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La dysharmonie dento-maxillaire

1- DEFINITION

La dysharmonie dentomaxillaire correspond une
disproportion entre la taille des
dents et la dimension des maxillaires. Elle est
principalement tudie et quantifie la mandibule.
On diagnostique :
une DDM positive (ou DDM par dfaut dentaire) lorsque
l'on est en prsence d'une microdontie vraie ou d'une
microdontie relative
une DDM ngative (ou DDM par excs dentaire) lorsque
l'on a une macrodontie vraie ou une macrodontie relative.

Intrt de la question :
La DDM est une anomalie prsentant trs souvent un
prjudice esthtique, occlusal, carieux, ou parodontal et un
diagnostic prcis de cette anomalie sera le meilleur atout
dans le choix des moyens et de la date du traitement pour
aboutir au meilleur quilibre esthtique occlusal et
fonctionnel garant de la stabilit des rsultats.
2- FREQUENCE

Il semble qu'aucune tude statistique n'ait t faite en
France sur ce sujet. Cependant Bouvet pense qu'un enfant
sur deux d'une consultation orthodontique a des dents
manifestement trop grandes ou trop petites par rapport
aux maxillaires. Aux U.S.A., Tweed mentionne que 75 80
% de ses patients ncessitent des extractions pour
dysharmonie dento-maxillaire et biprotrusion.
3- ETIOLOGIE

Plusieurs hypothses tiologiques ont t
avances pour expliquer linstallation dune
dysharmonie dentomaxillaire :
Lindpendance phylogntique et
embryologique entre la denture et les bases
osseuses. En effet pour certains auteurs
(comme CAUHEPE) cela permettrait de
comprendre lincoordination entre les
dimensions des mchoires et les dimensions
des dents.
Lhrdit croise pourrait galement
expliquer linstallation dune DDM. Un individu
pouvant hriter des grandes dents dun de ces
parents et des petites bases osseuses de lautre
(PONT).



Origine ethnique ou familiale : il existe en
effet des formes ethniques de DDM se
manifestant notamment par une biproalvolie
chez les noirs.

Origine pathologique ou iatrogne : la perte
prmature dune dent temporaire ou une
pousse msialante excessive pourront tre
lorigine dune DDM notamment lors de
lvolution des canines et des 2e et 3e
molaires.


Un dsquilibre musculaire labio-linguo-jugal :
ce dsquilibre va influencer la position de la
zone 0 de DANGY ou couloir dentaire de
CHATEAU qui correspond lespace dvolution
des dents. Une sangle labiale hypertonique, par
exemple, pourra tre lorigine dune DDM par
encombrement incisif.
4- SIGNES CLINIQUES
DE LA DDM
4.1- LA DDM POSITIVE

La DDM positive correspond une
dysharmonie dento-maxillaire par microdontie
vrai ou relative cest dire suite une taille
trop petite des dents ou suite une taille trop
importante des bases osseuses.
Le signe clinique le plus manifeste de la DDM
positive est la prsence de diastmes sans
courbe de SPEE augmente ni
vestibuloversion exagre des incisives
infrieures.
4.2- LA DDM NEGATIVE

En orthodontie lorsque lon parle de DDM il
sagit le plus souvent de DDM ngative cest
dire par macrodontie vrai ou relative.
Le prjudice peut tre uniquement dentaire ou
bien dans certains cas atteindre le niveau
facial.
A/ Signes faciaux:
Signes faciaux de
lanomalie basale.
_ le patient pourra
prsenter une
inoclusion labiale au
repos avec parfois
mme un sourire
gingival du fait de la
proalvolie.
Chevauchement
dentaire inesthtique
au sourire.
B/ Signes dentaires:

En Denture temporaire:

Absence des diastmes de Bogue 5
ans et des espaces simiens.
Voir des chevauchements.
En denture mixte:
A ce stade on pourra observer diffrents
signes laissant suspecter linstallation dune
DDM :
- Rhizalyse prmature dincisives lactales
temporaires par les incisives centrales
permanentes.
-Evolution des incisives permanentes en linguo
position ou en vestibuloversion.
Perturbation de lruption dentaire.
Expulsion prcoce des dents temporaires.
Encombrement dentaire imporatant.
Perturbation de locclusion.
En denture adolescente :

- Evolution vestibulaire des canines dfinitives
en infra position ou en infra msio vestibulo
position, avec manque ou absence de gencive
attache.
- Inclusion vestibulaire ou palatine des canines
dfinitives.
- Evolution des 1e et 2e prmolaires en vestibulo
ou linguo position ou en rtention.
- Version corono distale exagre des incisives
latrales dfinitives .
En denture adulte:

Encombrement svre. avec parfois dnudation
parodontale, perte de gencive attache voir mme mobilit
dune incisive infrieure en vestibulo position.
- Malpositions et rotations multiples : ectopie des
canines, rotation des prmolaires, rotation msio
vestibulaire des dents de 6 ans ce qui diminue lespace
disponible, vestibulo version des 7 suprieures.
- Dents enclaves : 2e molaire enclave sous le bomb
distal de la 1e molaire.
- Dents incluses : canines en inclusion vestibulaire ou
palatine, 3e molaire incluse, voie mme inclusion des
prmolaires.
Pb. parodontaux.
Pb. Occlusaux.
Pb .Articulaires (Inconstants)
- Courbe de SPEE exagre.
C/signes Statiques :

- Lencombrement incisif infrieur peut aller
jusqu' linvers darticul dune incisive
infrieure trs vestibule.
- Perte de la concordance des milieux incisifs.
- Dans les vestibuloversions suprieures le
surplomb sera augment.
-Inversement dans les vestibulo versions
infrieures o le surplomb sera diminu.
D/Dynamique :

-Interfrences en latralit et en propulsion
du fait des malpositions. (Notamment en
propulsion o lors dun encombrement le
guide incisif se fera sur lincisive infrieure
la plus vestibule crant ainsi des
surcharges occlusales sur cette dent
lorigine de troubles occlusaux).
- une dviation probable du chemin de
fermeture.
E/ LES SIGNES RADIOLOGIQUES DE LA
DDM

Radiographie panoramique : Lors dune DDM
ngative on pourra observer sur une radio
panoramique :

En denture mixte et adolescente:
_ Signes prsomptifs de D.D.M.
En Denture adulte:
Rtention/ Inclusion.
Chevauchement des images des dents.
Rsorptions radiculaires parfois.
Perte osseuses et poches parodontales.
- Une distoversion des incisives latrales
suprieures
- Une position haute des canines.
- Des prmolaires enclaves ou incluses.
RADIOGRAPHIE RETROALVEOLAIRE

Des clichs rtro alvolaires vont permettre de
confirmer les signes observs sur la radio
panoramique notamment dans les cas
dagnsie et de dents en ectopie.
Lors de ltude de la DDM en denture mixte des
radiographies long cne pourront tre utilises
pour mesurer le diamtre msio distal des dents
non volues sur larcade.
4. LEVALUATION DE LA DDM

La DDM sera quantifie en gnral la mandibule
o les limites de la denture sont plus strictes et les
possibilits thrapeutiques plus limites.
Le calcul de la DDM apparat donc comme un
lment minemment subjectif dans
l'tablissement du diagnostic. Il semble alors
lgitime de s'interroger sur la valeur donner
l'valuation de la DDM, car la dcision d'extraire ou
de ne pas extraire en dpend trs souvent.
La mthode de NANCE (1947)
Deux mesures sont ralises, celle de l'espace
ncessaire et celle de l'espace disponible, au niveau
des dix dents antrieures.
L'espace ncessaire correspond la somme des
diamtres msiodistaux des dix dents antrieures
mesure avec un compas Balustre ou un pied
coulisse.
L'espace disponible est mesur l'aide d'un fil de
laiton passant au niveau des points de contact des
dents entre elles en dessinant une forme d'arcade
idale sans tenir compte des malpositions de la face
msiale de la premire molaire droite celle de la
premire molaire gauche. Le fil est ensuite remis
rectiligne et mesur.
La diffrence entre ces deux mesures correspond
l'encombrement.
Certains auteurs ont adapt cette mthode en
l'utilisant non pas sur les dix dents antrieures
mais sur les douze dents antrieures.
En denture mixte pour utiliser la mthode de
NANCE il faudra :
- Pour le calcul de lespace ncessaire :
- Mesurer le diamtre msio distal des dents non
volues sur une radio long cne
- Ou utiliser la table de CLAUS et MOYERS qui
donne la somme des diamtres msio distaux des
canines et prmolaires en fonction de la taille des 4
incisives mandibulaires
- Pour le calcul de lespace disponible :
- Soustraire la valeur du lee way si on ne le bloque
pas.
Le lee way est estim par BLACK 1,7 mm par ct
larcade mandibulaire (0,9 mm par ct larcade
maxillaire)
La mthode de CHTEAU
CHATEAU compare le primtre des 14 dents maxillaires (P14)
la capacit maxillaire.
Pour simplifier les mesures il a choisi de mesurer le diamtre de
dents tmoins D1 D4 D6
P14 = (D1 + D6) X 5,95 avec 7,4% derreur
P14 = (D1 + D4 + D6) X 4,4 avec 5,2% derreur
Ce P14 est compar la capacit maxillaire correspondant au
primtre habitable actuel (PHA mesur sur les moulage avec
un fil tangent aux faces vestibulaires jusquaux tubrosits)
modifi en fonction de la correction de linclinaison incisive et
de lespoir de croissance (+16 +8 ou +4 mm selon que lenfant
respectivement 8 12 ou 16 ans)
CHATEAU effectue les mmes mesures en considrant les 10
dents antrieures
P10 = (D1 + D4) X 4,7
P10 = (D1 + D6) X 3,85
Cette mesure semble plus fiable que celle utilisant le P14 car
on ne prend pas en compte la croissance postrieure, qui est
difficile valuer, dans le calcul de la capacit maxillaire
compare au P10.
5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA DDM

LA BIPROGNATHIE

Cette dysmorphose ne doit pas tre confondue avec
la biproalvolie accompagnant une DDM dans
laquelle les bases osseuses sont de taille normale
alors quelles sont de dimensions trop importantes
dans la biprognathie

LES MACROCHEILIES

Dans la macrocheilie cest le volume des lvres qui
est trop important et non les incisives qui les
soutiennent qui sont trop vestibules comme cela
peut tre le cas dans la biproalvolie.
LA DDM TRANSITOIRE

Chez certains patients ont peut voir une DDM transitoire, qui va
disparatre par la suite, lors de :
- Un asynchronisme entre le rythme de la dentition qui est plus
rapide que celui de la croissance squelettique (ge dentaire
>ge osseux)
- Anomalie des squences druption avec limination tardive
des 2e molaires temporaires infrieures.
- Un lee-way important
-Une volution des incisives permanentes qui provoque un lger
encombrement transitoire rsorb par les diastmes simiens et
inter incisifs

LA DDD
une DDD par excs mandibulaire peut entraner un
encombrement qui peut laisser penser la prsence dune DDM.
La DDD est une disproportion entre la taille des dents
maxillaires et mandibulaires. Elle est mise en vidence par
lindice de BOLTON.
6. PRONOSTIC DE LA DDM

CONSEQUENCES DENTAIRES
- Malpositions diverses : ectopie, rotations,
inclusions, dents enclaves
- Linguoclusion ou vestibuloclusion incisives et
prmolaires
- Abrasions prmatures
-Caries ventuelles
CONSEQUENCES PARODONTALES
- difficults dlimination de la plaque dentaire du
fait des malpositions
- risques de dnudations ou de dhiscences
ultrieures des dents antrieures trop vestibules
- manque ou absence de gencive attache des dents
en ectopie vestibulaire
- proximit radiculaire notamment au niveau des
incisives infrieures.
CONSEQUENCES OCCLUSALES

-troubles des ATM du fait des interfrences et
des prmaturits occlusales chez les sujets
prdisposs.

CONSEQUENCES ESTHETIQUES

- un encombrement antrieur notamment peut
reprsenter un prjudice esthtique important
pour le patient qui va parfois essayer de ne pas
trop dcouvrir sa denture lors du sourire.
7. APPROCHE THERAPEUTIQUE DE LA
DDM

Le traitement de la DDM ngative sera
effectu en choisissant entre 2
possibilits :
- Laugmentation de lespace disponible
- La diminution de lespace ncessaire
AUGMENTATION DE LESPACE DISPONIBLE
A-Augmentation de la dimension sagittale de larcade
dentaire
La longueur d'arcade peut tre modifie deux
niveaux :
- au niveau postrieur, on peut effectuer une
distalisation des premire ou deuxime molaires
mandibulaires grce l'utilisation d'un "lip bumper".
Ce pare choc labial va permettre de gagner
raisonnablement dans certains cas jusqu' trois
millimtres de longueur d'arcade, une distalisation
plus importante pourrait en effet crer un
encombrement postrieur,
-au niveau antrieur, on peut raliser un lger
repositionnement incisif vestibulaire. Ceci est
possible danscertaines indications esthtiques de
correction du profil dans la mesure o leparodonte le
permet.
B- Augmentation de la dimension transversale de
larcade dentaire

L'augmentation de la largeur d'arcade provoque
une variation du diamtre inter seconde
prmolaire. La modification de ce diamtre va
apparatre dans plusieurs cas :
Lors de la correction des versions
coronolinguales des dents des secteurs latraux,
Lors de la correction des pathologies de la forme
d'arcade, notamment lorsque l'on rencontre une
constriction inhabituelle de la largeur inter-
canines infrieure 20 millimtres,
Dans les cas d'indication esthtique
d'harmonisation du sourire lorsque l'on est en
prsence d'une arcade en "V",

Lidalisation de la forme d'arcade va parfois
crer galement une certaine expansion au
niveau des secteurs latraux.

Ce type d'action entrane gnralement une
contention de longue dure parfois mme
permanente.

Il convient cependant de rester trs prudent
quant l'expansion au niveau de l'arcade
mandibulaire, car le risque de rcidive est
trs important.
DIMINUTION DE LESPACE NECESSAIRE

A- Traitement par extractions

Le traitement par extraction va permettre une
diminution importante de lespace disponible (15 mm
environ dans le cas dextraction de deux prmolaires
infrieures).
Il sadresse donc des patients prsentant une DDM
importante
De plus le gain despace ne sera pas adaptable et
pourra dans certain cas tre trop important par
rapport au dficit despace du patient. Le choix des
dents extraire se fera en fonction de la valeur et de
la localisation de la DDM mais aussi selon des
critres esthtiques, occlusaux, parodontaux et
endodontiques.
B-Meulage amlaire interproximal

Encore appel remodelage amlaire proximal ou
"stripping", le meulage amlaire interproximal
correspond une rduction du diamtre
msiodistal des units dentaires. Ce procd
thrapeutique provoque donc une diminution de
l'espace ncessaire et de ce fait un gain d'espace
au niveau de l'arcade dentaire.
Le meulage amlaire interproximal ne se rsume
donc pas dcouper une tranche de dent ; il est en
effet ncessaire de redonner aux dents un contour
anatomique parfait.
C'est une procdure de traitement part
entire, qui permet selon son auteur de
rsoudre des dysharmonies dento-maxillaires
de 4 8 millimtres sans extraction ni
expansion.
Le modelage amlaire interproximal prsente
des avantages de deux ordres : des avantages
lis l'absence d'extractions et des
avantages propres la sculpture amlaire.
Les extractions de dents saines sont souvent
considres comme des actes mutilants par
les patients.
Les inconvnients du remodelage amlaire
interproximal peuvent tre de deux ordres ;
parodontal par modification de l'espace
interproximal et dentaire par diminution de la
couche d'mail et modification de son tat de
surface
Le meulage amlaire interproximal doit bien
videmment tre ralis avec prudence et rigueur.
les chercheurs considrent maintenant l'mail
comme une surface dynamique plutt que statique,
les surfaces artificiellement abrases se
reminralisent et se renforcent. Pour lui toute
rticence de l'orthodontiste rduire la couche
d'mail pour obtenir un gain d'espace sur l'arcade
est compltement dpasse l'heure actuelle.