sang
dans le sperme. Ce symptme
frquent chez les sujets jeunes
traduit un tat inflammatoire des
vsicules sminales, le plus souvent
sans gravit.
Ils peuvent toucher :
La sexualit : libido (dsir sexuel),
lrection, ljaculation
La reproduction : la strilit

q Gyncomastie
C'est l'augmentation de volume de la glande
mammaire chez l'homme. Il peut s'agir d'un
mode de rvlation d'une tumeur du
testicule.
q Micropnis
C'est une longueur du pnis infrieur 9,2
cm (la normale tant de 12 + ou - 1,6 cm)

examen physique
Son but est de prciser les signes
(troubles observs lors de l'examen)
Les moyens en sont l'inspection, la
palpation, la percussion et
l'auscultation.
L'examen se fait en dcubitus dorsal,
sauf pour la recherche de varicocle,
o il se fait debout.

Examens des reins
q Palpations
Les reins normaux ne sont pas palpables et la
fosse lombaire et indolore. Un gros rein est
palpable : il s'agit du contact lombaire. Il est le
signe d'une tumeur maligne ou
bnigne(polykystose). La fosse lombaire peut
tre douloureuse, cause de la prsence d'un
obstacle ou d'une infection aigu
(pylonphrite).
q Auscultation
Un souffle montre une stnose de l'artre
rnale (HTA) ou un anvrisme.
Examen des uretres
Palpation des trois points urtraux
correspondant aux trois endroits de
rtrcissements urtraux o les
calculs se bloquent le plus souvent :
fosse lombaire (obstacle de la
jonction pylo-urtrale), fosse
iliaque (passage des vaisseaux
iliaques), touchers pelviens (jonction
urtrovsicale).

Examen de la vessie
q Palpation et percussion hypogastrique
La vessie normale vide n'est ni palpable ni percutable.
Une vessie palpable est une masse mate bord suprieur
convexe, et dnote un globe vsical, c'est dire une
vessie pleine et donc une rtention.
q Toucher pelvien
Il est rectal chez l'homme, vaginal chez la femme. Il se
pratique sur veSsie vide. Il est normalement souple et
sans masse. Une masse rgulire et souple dnote une
vessie pleine (rtention vsicale). Une masse indure
asymtrique dnote une tumeur.
Examen des organes
gnitaux externes
Verge
q I nspection
Le mat urtral est en position normale au sommet du
gland. Un mat est hypospade lorsqu'il est situ sur la
face ventrale du gland, et pispade lorsqu'il est situ sur
la face suprieure. Un coulement au mat peut tre le
signe de la prsence de maladies sexuellement
transmissibles.
Un dme ou un hmatome du fourreau de la verge doit
faire penser une fracture des corps caverneux
(recherche de lsions cutanes)
q Palpation
Une induration des corps caverneux doit faire penser
une maladie de Lapeyronie

Contenu scrotal
q Testicule absent
Il s'agit d'un testicule non descendu, bloqu le long
de son trajet entre le rein et l'orifice inguinal,
soit d'une torsion testiculaire in utro.
q Tumeur palpable hydrocle et hernie
Le contenu est apprciable : il peut s'agir d'une
hydrocle ou d'une volumineuse hernie inguino-
scrotale.
q Varicocle
A la palpation debout avec effort de toux, on
constate le remplissage des veines scrotales.

Toucher rectal
Il doit tre bien fait pour tre interprtable. Le patient doit
tre prvenu, en dcubitus dorsal, cuisses flchies.
Doigtier vaselin, viser l'ombilic pour suivre le trajet du
canal anal.
L'interprtation montre :
Le tonus axial : atonie d'origine neurologique
L'tat de la prostate : normalement petite saillie
palpable 2 cm au-dessus de la marge anale ; la prostate
peut tre :
- tale souple et indolore (hypertrophie bnigne)
- douloureuse (prostatite)
- dure et irrgulire (cancer de la prostate)
Examen neurologique
C'est l'exploration des racines
sacres dans le cadre des rtentions
vsicales ou des incontinences. On
recherche le tonus anal, le rflexe
bulbocaverneux ou une anesthsie en
"selle"

LES TROUBLES
MICTIONNELS
Les troubles de la miction surviennent
sur un mode aigu ou chronique et
peuvent tre regroups en deux grands
syndromes :
- le syndrome obstructif
- le syndrome irritatif
Gnralits
Ils traduisent toujours une pathologie du
bas appareil. La miction normale (action
d'uriner) est volontaire, indolore,
s'effectue sans difficult, selon une
frquence compatible avec une autonomie
suffisante entre deux mictions, et permet
une vacuation vsicale complte. Tous ces
critres dfinissent le confort mictionnel
dysurie
Se dfinit comme une difficult l'vacuation
de la vessie. Elle est souvent mconnue car
indolore et d'installation progressive. On dcrit
la dysurie d'attente, initiale au dbut de la
miction (ex : adnome prostatique) et la dysurie
de pousse(ex : stnose de l'urthre) parfois
terminale. Cette dysurie s'accompagne d'une
diminution de la force du jet. On en rapproche
les mictions en deux temps, les gouttes
retardataires, et la sensation de vessie non vide
en fin de miction.

pollakiurie
Elle se dfinit par une augmentation de la frquence des
mictions. La pollakiurie diurne se traduit par une
diminution de l'intervalle entre 2 mictions (normale
suprieure 3 heures)), et gne le patient dans ses
activits. La pollakiurie nocturne se compte en nombre
de rveils induits par l'envie d'uriner. La diurse tant
variable en fonction des apports hydriques et de la
capacit vsicale (environ 300ml), le nombre de mictions
dpend donc de la diurse. Ainsi la polyurie, quelle qu'en
soit l'origine, reprsente une cause de pollakiurie.
- frquence leve) : cause par une irritation vsicale,
une infection, un obstacle infravsical, une tumeur

brlures mictionnelles
Pr, per ou post mictionnelles, elles
tmoignent d'une inflammation du bas
appareil (vessie, urthre)

impriosit
Elle se traduit par l'impossibilit pour
le malade de diffrer son besoin
d'uriner. Celui-ci est urgent, sous
peine de miction incontrle
(incontinence)
urgences mictionnelles, causes par
une irritation vsicale, une infection,
une tumeur

Incontinence
Fuites d'urine
Dfinie par la perte involontaire d'urine
par l'urthre. Elle est le plus souvent
intermittente. Les fuites sont
caractrises par le moment auquel elles
surviennent (le jour, la nuit, le jour et la
nuit), et par l'tat des mictions associes
(normales, syndrome obstructif,
syndrome irritatif).
Fuites d'urine
Les fuites peuvent ainsi survenir en position
debout, le jour, leffort, en dehors de toute
sensation de besoin, de tout trouble mictionnel et
traduisent alors une insuffisance du sphincter
stri.
- Elles peuvent tre secondaires des
impriosits (contractions vsicales dsinhibes),
survenant volontiers le jour ou la nuit, associes
un syndrome irritatif.
- Enfin elles peuvent survenir uniquement la
nuit inconsciemment, par regorgement (vessie
trop pleine), associes un syndrome obstructif.
Type
dincontinence

Insuffisance
sphinctrienne

Instabilit
vsicale

regorgement

Mcanisme des
fuites

Prcdes par
un effort

Prcdes par
des
impriosits

Inconscient

Temps des
fuites

jour

Jour et nuit

Nuit

Miction

normale

Syndrome
irritatif

Syndrome obstructif

Examen

- fuite
leffort
- prolapsus

normal

- globe
- rtention
vsicale chronique

La prcision des circonstances d'apparition
des fuites d'urine permet d'orienter le
diagnostic tiologique d'une incontinence :
- la nuit : nursie, elle est physiologique
jusqu' l'ge de 3 ans ;
- par impriosit, vocatrice d'une
pathologie vsicale propre ou neurologique ;

- l'effort, vocatrice d'une descente du
col de la vessie en dehors de l'enceinte de
pression abdominale ;
- gouttes retardataires, qui peuvent tre
physiologiques chez l'homme,
correspondant la vidange de l'urtre en
aval du sphincter aprs la miction ; il peut
aussi agir d'un symptme accompagnant les
signes d'obstruction infravsicale (dysurie)

fuites insensibles : le patient ne sent pas
les fuites par dficit sphinctrien
- fausse incontinence (miction par
regorgement) : c'est le pige classique de
l'homme ayant une rtention vsicale
complte et des fuites d'urine par vidange
du "trop plein" vsical ; le diagnostic est
fait par la palpation d'une vessie pleine.
Le syndrome irritatif
Il associe de manire variable des brlures mictionnelles
et/ou une pollakiurie et/ou des impriosits. Il dtriore le
confort mictionnel.
Les orientations diagnostiques :
q Les maladies vsicales
- De la muqueuse : infection, inflammation, tumeur,
traumatisme
- Du muscle : instabilit, sclrose (vessie de petites
capacits)
q les maladies juxta-vsicales
- les calculs du bas uretre
- les infections urthrales
- les infections, ou tumeurs pelviennes
q les vessies hyperactives, spastiques
Le syndrome obstructif
Il est le plus souvent asymptomatique. Il
associe dysurie, faiblesse du jet, gouttes
retardataires et mictions en deux temps,
qui traduisent un obstacle lvacuation
vsicale. Lobstacle est alors lorigine dun
rsidu post mictionnel, dune rtention
vsicale chronique ou dune rtention aigu
durine.

q Rsidu post mictionnel
La persistance durine dans la vessie aprs
une miction effectu dans des conditions
normales dfinit le rsidu post mictionnel.
Il peut tre valu aprs la miction par
lchographie, labdomen sans prparation
ou lurographie intraveineuse. Limportance
du rsidu post mictionnel est en fonction
du degr dobstruction et des capacits
contractiles du muscles vsical.
q La rtention vsicale chronique
Elle apparat quand le rsidu post-mictionnel
est suprieur la capacit vsicale.
Cette rtention vsicale se traduit par
lexistence dun globe vsical mou, indolore.
Cest ce stade que peut survenir une
dilatation du haut appareil (indolore, bilatrale)
avec le risque dinsuffisance rnale par
obstacle, ainsi que les fuites par regorgement
(fuites intermittentes nocturnes qui traduisent
le trop plein dune vessie distendue, vacue
sans contrle).
q La rtention aigu durine
Accident aigu, vritable urgence mdicale,
il se traduit par une impossibilit duriner
alors que le besoin sen fait sentir de faon
imprieuse et douloureuse. La rtention
aigu traduit le plus souvent une
complication dun obstacle cervico-urthro-
prostatique et peut survenir quel que soit
le stade de lobstruction. Mais parfois une
rtention aigu peut rvler une affection
neurologique (mningite, compression
mdullaire.)
Les orientations diagnostiques :
Les obstacles qui sigent du col vsical
au mat urthral
Chez lhomme : hypertrophie bnigne de la
prostate, cancer de la prostate, stnose
urthrale,
Chez la femme : stnose du mat urthral,
tumeur pelvienne,.
Les vessies neurologiques, acontractiles,
flasques
Les modifications des
urines mises
La diurse est la quantit d'urine mise par unit
de temps. On dfinit ainsi la diurse journalire,
une diurse horaire, une diurse par minute. Il
s'agit d'un dbit dont le taux varie avec les apports
hydriques.
Les modifications sont dfinies partir des
paramtres normaux de la miction:
- frquences: 6 par jour et moins de 2 par nuit
- possibilit de retenir ses urines
- miction facile et rapide (dure infrieure 1
minute)
- Miction indolore et impression de confort
volume : environ 200 300 ml par miction
soit entre 800ml et 1500 ml de diurse
journalire (maxi 2l /24h)
- continence entre 2 mictions
Elles ncessitent le recueil des urines, car en
dehors de l'hmaturie, de la pneumaturie, de
la fcalurie et de l'anurie, ces modifications
sont mconnues des patients
Anomalies quantitatives

Anomalies quantitatives
Le volume urinaire est un moyen simple de dtecter une
dshydratation. Il faut rcolter les urines toutes les 8 h.
En tat de choc, de suspicion dinsuffisance rnale aigu,
il faut mesurer le dbit toutes les heures. Le volume
normale dans un pays chaud est le plus souvent de 1
1,5 l/j
De nombreux symptmes sont dfinis:
- Une diurse journalire suprieure 3000ml dfinit la
polyurie. Les principales causes sont l'augmentation des
apports hydriques (potomanie), la polyurie osmotique (
diabte sucr, lev d'obstacle), la polyurie induite par les
diurtiques.
q
Anurie
L'anurie se dfinit comme une diurse infrieure 300ml
par 24h voire l'absence d'urine dans la vessie lie l'arrt
de la scrtion rnale ou un obstacle sur le trajet de
l'urine entre le rein et la vessie. L'anurie est distinguer de
la rtention vsicale. Dans ce dernier cas, la vessie est
pleine, mme s'il n'y a pas dmission d'urine.
Les anuries peuvent tre provoques par une obstruction
urtrale bilatrale ou sur un rein unique, ou par des causes
nphrologiques.
Les rtentions peuvent tre provoques par un obstacle
infravsical: obstruction prostatique (adnome, cancer ou
prostatite), ou obstruction urtrale (stnose complte de
l'urtre).
Oligurie
On parle d'oligurie lorsque le volume
d'urine est infrieur 500 ml/24h. Les
causes en sont: dshydratation, insuffisance
rnale, obstacle urtral bilatral ou sur rein
unique.



Anomalies qualitatives des
urines
Les urines frachement mises sont
jaunes citrin , limpides et brillantes.
Plusieurs anomalies peuvent tre
observes.
Hmaturie
Les hmaturies se dfinissent par
la prsence dhmaties dans les
urines. Le saignement pose un
problme durgence hmorragique.
Lhmaturie est macroscopique quand
elle est visible lil nu, elle est
microscopique dans le cas contraire. A
ltat normal, le dbit des hmaties
dans les urines est infrieur
Hmaturie
1 000 par minute, en cas dhmaturie ce
dbit devient plus important suprieur 10
000 par minute. Cette hmaturie peut
rsulter soit dune lsion de la voie
excrtrice (en urologie), soit dune lsion
du filtre glomrulaire (nphrologie)
Lhmaturie constitue un signe de grande
valeur qui ne doit jamais tre nglig.
Hmaturie
Faire la preuve de lhmaturie
Cest facile en priode hmaturique,
mais plus difficile si les urines sont
dj redevenues claires. Il faut
chercher la confirmation per :
- La bandelette urinaire
- Un examen microscopique des
urines : ECBU ou HLM
Hmaturie
Une hmaturie saccompagne de faon quasi
constante dune protinurie en gnral faible,
infrieure 1g/24h ( libres par la lyse ). Il
est facile dliminer les fausses hmaturies,
simules par une hmorragie gnitale chez la
femme, un examen gyncologique, ainsi que la
coloration en rouge des urines secondaires
labsorption de certaines substances telles que
la rhubarbe, les betteraves, certains
mdicaments ou llimination dans les urines
dhmoglobine.
Hmaturie
Le point de dpart
Le temps de lhmaturie (preuve des 3 verres) et
les signes daccompagnement, sils sont prsents,
permettent de localiser son origine.
Une crise de colique nphrtique ou une lombalgie
unilatrale orientent vers le haut appareil, alors
que les troubles mictionnels orientent vers le bas
appareil. Labsence de caillot, le caractre total de
lhmaturie, une protinurie importante ( sup
3g/l ), des oedmes, une hypertension orientent
vers une atteinte du filtre glomrulaire.
Hmaturie
Les tiologies :
Urologiques :
- tumeurs : rein, vessie,
- lithiases : rnale, urthrale, vsicale
nphrologiques :
- nphropathies glomrulaires
- ncrose papillaire (diabte)
Hmaturie
Causes gnrales
- traumatiques
- parasitologiques
- troubles de lhmostase :
hmophilie, anticoagulants.
Hmaturie
Prsence de sang dans les urines.
Celles-ci prennent une coloration
rouge ou rose avec parfois prsence
de caillots. Le saignement peut
provenir de la papille rnale
l'urthre prostatique, la vraie
question pose par une hmaturie est
d'en reconnatre l'origine et la cause.
Hmaturie
Le temps de l'hmaturie pendant la miction
permet d'en prciser l'origine: test des 3 verres
- Initiale, au dbut de la miction, l'hmaturie est
d'origine cervico-prostatique (col vsical et
urthre prostatique)
- Terminale, la fin de la miction, l'hmaturie
provient de la vessie.
- Totale, du dbut la fin de la miction,
l'hmaturie est alors rnale
Mais toute hmaturie abondante est totale
Pyurie
Prsence de pus dans les urines, il sagit dun
symptme qui doit faire rechercher sa cause.
Faire la preuve de la pyurie
Les urines frachement mises sont troubles et
ne sclaircissent pas sous laction de lacide
actique ni sous celle de la chaleur. Ceci permet
dliminer les urines troubles par la
prcipitations phosphatiques, calciques et
uratiques.
Pyurie
La bandelette urinaire objectivant une
leucocyturie et/ou la prsence de nitrites
permet un dpistage rapide au lit du
malade (labsence de leucocytes et de
nitrites permet dliminer une infection
urinaire dans 98% des cas).

Pyurie
Prsence de pus dans les urines. Celles-ci
prennent alors l'aspect dpoli, trouble, voire
franchement purulent, aspect qui persiste
aprs chauffage (urates) et acidifications
(phosphates). La bandelettes urinaire retrouve
la prsence de leucocytes et/ou de nitrites. La
pyurie signe l'infection de l'appareil urinaire .
Mais si toutes les urines infectes sont
troubles, toutes les urines troubles ne sont pas
infectes (urates, phosphates)
Pneumaturie et Fcalurie
La pneumaturie se dfinit comme la
prsence de gaz dans les urines
La fcalurie se dfinit comme la prsence
de matires fcales dans les urines
Pneumaturie et fcalurie tmoignent d'une
communication anormale entre le colon et la
vessie (fistule colo-vsicale).
q
Chylurie
Prsence de chyle (liquide
lymphatique) dans les urines, celles-ci
prennent alors un aspect laiteux
(fistule entre le rseau lymphatique
et la voie excrtrice).