EVELYN Y. CHVEZ N.

Constituye la urgencia ms
frecuente en ciruga general y su
pronstico es ms favorable
cuando se interviene
precozmente.

Es muy importante sospechar
siempre esta posibilidad para
poder prevenir las graves
complicaciones de este
trastorno.
Epidemiologa
El apndice, el ilion y
el colon ascendente
derivan del intestino
medio primitivo.
El apndice aparece
por primera vez hacia
la octava semana de
gestacin.

Embriologa y
Anatoma
El apndice es un rgano
linfoide, participa en la
secrecin de
inmunoglobulinas en especial
la Ig A
La longitud oscila entre 2 y 20
cm con una media de 9 cm.
Dimetro de aproximadamente
7 8 mm
La base se sita en la
convergencia de las tenias
clicas, en la cara inferior del
ciego.
Tiene una cubierta muscular
longitudinal sin tenias.

El extremo puede
situarse en diferentes
puntos.
Anterior: Ileal o plvica.
Posterior: subcecal,
retrocecal o retroclica.

A. La retrocecal pero
dentro de la cavidad
peritoneal.
B. Plvica en el 50% de
las personas
C. Retroperitoneal en el
7%.
El apndice esta
irrigado por la
arteria
apendicular.
El drenaje venoso a
travs de ramas de las
venas mesentricas.
Histolgicamente
tiene mucosa,
submucosa y
serosa.
Fisiopatologa

Se cree que la
principal causa de
apendicitis aguda es
una obstruccin de la
luz apendicular.
Esta obstruccin
puede deberse a un
espesamiento fecal, a
una hiperplasia
linfoide, a materiales
vegetales o semillas, a
parsitos o a una
neoplasia.
OBSTRUCCIN
Proliferacin bacteriana
Afeccin del drenaje
linftico y venoso
Amento de la presin
sobre las paredes
secrecin ininterrumpida
de moco
Proceso inflamatorio
localizado
Isquemia mucosa.
Progresar a la gangrena
y la perforacin

La flora del apndice normal es
muy parecida a la del colon,
con una gran variedad de
bacterias aerobias facultativas
y anaerobias.

Bacteriologa


Dolor periumbilical, seguido de
anorexia, nuseas y vmitos.
-Posteriormente se localiza en
el cuadrante inferior derecho.
Fiebre y leucicitosis.
-Sntomas urinarios o
hematuria microscpica.
Ileo adinmico al comienzo del
trastorno o diarrea en algunos
casos.
obstruccin del intestino
delgado por inflamacin
regional de los tejidos
contiguos.

Diagnstico


Paciente luce agudamente
enfermo y en posicin
antialgica.
Febrcula de (38
o
C).
Disminucin de los ruidos
intestinales y sensibilidad
focal, con reaccin de
defensa muscular
voluntaria.
La sensibilidad localizada
directamente sobre el
apndice, generalmente
coincide con el punto de
Mcburney.

Examen fsico
Signo de Dunphy la tos puede acentuar el
dolor.
signo del Obturador dolor durante la rotacin
interna de la cadera (indica una posible
apendicitis plvica) .
Signo de Rovsing dolor en el cuadrante
inferior derecho al palpar el cuadrante inferior
izquierdo.
Signo del iliopsoas: dolor durante la
extensin de la cadera derecha (tpico de la
apendicitis retrocecal).
Examen fsico
La exploracin rectal y
plvica suelen ser
negativas.

Si el apndice se localiza
en la pelvis, la
sensibilidad a la
palpacin abdominal
puede ser mnima,
mientras que durante la
exploracin rectal puede
producir sensibilidad
anterior al manipular el
peritoneo plvico.
Examen fsico
Si se perfora el apndice, el dolor
abdominal se hace muy intenso y
ms difuso, y aumenta el espasmo
de los msculos abdominales,
produciendo rigidez.

Aumenta la frecuencia cardiaca y
la temperatura supera los 39C.

Necesita un breve ciclo de
reanimacin hdrica y
antibioterapia antes de proceder a
inducir la anestesia y la ciruga.

Examen fsico
Estudios de laboratorio
Leucocitos
aumentados, 75%
son neutrfilos.
Aproximadamente
10% de pacientes con
Apendicitis Aguda
tienen leucocitos
normales.
Leucocitosis elevada
(mayor de 20,000/mL)
puede indicar una
apendicitis
complicada.
Anlisis de Orina ayuda
a descartar una
Pielonefritis o
Nefrolitiasis.
Una piuria mnima no
descarta Apendicitis.
Es frecuente encontrar
hematuria microscpica
pero no macroscpica.


RAYOS X

Rayos X simple se
visualiza un apendicolito
calcificado en un 10
15% de pacientes con
Apendicitis aguda, lo que
confirma el diagnstico.


ENEMA DE BARIO

Si el apndice no se llena
del medio de contraste,
suele asociarse a
Apendicitis.

Aunque hasta un 20% de
Apndices normales no
se llenan.




Alcanza una sensibilidad cercana al
85% y especificidad superior a 90%
para diagnosticar Apendicitis Aguda.

Hallazgos:
Apndice igual o mayor de 7 mm de
dimetro Antero-posterior.
Estructura luminal no compresible.
Paredes gruesas en seccin
transversal (lesin en diana)
Casos ms avanzados, lquido peri-
apendicular o una masa.

ECOGRAFA
ECOGRAFA
ECOGRAFA
Ventajas
*No invasiva.
*No requiere preparacin
del paciente.
*Se evita radiaciones
ionizantes.

Desventajas
*Su exactitud depende de la
pericia del operario.
*Imgenes son difciles de
interpretar para otras
personas.
*Se necesita radilogo,
dificultndose hacerla por
las noches y fines de
semana.


Sensibilidad cercana al 90% y
especificidad del 80 90%
para diagnstico de Apendicitis
Aguda.

Hallazgos:
Apndice distendido ms de 7
mm de dimetro.
Engrosamiento perimetral de
las paredes (imagen en diana)
Hallazgo de un apendicolito
tiene un valor predictivo de
ms del 75%.

TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
Paciente de 36 aos de edad, de sexo femenino con
apendicitis aguda. TC obtenida tras la administracin de
contraste oral y endovenoso en la que se observa marcado
engrosamiento mural del apndice cecal (flecha) e infiltracin del
meso periapendicular(cabeza de flecha). Apendicolito.
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA

Tomografa no es el
estudio ms indicado en
nios.
Tomografa tiene mayor
utilidad en pacientes
ancianos con
Diagnsticos Diferenciales
muy extenso.
El mayor uso de TC ha
disminuido la frecuencia
de las exploraciones
negativas, sin que
aumente el nmero de
perforaciones.
LAPAROTOMA
DIAGNSTICA
Se realiza si despus
de llevar a cabo la
anamnesis,
exploracin fsica,
pruebas de
laboratorio y tcnicas
de imagen estas no
aseguran el
diagnstico.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Puede
incluir casi
todas las
causas de
dolor
abdominal.
No colocar
apendicitis
por debajo
del 2do
lugar, en
diagnstico
diferencial
de dolor
abdominal
agudo.
El
diagnstico
de
Apendicitis
resulta
difcil en
ms jvenes
y ancianos
en quienes
es ms
frecuente la
perforacin.
La
Ecografa es
la prueba de
imagen
inicial
preferida
Tomografa
en pacientes
de ms
edad,
permite
detectar la
mayor
variedad de
trastornos.
DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES

En adultos pensar en:
Pielonefritis
Colitis
Diverticulitis
Mujeres en edad frtil:
Enfermedad
Inflamatoria Plvica
Abscesos tubo-
ovricos.
Quistes de ovarios.
Torsin ovrica.
Embarazos ectpicos.
Mujeres durante la gestacin:
a partir del 5to mes, apndice
asciende por encima de la cresta
ilaca. Si la ecografa es confusa,
realizar Resonancia Magntica.

Ancianos sospechar neoplasias,
ulceras perforadas, obstruccin
intestinal, colecistitis.
ALGORITMO DIAGNSTICO
Los pacientes en que
se considera el
diagnstico de
apendicitis deben
someterse a una
evaluacin quirrgica.
La intervencin precoz
del equipo quirrgico en
la evaluacin mejora el
diagnstico y evita
estudios diagnsticos
costosos.
El 80% de los casos el
diagnstico de
apendicitis se basa en la
anamnesis, el examen
fsico y las pruebas de
laboratorio.
La estratificacin de los pacientes se basa en los
hallazgos clnicos.
Probabilidad de Apendicitis
ALTA
*Los pacientes con
probabilidad elevada de
sufrir apendicitis deben
someterse a tratamiento
quirrgico.

*Los pacientes que
pueden tener absceso
apendicular deben
someterse a mas pruebas
de imagen (ecografa en
nios y TC en adultos).

INTERMEDIA
* Los nios y gestantes
de esta categora deben
someterse a una
ecografa abdominal.





BAJA
*Depende de la
probabilidad y gravedad
de los diagnsticos
diferenciales.
*La mayora de
pacientes mayores
deben someterse a una
TC antes del alta.

TRATAMI ENTO
El tratamiento de la mayora
de los pacientes con
apendicitis aguda consiste
en la reseccin quirrgica
inmediata del apndice.
En apendicitis no perforada
una nica dosis de
antibiticos reduce las
infecciones postoperatorias y
formacin de abscesos
intraabdominales.
En apendicitis perforadas
se utiliza antibiticos
intravenosos hasta que el
paciente deja de tener
fiebre.
Apendicectoma
Abierta
Apendicectoma
Laparoscpica
APENDICECTOMA ABIERTA
Consiste en la extraccin
del apndice cecal a
travs de ciruga
convencional.

En la apendicectoma
abierta no complicada o
complicada localmente,
se usa la incisin de
McBurney (oblicua) o la
tcnica de Rocky-Davis
(transversa) en el
cuadrante inferior
derecho

Apendicectoma Abierta
Bajo costo

En casos difciles se puede ampliar la
incisin y seguir la trayectoria de las
tenias clicas para facilitar la
localizacin y movilizacin del apndice.


Invasiva

Mayor incidencia de infeccin de la
herida quirrgica

Estancia hospitalaria y tiempo de
incapacidad ms largos

Mayor incidencia de hernias
Desventajas
Ventajas
APENDI CECTOM A
LAPAROSCPI CA
La apendicectoma
laparoscpica
generalmente requiere el
uso de tres puertos; se
coloca un trocar en el
ombligo (10 mm) para la
cmara y los otros varan
entre cuadrantes
inferiores, cuadrante
superior derecho o lnea
media, a eleccin del
cirujano; el apndice se
extrae de la cavidad a
travs de un trocar o
mediante una bolsa
recuperable

Apendicectoma Laparoscpica
Laparoscopia diagnstica
Pacientes del sexo femenino y obesos
Material purulento diseminado puede ser
aspirado de cualquier cuadrante del
abdomen sin recurrir a incisiones amplias
Variantes anatmicas (apndice
subheptico, retrocecal, plvico). En ciruga
abierta es prcticamente imposible llevar a
cabo la apendicectoma por una incisin
pequea de Mac Burney
Menor incidencia de infeccin de la herida
quirrgica
Menor incidencia de hernias
postincisionales
Menor dolor y mejores resultados
cosmticos
Mayor costo del procedimiento
laparoscpico


Equipos de laparoscopia disponibles 24
horas del da


Equipo quirrgico entrenado.
Ventajas
Desventajas
Apndice
Perforada.
Se necesita
reanimacin hdrica
antes de aplicar
anestsicos, adems
de agregar terapia
antibitica de amplio
espectro.

La Laparoscopa
puede ser de mucho
beneficio.
ABSCESOS
APENDICULARES
.
Pacientes con abscesos
grandes (ms 4 6 cm) con
fiebre pueden beneficiarse
con el drenaje.
Administrar terapia
antibitica.
Segn evolucin se
programa proceso
quirrgico.

Apendicitis de Aspecto Normal.
Qu hacer si se encuentra
Apndice normal durante la ciruga?

Extirparla y realizar una bsqueda
exhaustiva de otras posibles causas
del dolor.

Se debe evaluar el resto de
abdomen.

El ndice de mortalidad
tras una apendicectoma es
inferior al 1%.

Las apendicitis perforadas
conllevan una morbilidad
superior a los no
perforadas por el riesgo de
infeccin, formacin de
abscesos y mayor tiempo
intrahospitalario.

Las infecciones de la
herida quirrgica son
las complicaciones
ms frecuentes tras
una apendicentoma.

Tcnica laparoscpica
conlleva una
incidencia menor de
infecciones de la
herida.