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Anemia en

Enfermedad
Renal Crnica
Dr. Camilo U. Jan Russo
Residente de Nefrologa
Servicio de Nefrologa
CHDrAAM
Junio 2013
Definicin de anemia
Anemia es un estado de deficiencia en la
masa de eritrocitos, que trae como resultado
la entrega insuficiente de oxgeno a los
tejidos y rganos.

Los valores normales de Hb y Hcto dependen
del gnero, la raza y otros factores.

Existe un aumento en la prevalencia de
anemia en individuos adultos mayores.
Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Steven Fishbane. CHAPTER 49 Hematologic
Aspects of Kidney Disease

Introduccin
En cualquier individuo la anemia
puede presentarse como el
hallazgo inicial de una patologa
subyacente.

En pacientes con ERC la causa de
la anemia es multifactorial.


KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic
Kidney Disease 2006
Introduccin
La anemia comnmente
contribuye a una pobre calidad de
vida (QoL).

En pacientes con ERC la anemia es
uno de los problemas que mejor
responde al tratamiento.
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic
Kidney Disease 2006
Definicin
La anemia se define segn la OMS:
Hombres :
Hb < de 13 g/dl
Mujeres:
Hb < de 12 g/dl

Basados en estos criterios, aproximadamente
el 90% de los pacientes con TFG < de 25-30
ml/min tienen anemia.
Kazmi WH, Kausz AT, Khan S, et al. Anemia: an early complication of chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis
2001; 38:803
Prevalencia
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in
Chronic Kidney Disease 2006
Prevalencia
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in
Chronic Kidney Disease 2006
Segn los estudios NHANES III y NHANES IV se
puede concluir:
Que la anemia se desarrolla de forma consistente
cuando la TFG es < de 60 ml/min/1.73 m
2
.

La prevalencia de anemia aumenta en estadios 4 y 5.

Existe una variabilidad significativa en los niveles de Hb a
cualquier nivel de TFG.

La anemia en pacientes con ERC y DM es mas
prevalente, mas severa y ocurre de forma mas temprana
que en los pacientes con ERC no diabticos.
Fisiopatologa
Multifactorial
Deficiencia de
eritropoyetina
Ferropenia y
resistencia a EPO
inducida por la
hepcidina
Citoquinas
Disminucin de
depuracin renal
de hepcidina
Prdidas de sangre
Dilisis
Numerosos
estudios de
laboratorios
Hemlisis
Deficiencia de
AF/Vit.B12
Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Steven Fishbane. CHAPTER 49 Hematologic
Aspects of Kidney Disease

Fisiopatologa
La forma mas frecuente de presentacin
es como una anemia normoctica
normocrmica con produccin
insuficiente de eritrocitos.

La causa mas importante es el dficit de
Eritropoyetina (EPO).


Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Steven Fishbane. CHAPTER 49 Hematologic
Aspects of Kidney Disease

Eritropoyetina (EPO)
Glicoprotena de 30.4 kDa
Miembro de la familia de las citoquinas clase 1.
Es producida por el hgado en el perodo fetal, y
principalmente por los riones luego del nacimiento
Rin: clulas intersticiales peritubulares y clulas mesangiales: 85% - 90%
Hgado y glndulas salivales: 10% - 15%
Su degradacin se da a nivel de la M.O. mediante captacin
por receptores.
Su cantidad se expresa en unidades (U/L)
Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Steven Fishbane. CHAPTER 49 Hematologic
Aspects of Kidney Disease

Mecanismo de regulacin
de la eritropoyesis
Dficit de EPO en ERC
Los niveles sricos de EPO en pacientes con
ERC se encuentran igual o mas elevados que
en individuos normales no anmicos.

La deficiencia de EPO es relativa, no
absoluta.

Los niveles sricos son insuficientes para el
grado de anemia.

Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Steven Fishbane. CHAPTER 49 Hematologic
Aspects of Kidney Disease

Dficit de EPO en ERC
La produccin adecuada de EPO en
respuesta a la anemia disminuye en
proporcin a la prdida de masa nefronal.

Los niveles de EPO aumentan en proporcin
al grado de anemia en pacientes con ERC
leve a moderada.

Los niveles de EPO se correlacionan con la
disminucin de la TFG cuando es < 40ml/min.
Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Steven Fishbane. CHAPTER 49 Hematologic
Aspects of Kidney Disease

Correlacin entre EPO con
grado de anemia y TFG
Radtke HW, Claussner A, Erbes PM, et al: Serum erythropoietin concentration in chronic renal failure:
Relationship to degree of anemia and excretory renal function. Blood 54(4):877884
Metabolismo del hierro
La hepcidina es la hormona reguladora del
hierro.

Sintetizada en el hgado, se encarga de:
Inhibir la absorcin de hierro a nivel intestinal.
Inhibir la salida de hierro de los macrfagos y
hepatocitos.

Sus niveles aumentan durante la inflamacin
(anemia de enf. Crnica).
Molecular Control of Iron Transport. ASN Renal Week 2008. Ganz, MD, PhD.
Metabolismo del hierro
Molecular Control of Iron Transport. ASN Renal Week 2008. Ganz, MD, PhD.
Metabolismo del hierro
Molecular Control of Iron Transport. ASN Renal Week 2008. Ganz, MD, PhD.
Papel de la hepcidina en la
anemia de la ERC
En la anemia por
ERC existe un
aumento en los
niveles de hepcidina.
Las causas de su
elevacin son:
Deficiencia de EPO Inflamacin
Enf. Primaria
Complicaciones y
tratamientos
Depuracin renal de
hepcidina
disminuida
Molecular Control of Iron Transport. ASN Renal Week 2008. Ganz, MD, PhD.
Consecuencias de la anemia
en ERC
Impacto en la calidad de vida:
Fatiga
Disnea

Impacto en el riesgo de mortalidad:
Por cada 1g/dl de Hb, existe una reduccin del 4%
de RR de mortalidad.

Impacto en el desarrollo de cardiopata:
La HVI es el hallazgo cardaco mas frecuente en
pacientes con ERC y anemia.


Levin A, Djurdev O, Duncan J, et al: Hemoglobin levels prior to therapy predict survival in chronic kidney
disease patients. J Am Soc Nephrol 2002; 13:461a.
Impacto en el desarrollo de
eventos cardiovasculares
Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Steven Fishbane. CHAPTER 49 Hematologic
Aspects of Kidney Disease

Otros efectos de la anemia en
ERC
Acelera progresin de
ERC.
Aumenta riesgo de
bacteremias
Alteraciones en la
hemostasia
Alteraciones cognitivas y
en funciones cerebrales
Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Steven Fishbane. CHAPTER 49 Hematologic
Aspects of Kidney Disease

Guas de tratamiento de
anemia en ERC
Diagnstico y evaluacin de la anemia en
ERC:
Anemia en adultos con ERC mayores de 15
aos:
Hb < 13.5 g/dl en varones
Hb < 12 g/dl en mujeres

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Frecuencia de monitoreo:
1. En pacientes con ERC sin anemia se debe
medir niveles de Hb cuando est
clnicamente indicado y:
Anualmente en pacientes con ERC-3.
Dos veces al ao en pacientes con ERC-4 y 5.
Cada 3 meses en pacientes con ERC-5 en HD o
DP.
Guas de tratamiento de
anemia en ERC
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Frecuencia de monitoreo:
2. En pacientes con ERC y anemia no
tratados con EPO:
Cuando est clnicamente indicado
Cada 3 meses en pacientes con ERC 3-5 y
ERC-5 en DP.
Cada mes en pacientes con ERC-5 en HD.
Guas de tratamiento de
anemia en ERC
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Investigacin de la anemia:
BHC
Conteo de reticulocitos absoluto
Niveles sricos de ferritina
Contenido de Hb en reticulocitos (CHr)
TSAT
Niveles de vitamina B12 y cido flico.
Guas de tratamiento de
anemia en ERC
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Rangos de Hb:
KDOQI guas 2001
Lmite inferior de Hb 11g/dl.
Lmite superior de Hb no debe exceder 13
g/dl

El valor promedio se recomienda entre 11-
12g/dl.
Guas de tratamiento de
anemia en ERC
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney
Disease 2006
La mortalidad es menor en aquellos pacientes
con Hb cercana a este rango en comparacin
con niveles inferiores.

Se observa mejora en la calidad de vida de los
pacientes.

Se observa mejora parcial de la HVI.

Pacientes con niveles de Hb superiores a 13 g/dl
no reduce riesgo CV y se asocia a mayores
prdidas de accesos vasculares.
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney
Disease 2006
Guas de tratamiento de
anemia en ERC
2000 2004 (Estudio controlado randomizado).
Seguimiento: 3 aos
603 pts con TFG: 15 - 35.0 ml/min/1.73 m
2
con anemia
(Hb: 11 - 12.5 g/dl).

Intervencin: EPO beta 2000 Unidades sc inicial para
mantener Hb
Grupo 1:
Hb target:13.0 a 15.0 g/dl
Grupo 2:
Hb target: 10.5 a 11.5 g/dl

Hiptesis: Correccin completa de anemia en
pacientes con ERC 3-4 mejora el pronstico CV vs
correccin parcial.

Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) trial
Outcome primarios compuestos:
Muerte sbita, MI
Falla cardaca aguda, ECV
TIA, angina pectoris, enfermedad vascular perifrica
(amputation o necrosis), arritmia
Outcomes secundarios:
ndices de calidad de vida
ndice de masa ventricular izquierda
Progresin a ERC
Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) trial
Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) trial
Resultados:
Primer evento cardiovascular:
58 ptes grupo 1 vs 47 ptes grupo 2
HR 0.79 (95% CI 0.53 a 1.14; P = 0.20).

ndice de masa ventricular Izquierda: estable en ambos
grupos.

TFG estimada:
24.9 ml/min grupo 1 vs 24.2 ml/min en grupo 2
Disminuye: 3.6 y 3.1 ml/min por ao (P = 0.40)
Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) trial
Conclusin:
Normalizacin de Hb a niveles de
13.0 - 15.0 g/dl no reduce riesgo
cardiovascular vs niveles ms
bajos de Hb target: 10.5 - 11.5 g/dl

Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) trial
Hiptesis:
El uso de epoetin alfa para alcanzar
Hb 13.5 g/dl puede disminuir el
riesgo de complicaciones
cardiovasculares vs Hb de 11.3 g/dl.

Ajay K. Singh - Correction of Hemogloblin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) trial, 2006.
1432 pts ERC no dilisis
TFG:15 a 50 ml/min/1.73 m
2

Intervencin: epoetin alfa sc /sem
Grupo 1: 715 ptes Hb meta 13 13.5 g/dl (13.5g/dl)
Grupo 2: 717 ptes Hb meta 10.5 11 g/dl (11.3 g/dl)
Seguimiento: 16 meses
Outcome primario:
Muerte, MI, hospitalizacin por ICC, ECV
Ajay K. Singh - Correction of Hemogloblin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) trial, 2006.

Ajay K. Singh - Correction of Hemogloblin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) trial, 2006.
EPO: 11200 U/sem
EPO: 6276 U/sem
Hb promedio:
12.6 g/dl
11.3 g/dl
Resultados:
125 eventos grupo 1vs 97 eventos grupo 2
HR 1.34 (95% CI, 1.03 a 1.74; P = 0.03)
Mejoria calidad de vida:
Similar entre los grupos
Eventos adversos:
Ms frecuente en grupo 1
Ajay K. Singh - Correction of Hemogloblin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) trial, 2006.

Ajay K. Singh - Correction of Hemogloblin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) trial, 2006.
Conclusin:
Hb meta de 13.5 g/dl vs 11.3 g/dl
Se asocia a incremento del
riesgo cardiovascular
No mejora la calidad de vida

Ajay K. Singh - Correction of Hemogloblin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) trial, 2006.
Meta de terapia en ERC-HD:
Ferritina srica >200 ng/mL
TSAT >20% o CHr >29 pg/cell.

ERC ND y ERC-PD:
Ferritina srica >100 ng/mL
TSAT >20%

Uso de hierro para el tratamiento
de la anemia en ERC
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney
Disease 2006
Uso de hierro para el tratamiento
de la anemia en ERC
En pctes adultos con ERC y anemia que
no han iniciado terapia con hierro o
agentes estimulantes de la eritropoyesis
(AEE) se sugiere terapia con hierro IV en
el caso de:
Desear aumentar el nivel de Hb previo al
inicio de la terapia con AEE.
TSAT 30% y ferritina 500 ng/ml (2C).

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
En pctes adultos con ERC que han
iniciado terapia con AEE se sugiere
iniciar terapia con hierro IV en caso
de:
Se desee aumentar el nivel de hb o
disminuir dosis de AEE.
TSAT 30% y ferritina 500 ng/ml (2C).


Uso de hierro para el tratamiento
de la anemia en ERC
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Monitorizacin:
Cada 3 meses durante terapia con AEE.

Se debe monitorizar de forma mas
frecuente el balance de hierro corporal en
casos de:
Incrementar dosis de AEE
Prdidas sanguneas
Monitoreo de la respuesta a hierro IV.
Uso de hierro para el tratamiento
de la anemia en ERC
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Precauciones en el uso de hierro como
terapia:
Al administrar Hierro IV se sugiere que los pctes
sean monitorizados hasta 60 min de terminada
la infusin y que el centro cuente con equipo y
facilidades para resucitacin CP. (sin grado de
evidencia).

Evitar administrar hierro IV a pacientes con
infecciones sistmicas (sin grado de
evidencia).
Uso de hierro para el tratamiento
de la anemia en ERC
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Uso de hierro para el tratamiento
de la anemia en ERC
No hay evidencia para recomendar
administrar hierro IV si ferritina srica > 500
ng/mL.
Si la ferritina srica > 500 ng/mL, la decisin de
administrar hierro IV depender:
Respuesta a ESA
Hb
TSAT
Estado clnico del pte
Uso de hierro para el tratamiento
de la anemia en ERC
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Agentes estimulantes de
eritropoyesis
Epoetin alfa
Epoetin beta
Darbopoetin alfa:
Molcula de 2da generacin
Vida media prolongada
Metoxi-polietilenglicol epoetina beta:
Activador contnuo del receptor de EPO
Asociacin ms lenta y disociacin ms rpida con el receptor
Sobrevida ms larga
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney
Disease 2006
Contraindicaciones:
Hipertensin arterial severa no controlada.
Hipersensibilildad a la albmina.
Precaucin:
Hipertensin arterial
Oclusin del acceso vascular
Dilisis inadecuada
Historia de convulsiones
Estado nutricional comprometido
Historia previa de ECV
Malignidades activas o historia de malignidades
Agentes estimulantes de
eritropoyesis
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney
Disease 2006
Inicio:
Se deben corregir todas las causas de anemia
incluyendo dficit de hierro y estados
inflamatorios. (sin grado de evidencia).

Se recomienda iniciar la terapia en pctes con
ERC-5 y:
Hb entre 9 y10 g/dl, para evitar que disminuya a
< de 9g/dl (2B).
Hb < 10 g/dl si hay caida rpida de la Hb, pobre
respuesta inicial al hierro, riesgo de requerir
transfusiones.(2C).
Agentes estimulantes de
eritropoyesis
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Mantenimiento:
No usar AEE para mantener Hb > 11.5 g/dl
(2C)
No usar AEE para elevar de manera
intencional Hb 13 g/dl (1A)

Dosis:
La dosis inicial se debe basar en la Hb
inicial, el peso del paciente y el escenario
clnico. (1D).




Agentes estimulantes de
eritropoyesis
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Dosis(cont.):
Los ajustes de la dosis se deben hacer en
base al nivel de Hb, la velocidad de
cambio de la Hb, dosis actual de EPO y las
circunstancias clnicas del momento. (1B).

Se sugiere disminuir la dosis (25-50%) en
lugar de retirar el AEE cuando se necesita
hacer un ajuste a la baja del nivel de Hb
(2C).
Agentes estimulantes de
eritropoyesis
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Administracin:
Para pctes con ERC en HD se sugiere la va
IV o SC. (2C).

Para pctes con ERC no HD y ERC en DP se
sugiere la va SC. (2C).

Se sugiere determinar la frecuencia de
administracin en base al estado de ERC,
tolerancia, tipo de EPO, y preferencias del
pcte. (2C).
Agentes estimulantes de
eritropoyesis
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Tipo de AEE:
Se recomienda escoger la AEE basada en
propiedades de farmacocintica,
seguridad, datos clnicos, costos y
disponibilidad (1D).

Se debe incrementar el nivel de Hb de 1
a 2 g/dl por mes inicialmente.
El intrvalo mnimo de ajuste de dosis son
2 semanas.

Agentes estimulantes de
eritropoyesis
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Evaluacin de la respuesta al
tx con AEE
Frecuencia de monitoreo:
Durante el inicio de la terapia se sugiere
evaluar el nivel de Hb c/mes. (sin grado de
evidencia).

Durante la fase de mantenimiento en pctes
con ERC ND se debe medir Hb c/3meses y
en pctes con ERC 5D c/mes. (sin grado de
evidencia).
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Hiporespuesta inicial:
Se considera en el caso de no haber
incremento de la Hb luego del primer mes
de tx con dosis de AEE apropiada. (Sin
grado de evidencia).

Hiporespuesta adquirida:
Se considera en casos de incrementos en
mas de 2 ocasiones y mas del 50% de la
dosis basal. (sin grado de evidencia).




Evaluacin de la respuesta al
tx con AEE
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Causas de pobre respuesta a los AEE:


Evaluacin de la respuesta al
tx con AEE
Dficit de hierro
Hospitalizaciones frecuentes
Infecciones
Catteres temporales
Catteres permantes (tunelizados)
Hipoalbuminemia
Protena C- reactiva elevada (inflamacin)
Hiperparatiroidismo
Hemoglobinopatas
Deficiencia de cido flico o vitamina B12
Neoplasias, quimioterapia o radioterapia
Mieloma mltiple
Hemlisis
Frmacos (IECAs, inmunosupresores, citotxicos)
Intoxicacin por aluminio
Evaluacin por aplasia pura
de clulas rojas (PRCA)
Se debe evaluar la posibilidad de PRCA
cuando un pcte ha recibido terapia con AEE
por mas de 8 semanas y desarrolla lo
siguiente:
Disminucin sbita de Hb tasa de 0.5 - 1.0 g/dL/sem
Requerimientos de transfusiones de GRE aproximadamente
1 a 2 /sem
Leucocitos y plaquetas normales
Conteo reticulocitos < 10,000/mcL

Se debe suspender la terapia con EPO. (1A).

Se recomienda el uso de peginesatide. (1B).

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012
Tratamiento adyuvante
Andrgenos: No se recomienda su uso como
terapia adyuvante debido a sus efectos adversos.
(IB).

Suplementos vitamnicos/L-carnitina:
No se recomienda utilizar Vit. C, Vit. D, Vit. E, cido
flico, ni pentoxifilina en el tx adyuvante.

Transfusiones sanguneas:
Solo se recomienda en casos de anemia severa
sintomtica.(2C)
En casos de requerir una rpida correccin pre-
operatoria de la Hb. (2C).
Evitar en lo posible en pctes candidatos a TR. (1C).


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