Cefalosporinas da 3

a
Gerao
Denise Marangoni
HUCFF - UFRJ
Desenvolvimento dos Antibiticos
Penicilinas - 4 geraes
Cefalosporinas - 4 geraes
Monobactmicos - 1 antibitico
Carbapenemas - 3 antibiticos
Inibidores de betalactamases
3 antibiticos
Antibiticos Betalactmicos
Anel -lactmico
N
O
s
COOH
R
CH
2
N
O
s
COOH
R
Ncleo das Penicilinas
Ncleo das Cefalosporinas
Cefalosporinas
Dcada Ger. Antibiticos no Brasil
1960 I Cefalotina; Cefazolina IV
Cefalexina; Cefadroxil - VO
1970 II Cefuroxima; Cefoxitina IV
Cefuroxima; Cefaclor; Cefprozila -VO
1970 III Cefotaxima; Ceftriaxona; Cefodizima IV
Ceftazidima; Cefoperazona IV
Cefixima; Cefetamet; Cefpodoxima - VO
1980 IV Cefepima; Cefpiroma - IV
Cefalosporinas Efeitos Colaterais
Efeitos irritativos no local de aplicao
Hipersensibilidade (1-5%) Anafilaxia rara
Neutropenia e trombocitopenia
Aumento de transaminases
Diarria
Lama biliar Ceftriaxona
Possibilidade de kernicterus Ceftriaxona
1. Menina, 7 anos, apresenta febre e
furnculo em coxa esquerda com grande
hiperemia ao redor. Estvel
hemodinmicamente. Relata que este o
5
o
furnculo apresentado no ltimo mes.
2. Homem, 35 anos. Incio da doena h 40 dias
com surgimento de 3 furnculos em regio torcica
posterior, que foram manipulados pela esposa para
tentativa de drenagem. Oito dias aps apresentou
dor no joelho esquerdo com melhora parcial com
AINH. H cerca de 7 dias surgiram edema, calor e
rubor no joelho esquerdo, com aumento da dor,
associados a febre com calafrios e sudorese. H 1
dia notou olhos amarelados. Ao exame fsico,
ictercia, celulite em antebrao direito, em regio
distal da coxa e joelho esquerdos, pequenas
pstulas em MMII e estertores crepitantes em base
de HTD. PA=110/70, FC=158, FR=42, TAx=39
0
.
3. Rapaz, 16 anos, procurou atendimento
mdico por apresentar febre, cefalia, tosse
com expectorao esverdeada, dor na
hemiface esquerda, especialmente quando
abaixa a cabea. Nunca apresentou episdio
semelhante. Apresentava tambm dor na
ndega direita, de pequena intensidade,
compatvel com furnculo em progresso. RX
de seios da face mostrou velamento em seio
maxilar esquerdo.
Medicado com amoxicilina/clavulanato,
evoluiu com melhora dos sinais de sinusite,
porm no 4
o
dia continuava com febre
elevada e a leso da ndega tornou-se um
grande abscesso sem drenagem espontnea.
Estvel hemodinmicamente. Feita drenagem
cirrgica com sada de cerca de 100 ml de
secreo purulenta.
Evoluo do caso anterior
Ceftriaxona, Cefotaxima - Indicaes
Meningoencefalites da comunidade
Pneumonias graves da comunidade
Pneumonias hospitalares quando no se espera
P.aeruginosa ou microrganismo resistente
Infeces urinrias microrganismos resistentes a
aminoglicosdeos, quinolonas, SMX / TMP; mulheres
grvidas com resistncia a penicilinas e cefalosporinas
de 1
a
e 2
a
geraes
Ceftriaxona, Cefotaxima - Indicaes
Infeces intra-abdominais evitar
aminoglicosdeos
Gonorria 125 ou 250 mg IM dose nica


Otalmia neonatorum 125 mg IM dose
nica
Ceftazidima, Cefepima, Cefpiroma
Indicaes
Meningoencefalites por Gram-negativos incluindo
P.aeruginosa
Pneumonias graves da comunidade e hospitalares
quando se espera P.aeruginosa ou microrganismo
resistente
Infeces urinrias microrganismos resistentes a
aminoglicosdeos, quinolonas, SMX / TMP; mulheres
grvidas com resistncia a penicilinas e
cefalosporinas de 1
a
e 2
a
geraes
Infeces intra-abdominais evitar aminoglicosdeos
Ceftazidima, Cefepima,Cefpiroma
Indicaes
Infeces hospitalares em geral, quando se
espera P.aeruginosa ou microrganismo
resistente, de acordo com o perfil de resistncia
do setor de internao do paciente
Gram
positivas
S. epidermidis
S. aureus
Gram
negativas
C E S P
Klebsiella spp, E. coli
Pseudomonas, Acinetobacter
Bactrias Multi-Resistentes
em Hospitais
Enterococcus spp.
Principais patgenos associados a infeces em
CTI
P. aeruginosa 15,5 S. coag. neg 14,3
S. coag. neg 15,1 S. aureus 11,4
Acinetobacter spp 8,1 P. aeruginosa 9,9
S. aureus 7,7 Enterococos spp. 8,1
Enterococos spp. 7,4 Enterobacter spp. 7,3
K. pneumoniae 5,5 E. coli 7
E. coli 5,3 C. albicans 6,6
E. cloacae 3,1 K. pneumoniae 4,7
Rio de Janeiro, 10 hospitais
(Infecto) (n=2417) %
NNISS, EUA
(n=235.785) %
Sensibilidade de Enterobactrias do grupo CESP
Antibitico Sensibilidade
Cefepima S
Ceftazidima R
Ceftriaxona S
Aztreonam S
Piper / Tazob R
Imipenem S
Meropenem S
Gentamicina R
Amicacina S
Ciprofloxacina S
SMX/TMP S
Interpretar o
antibiograma
Sensibilidade de Enterobactrias ESBL +
Antibitico Sensibilidade
Cefepima S
Ceftazidima S
Ceftriaxona R
Aztreonam R
Piper / Tazob S
Imipenem S
Meropenem S
Gentamicina R
Amicacina S
Ciprofloxacina S
SMX/TMP S
Interpretar o
antibiograma
Sensibilidade de P.aeruginosa
Antibitico Sensibilidade
Cefepima R
Ceftazidima S
Ceftriaxona R
Aztreonam R
Piper / Tazob S
Imipenem R
Meropenem R
Gentamicina R
Amicacina S
Ciprofloxacina R
Interpretar o
antibiograma
Sensibilidade de Pseudomonas aeruginosa
Hospitais Brasileiros - SENTRY - 1997 a 1998
Antibitico % Sensibilidade
Cefepima 63,0
Ceftazidima 58,1
Piper / Tazob 71,5
Imipenem 71,3
Meropenem 76,1
Gentamicina 58,1
Amicacina 67,6
Ciprofloxacina 61,2
Sensibilidade Antimicrobiana
P.aeruginosa - HUCCF-Jan-Jun/1998
CTI
Antibiticos A.Test. Sens.
Amicacina 26 35%
Gentamicina 26 12%
Ciprofloxacina 27 22%
Aztreonam 26 58%
Imipenem 27 59%
Meropenem 26 54%
Ceftazidima 18 33%
Cefepima 27 41%
Ticarc/Clavul 23 30%
Clnica Mdica
Antibiticos A.Test. Sens.
Amicacina 41 51%
Gentamicina 41 34%
Ciprofloxacina 41 59%
Aztreonam 39 69%
Imipenem 40 88%
Meropenem 40 90%
Ceftazidima 23 70%
Cefepima 41 73%
Ticarc/Clavul 40 58%
Sensibilidade de Cepas Produtoras de ESBL
Hospitais Brasileiros - SENTRY - 1997 a 1998
Antibitico % Sensibilidade
E. coli (31) K. pneumoniae (114)
Cefoxitina 71,0 75,9
Piperacilina/Tazob. 48,4 38,9
Amicacina 74,2 56,8
Ciprofloxacina 67,7 91,7
Gatifloxacina 71,0 93,5
Imip./Meropenem 100,0 100,0
Ceftriaxona 25,8 21,3
Ceftazidima 35,5 40,7
Cefepima 61,3 56,5
Sensibilidade de Enterobacter spp
Hospitais Brasileiros - SENTRY - 1997 a 1998
Antibitico % Sensibilidade
Cefepima 91,3
Ceftazidima 67,5
Piper / Tazob 66,5
Aztreonam 68,0
Imipenem 100,0
Gentamicina 77,2
Amicacina 83,5
Ciprofloxacina 83,5
Sensibilidade de Acinetobacter baumannii
Hosp. So Paulo e Hosp. Clnicas SP
Gales and cols. J Chemother 1996; 8: 416-19
Antibitico (n) Sensvel
n (%)
Intermediria
n (%)
Resistente
n (%)
Polimixina B (212) 212 (100) 0 0
Ampic./Sulbactam (212) 187 (88) 8 (4) 17 (8)
Imipenem (212) 168 (79) 0 44 (21)
Netimicina (115) 41 (36) 0 74 (64)
Ciprofloxacina (212) 60 (28) 8 (4) 144 (68)
Ticarc./Clavul (97) 21 (22) 21 (22) 55 (56)
Gentamicina (174) 38 (22) 4 (2) 132 (76)
Pefloxacina (115) 25 (22) 0 90 (78)
Amicacina (212) 34 (16) 1 (0) 177 (84)
HUCFF - UTI Geral - Jan a Set/99
A.baumannii P.aeruginosa K.pneumoniae E.cloacae
Antibitico (34) (49) (19) (14)
Amicacina 37,5 44 88 85
Cefepima 42,8 54 82 85
Ceftazidima 43,7 54 88 69
Imipenem 100 61 100 100
Ampi/Sulb 87 0 71 -
Pip/Tazob 50 70 76 69
Ciprofloxacina 29,4 36 89 71
Aztreonam 0 55 71 69
ESBL - - 27 -
Por que tanta resistncia
em Hospitais ?
Presso seletiva pelo uso
de antibiticos

Disseminao de MMR
entre os pacientes
Cefalosporinas
Vancomicina
Carbapenemas
GISA
VRE
MRSA
Entero
coccus
E.faecium
Bactrias ESBL +
CESP
P.maltophilia P.aeruginosa Acinetobacter
Precaues de Barreira
Disseminao de MMR
Transmisso paciente-paciente
- Pacientes colonizados ou infectados com
MMR;
O controle de MMR possvel ?
Busca do diagnstico etiolgico das infeces

Precaues de barreira disseminao
Uso racional de antibiticos
Adeso s Medidas de Controle
Medidas para Preveno e Controle de
Microrganismos Resistentes
Cura da infeco
Controle da resistncia
USO RACIONAL DE ANTIBITICO
Uso Racional de Antibiticos no Hospital
Tempo de uso - o mais curto possvel

Posologia - dose, intervalo, via

Escolha - emprica e ps-cultura
Planejamento do uso de antimicrobianos
Medidas de controle de multirresistncia
Parmetros Farmacodinmicos
de Eficcia dos Antibiticos
Antibiticos Concentrao-Dependentes
Aminoglicosdeos, Quinolonas, Metronidazol

Antibiticos Tempo-Dependentes
Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenemas,
Aztreonam, Vancomicina, Macroldeos,
Oxazolidinonas
Planejamento de Uso Racional de
Antibitico

Usar aminoglicosdeo em dose nica diria
Usar betalactmicos com menor intervalo
possvel entre as doses
Recomendaes para o Hospital Inteiro
Dose e Intervalo de Aplicao
Escolha do Antibitico
Retirada do uso de antibiticos que promovem
grande presso seletiva de resistncia
Planejamento de Uso Racional de Antibitico
Planejamento de Uso Racional de
Antibitico
Evitar uso de cefalosporinas de 3 gerao
e de Cefoxitina, dando preferncia a
aminoglicosdeos, quinolonas, inibidores de
beta-lactamases, cefalosporinas de 4
a
G.

Recomendaes para o Hospital Inteiro
Escolha do Antibitico
Escolha do Antibitico
Retirada do uso de antibiticos que promovem
grande presso seletiva de resistncia

Esquema de uso emprico para cada tipo de
infeco, para cada setor

rdem de preferncia para esquemas de ajuste
aps cultura
Planejamento de Uso Racional de Antibitico
HUCFF - UTI Geral - Jan a Set/99
Pseudomonas aeruginosa
Associao de ATBs Sens. a pelo menos 1 ATB
Pip/Tazo + Amicacina 79 %
Pip/Tazo + Ciproflox. 79
Pip/Tazo + Imipenem 79
Pip/Tazo + Cefepima 76
Imipenem + Amicacina 76
Imipenem + Ciproflox. 74
Cefepima + Amicacina 67
Aztreonam + Amicacina 67
Uso Racional de Antibiticos

ESBL + CESP
- SMX/TMP - SMX/TMP
- Aminoglicosdeo - Aminoglicosdeo
- Quinolona - Quinolona
- Carbapenema - Cefepima
- Carbapenema
Ajuste aps cultura
4. Mulher, 52 anos, internada com histria de
febre h 24 horas, cefalia e alterao do nvel
de conscincia. Puno lombar: liquor turvo,
bacterioscopia com cocos Gram-positivos.
Iniciada penicilina cristalina (24 milhes
unid/dia). Manteve sonolncia e agitao.
Cultura do liquor: S.pneumoniae sensvel
oxacilina. TC de crneo: sem edema cerebral
ou processo expansivo.
Substituda penicilina por ceftriaxona, acordou
em 48 horas.
5. Mulher, 23 anos, quinto mes de gestao,
internada com febre, rigidez de nuca e diminuio
da conscincia. Foi realizada puno lombar com
sada de liquor turvo. Iniciado tratamento com
ceftriaxona. Piorou, entrando em coma profundo.
Sua me informou que a paciente referia h 15 dias,
incio de cefalia de moderada a forte intensidade,
acompanhada de rinorria esverdeada. Dois dias
antes da internao evoluiu com sonolncia e
prostrao intensas, vmitos e relato de crise
convulsiva localizada em dimdio direito. TC de
craneo: volumoso abscesso em fossa posterior.
Operada para esvaziamento do abscesso, porm
evoluiu para bito.
6. Gestante no oitavo ms apresenta cistite.
A urinocultura revelou crescimento de E.coli
(>10
5
UFC/ml de urina) sensvel a:
SMX/TMP, gentamicina, amicacina,
quinolonas, ceftriaxona, cefepima e
imipenem.
7. Homem, 75 anos, diabtico, hipertenso,
hospitalizado, fez uso de amicacina e
ceftriaxona nesta internao. Apresentou
febre e leucocitose sem sinais aparentes de
infeco em qualquer stio. Dentre as
culturas realizadas, somente a urinocultura
revelou crescimento de P.aeruginosa (>10
5
UFC/ml de urina) sensvel a: amicacina,
aztreonam, ceftazidima, cefepima e
imipenem.
8. Homem, 35 anos, em tratamento
quimioterpico de linfoma de Hodgkin. No
5
0
dia de internao, apresenta episdio
febril de 39
0
C com 30 minutos de durao.
Estvel hemodinamicamente. Leucograma
do dia anterior revelou 700 leuccitos/mm
3

e 55% de granulcitos.

9. Homem, 60 anos, apresenta peritonite
generalizada secundria a deiscncia de
sutura de colon ps-cirurgia para exerese
de tumor. Usou apenas gentamicina e
metronidazol por 24 horas como profilaxia
cirrgica. Uria: 60 Creatinina: 2.4
10. Homem, 80 anos, em assistncia domiciliar, d
entrada na Emergncia torporoso, com cianose de
mucosas e extremidades, pulsos finos e
enchimento capilar lentificado. Familiar relata que
o paciente vem apresentando febre h 4 dias,
tosse e falta de ar, em uso de moxifloxacino sem
melhora. Nega tabagismo e etilismo. T.Ax.=38
0
C,
FR=40ipm, FC=120bpm, PA=70/40mmHg.
Presena de estertores inspiratrios em 1/3 mdio
de hemitrax direito e em 1/3 inferior de hemitrax
esquerdo.
11. Mulher, 62 anos, diabtica, hipertensa, atendida
na Emergncia com hematoma subdural. Foi
operada imediatamente (drenagem do hematoma)
e internada na UTI em ps-operatrio imediato,
permanecendo em ventilao mecnica. No 4
0
dia
de internao e de prtese, inicia quadro febril,
secreo respiratria abundante e amarelada,
associados a imagem de hipotransparncia em
base de hemitrax esquerdo com broncograma
areo.
- Agentes mais frequentes Perfil de sensibilidade
Coleta de material
11. Mulher, 50 anos, evoluiu em coma aps
clipagem de aneurisma cerebral, necessitando
de ventilao mecnica. No 15
0
dia de VM
apresentou febre, secreo purulenta no TOT,
e imagem compatvel com pneumonia ao RX de
trax. Fez uso de cefalotina por 2 dias no
peroperatrio.