FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA I Dr: Carlomario Cornejo Alumno: Franklin Meza EL PNCREAS El pncreas es un rgano retroperitoneal y se encuentra a nivel de L1-L2. Se divide en cuatro porciones. Cabeza Istmo Cuerpo Cola FISIOLOGA PANCRETICA Pncreas exocrino Conducto principal o de Wirsung Conducto accesorio Jugo Pancretico Encargado de la digestin de las grasas, protenas e hidratos de carbono; tambin neutraliza el quimo cido procedente del estmago. FISIOLOGA PANCRETICA Pncreas endocrino Islotes de Langerhans Beta Alfa Delta Insulina Glucag n Somatostati na PANCREATITIS AGUDA DEFINICIN: Condicin inflamatoria aguda del pncreas derivada de la activacin precoz de las enzimas digestivas de las clulas acinares, con compromiso variable del pncreas, tejidos adyacentes y otros rganos. EPIDEMIOLOGA Incidencia: USA: 183 por milln hab. UK: 150 a 420 por milln habit.
Raza: Negra: Blanca = 3:1 Sexo: M>F M > Alcohol F > Biliar Prevalencia: Biliar: 50% Alcohol: 30% Otros/idioptico: 20% FISIOPATOLOGA CLNICA Sntomas: Dolor abdominal, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea. Signos: Fiebre (76%), taquicardia (65%), dolorabilidad abdominal, defensa muscular (68%), distensin abdominal (68%), <RHA, ictericia (28%), disnea (10%), distress respiratorio, inestabilidad hemodinmica (10%), hematemesis (5%), melena (5%). Signo de Cullen, Signo de Grey-Turner. Ndulos cutneos eritematosos. Signo de Cullen DIAGNSTICO 1) Dolor abdominal caracterstico 2) Elevacin de amilasa o lipasa > 3-4 veces su valor. Amilasa declina al 3 da. Se recomienda preferir lipasa cuando est disponible para Dx. 3) Imgenes: TAC,RMN, ECO.
EXMENES AUXILIARES Rx Torax: Bsqueda de efusin pleural. - Ecografa: Edema, colecciones, colelitiasis y coledocolitiasis. Pncreas visible solo en 25-50%. Dx Dif. - TAC c/ contraste: Al ingreso: slo cuando hallazgos clnicos y laboratoriales son inconclusos. Descarte de otras patologa. - Otros: Perfil heptico,G-U-Cr, DHL,Hgma, Hto, Ca+2, AGA . PCR: a las 48 hr.
EXMENES AUXILIARES TOMOGRAFA ABDOMINAL Reservada para pacientes con pancreatitis aguda severa o que muestren deterioro durante su evolucin. Realizacin: A las 48-72 horas!!! Primero hidratacin intensa y estabilizacin. Uso de contraste EV puede producir o empeorar dao renal al inicio. Se debe dejar tiempo para que ocurran los cambios de inflamacin o necrosis y/o colecciones. En pancreatitis aguda severa se debe realizar TAC cada 7-10 das para evaluacin de complicaciones. GRADO TAC SCORE A: pncreas normal (0) B: aumento del tamao focal o difuso (1) C: B + inflamacin peripancretica (2) D: C + una coleccin lquida, intra o extrapancretica (3) E: C + dos o ms colecciones y/o gas en el pncreas o retroperitoneo (4). GRADO DE NECROSIS SCORE 0 (0) <33% (2) 33-50% (4) >50% (6) SCORE TOTAL= GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS Complicaciones Muerte de 0 a 3 8% 3% de 4 a 6 35% 6% de 7 a 10 92% 17% MANEJO MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA LEVE Monitoreo de signos vitales peridicos (FC, FR, PA, diuresis, Sat O2, glucosa, urea, electrolitos, leucocitos, hto. SatO2 mayor 95%: Efecto similar a hipovolemia en tejido intestinal. Monitoreo de volemia (12-24hr) : diuresis, urea (< 20mg/dl) y hto (< 44%). Deteccin precoz del SIRS o el MODS , correccin oportuna de trastornos hidroelectrolticos y prevencin de complicaciones metablicas. NPO. Hidratacin EV profusa: - Lactato de Ringer es superior al Nacl 0.9% - Hidratacin agresiva en pacientes sin signos de deplesin o hemodilucin muy rpida aumenta las complicaciones infecciosas en la PA.
Analgesia: EV Permitidos: Metamizol, Petidina, Tramadol, Fentanilo. Morfina: ? Uso en bomba de infusin en vez de bolos cuando dolor es severo. Administracin epidural (bupivacaina). Antibitico terapia: NO indicada. TAC abdominal: No indicada.
MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA LEVE MANEJO PANCREATITIS AGUDA LEVE NUTRICIN: Dextrosa 5% + e- es suficiente los primeros 4-5 das sin causar desnutricin. Cuando inicio de ingesta VO? : A las 24-48hr de remitido el dolor. No hay nauseas, vmitos ni ileo y el paciente se siente suficientemente bien para comer y con apetito. Ausencia de complicaciones. Con qu?: Clsicamente: Iniciar dieta lquida. Menos del 30% del total de calorias/da. Progresar gradualmente segn tolerancia. Algunos autores: Usar dieta slida baja en grasas y proteinas de inicio. Si no puede iniciar dieta despus de 7 das, necesitar soporte nutricional. Preferir NET. MANEJO PANCREATITIS AGUDA LEVE Tiempo de colecistectoma: En P.A leve, va LAP o convencional, con colangiografia intraoperatoria, en la misma hospitalizacin preferiblemente (2 sem) o dentro de las 2 SEMANAS despus del alta (4 sem).
MANEJO PANCREATITIS AGUDA SEVERA MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE CRITERIOS PARA UCI: 1. MODS persistente por ms de 48hr durante la 1 semana. 2. Manifestaciones clnicas que predicen MODS: - El estado clnico y obesidad asociada. - Los sistemas multiparamtricos (Ranson > 3 a las 48h or APACHE II > 8) - Dato bioqumico: proteina transportadora de riboflavina >150 mg/dL a las 48h. - Dato radiolgico: Efusin pleural persistente > 48h - Desarrollo de complicaciones locales.
MANEJO PANCREATITIS AGUDA SEVERA MANEJO EN UCI: En toda P.A.G con falla orgnica. NPO SNG: Solo si hay vmitos e ileo. Sonda Foley, Monitoreo de PVC. Resucitacin hdrica: Cristaloides, coloides. Mantener diuresis > 0.5 ml/Kg. Previene IRA. Oxigenoterapia: Mantener Sat O2 > 95%. Analgsicos: Petidina 50-150 mg IV/IM/SC/ q 3-4 h. Tramadol 50-100 mg EV q 4-6h, no exceder 400mg/d. NUTRICIN EN LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Estado hipermetablico (1.5 veces) e hipercatablico (2.5 veces requerimiento protico) que conlleva a un balance nitrogenado negativo y prdida de masa proteica, asociado a una mayor tasa de mortalidad. Se debe iniciar NET por SNY con bomba de infusin durante las primeras 48h. Preserva la funcin de la mucosa intestinal y limita el estmulo de la respuesta inflamatoria. Ms seguro que la parenteral, menos complicaciones spticas y ms econmica. ANTIBIOTICOTERAPIA - Profilaxis antibitica: En Pancreatitis aguda severa con necrosis pancretica > 30%. Duracin: 7- 14 das. No exceder si no hay infeccin confirmada por cultivo. (Predisposicin a infeccin fngica). En necrosis pancretica infectada: Disminuye mortalidad. En infeccin extrapancretica: No significativo. No reduce tasa de necesidad quirrgica. Imipenem/cilastatina o meropenem 500mg 1g EV q 6-8 h. Ciprofloxacino-metronidazol, cefuroxima . Gram +: Vancomicina 1gm c/12hr
-PCRE teraputica urgente: P.A severa de origen biliar sospechado o probado. -Es mejor realizarlo dentro de las primeras 72 hrs. -Cuando hay colangitis, ictericia o coldoco dilatado. - EN PAG biliar se debe realizar esfinterotoma se encuentre o no clculos en ella. PCRE TRATAMIENTO QUIRRGICO Tratamiento quirrgico: Abierto o laparoscpico.
- Necrosectoma + drenaje: En pacientes con necrosis infectada para debridacin de cavidades con contenido necrtico. - Se prefiere diferir 4 semanas (< morbilidad y mortalidad). - Aunque en algunos estudios tuvieron buenos resultados slo con drenaje percutneo y drenaje retroperitoneal mnimamente invasivo.
- Cisto-enterostoma : en Pseudoquiste > 7 cm, persistente.
- Colecistectoma: Se posterga en P.A severa con disturbios sistmicos y dao pulmonar.