Aga Upao2010analisisdegasesarterialesequilibrioacidobasedrhinojosa 101102093540 Phpapp01

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO, ACIDO
BASE, NUTRICIN Y METABOLISMO

1. INTERPRETACIN DE GASES ARTERIALES.

2. IDENTIFICACIN DE LOS PASOS A SEGUIR EN LA
INTERPRETACIN DE LOS DESRDENES ACIDO-BASE.

3. ETIOLOGA Y MANEJO DE LA ACIDOSIS METABLICA.

4. ETIOLOGA Y MANEJO DE LA ALCALOSIS METABLICA.
Paciente que se encuentra respirando oxgeno por Mscara Venturi al 50%
(FiO
2
=0,5). Dosaje de albmina=4g/dl. INTERPRETAR el siguiente resultado
de sus gases arteriales:
PaO
2
= 85 mmHg
SaO
2
= 97%

Na+ = 125 mEq/L
Cl- = 100 mEq/L
HCO
3
-
= 6 mEq/L
PCO
2
= 13 mmHg
pH SERICO = 7,29
B.E. = - 25 mmol/L
INTERPRETACIN
PACIENTE CON:

HIPOXEMIA SEVERA CORREGIDA.
+
TRASTORNO CIDO-BASE MIXTO TRIPLE:

ACIDEMIA POR:
(1) ACIDOSIS METABLICA ANION GAP ELEVADO +
(2) ACIDOSIS METABLICA ANION GAP NORMAL +
(3) HIPERVENTILACIN ALVEOLAR (ALCALOSIS RESPIRATORIA
ASOCIADA)
INTERPRETACIN
DE
GASES ARTERIALES
ANLISIS DE GASES SANGUNEOS
INDICACIONES:

Evaluacin del balance cido-base.

Evaluacin de la oxigenacin pulmonar de la sangre arterial.

Evaluacin de la ventilacin alveolar mediante la medicin de la PaCO
2

sangunea arterial.

Evaluacin de la Saturacin Venosa Central y Venosa Mixta de Arteria
Pulmonar.
ANLISIS DE GASES
ARTERIALES
1. TIPOS DE ERRORES:
a. En la toma y calidad de la muestra.
b. En la conservacin y transporte de la muestra.
c. En el procesamiento de la muestra.
d. En la interpretacin de los resultados.

2. INTERPRETACIN DE LOS GASES
RESPIRATORIOS:
a. Gases respiratorios.
b. Interpretacin de los disturbios cido-bases.
PRECAUCIONES PARA EVITAR ERRORES
EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE
ARTERIAL PARA EL AGA:
Preparacin de la jeringa:

Jeringa de 5 ml con aguja de 20 a 22 Gauge.

Cargar 1 a 2 ml de solucin salina heparinizada
(1000 UI/ml), baar el barril y justo antes de
tomar la muestra, eliminar el contenido.
Alteraciones de los gases por la
heparina:

0,4 ml de solucin salina de heparina
para una muestra de 2 ml de sangre
(20%) disminuir el PCO
2
en 16%.
Para evitar estos factores de error en jeringa preparada con
heparina la cantidad mnima de sangre para la muestra
debe ser 3 ml.

En caso de Jeringas pre-preparadas comercialmente para
este propsito, que contienen heparina en polvo, slo es
necesario 1 ml de sangre.

Se requiere que el paciente tenga una
fraccin inspirada de oxgeno estable
por lo menos de 10 minutos antes del
muestreo.
PRECAUCIONES TRAS LA TOMA DE MUESTRA DE
SANGRE PARA EVITAR ERRORES EN EL
PROCESAMIENTO DEL AGA:
Elimine todas las burbujas de aire contenidas en la jeringa
para evitar la falsa disminucin de la PaCO
2
y la falsa
elevacin de la PaO
2
.

El aire en la muestra incrementar significativamente la PaO
2

(incremento promedio de 11 mmHg) tras 20 minutos de
almacenamiento, incluso si es mantenido a 4C.
Si la muestra no es procesada inmediatamente,
entonces puede permanecer almacenada en agua
helada por 1 hora sin alterar significativamente los
resultados.
La muestra puede permanecer almacenada hasta por 20
minutos si lo es en condiciones de anaerobismo,
independientemente de la temperatura.

Si es almacenada ms de 20 minutos, entonces la PCO
2
se
incrementar y el pH disminuir, probablemente como resultado
del metabolismo leucocitario. La PaO
2
vara impredeciblemente.
VARIACIONES DEL pH, PaCO
2
y
PaO
2
CON LA TEMPERATURA:
GASES
RESPIRATORIOS
VALORES NORMALES DE LOS GASES SANGUNEOS
ARTERIAL VENOSO
pH 7,40 (7,36-7,44) 7,37
PCO
2
(mmHg) 40 (36-44) 46
CO
2
TOTAL 25,2 28,6
CO
2
COMBINADO 24,2 27,1
CO
2
DISUELTO 1,2 1,5
PO
2
(mmHg) 80 40
O
2
TOTAL (vol%) 19,8 14,82
O
2
COMBINADO (vol%) 19,5 14,7
O
2
DISUELTO (vol%) 0,3 0,12
SatO
2
(%) 95 75
HCO
3
-
(mmol/L)

24 (22-26) 26
EXCESO/DFICIT DE BASE (mmol/L) 3 3
Tres procesos fisiolgicos,
cuatro ecuaciones
Ecuacin Procesos fisiolgicos
1 Ecuac. Gas alveolar Oxigenacin
2 Contenido de O
2
Oxigenacin
3 PCO
2
Vent. alveolar
4 Henderson-Heselbalch Equil. cido-base
OXIGENACIN:

1. LA ECUACIN DEL GAS ALVEOLAR.
2. EL CONTENIDO DE OXGENO.
1. OXIGENACIN Y LA ECUACIN DEL GAS
ALVEOLAR
EL AIRE QUE RESPIRAMOS
CONTIENE FUNDAMENTALMENTE
NITRGENO Y OXGENO
LA FRACCIN INSPIRADA DEL
OXGENO (FiO
2
) ES 0,21
1. PB=Presin baromtrica=760mmHg 2. FiO
2
=Fraccin inspirada de oxgeno=21%
3. PiO
2
(aire seco) = FiO
2
x PB = 0,21 x 760 = 160mmHg
4. PvH
2
O=Presin de vapor de Agua a 37C=47mmHg
5. PiO
2
(aire humedecido) = FiO
2
x (PB PvH
2
O) = 0,21 x (760 47) = 150mmHg
GASES SANGUNEOS a 0 msnm
6. PAO
2
= PiO
2
(PACO
2
/RQ) = 150mmHg (40mmHg/0,8) = 100mmHg
PAO
2
: Presin alveolar de oxgeno
PACO
2
: Presin alveolar de anhidrido carbnico
RQ: Cociente respiratorio.

7. P(A-a)O
2
= PAO
2
PaO
2
= 100mmHg 90mmHg = 10mmHg
P(A-a)O
2
: Gradiente alveolo-arterial de oxgeno
PaO
2
: Presin arterial de oxgeno
9. CaO
2
= 1,34 x Hb x SaO
2
+ 0,0031 x PaO
2
= 20mlO
2
/dL sangre
CaO
2
: Contenido arterial de oxgeno
8. Relacin de afinidad-disociacin oxgeno-hemoglobina:
SaO
2
: Saturacin arterial de Hb en funcin de la PaO
2
10. DO
2
= GC x CaO2 = (5 L/min) x (20 mL/dL) = 1000 mLO
2
/min
DO
2
: Transporte de oxgeno GC: Gasto cardaco
12. VO
2
= GC x (CaO
2
CvO
2
) = (5 L/min) x (20-15 mL/dL) = 250 mLO
2
/min
VO
2
: Consumo tisular de oxgeno
11. CvO
2
= 1,34 x Hb x SvO
2
+ 0,0031 x PvO
2
= 15mlO
2
/dL sangre
CvO
2
: Contenido venoso mixto de oxgeno
SvO
2
: Saturacin venosa mixta de oxgeno
PvO
2
: Presin venosa mixta de oxgeno
13. ERO
2
(%)=Tasa de extraccin de O
2
= (VO
2
/DO
2
) x 100 = 25%
ERO
2
(%) = (CaO
2
CvO
2
/CaO
2
) x 100
14. Qs/Qt (%) = [(CcO
2
CaO
2
) / (CcO
2
CvO
2
)] x 100 = 5%
Qs/Qt (%) = Porcentaje de shunt pulmonar
CcO
2
= Contenido capilar pulmonar de O
2
ECUACIN DEL GAS ALVEOLAR:

PAO
2
= PiO
2
(PACO
2
/RQ)

PAO
2
: Presin alveolar de oxgeno.
PiO
2
: Presin Inspirada de oxgeno.
PACO
2
: Presin alveolar de anhidrido carbnico.
RQ: Cociente respiratorio

Se asume que la Presin alveolar de anhidrido carbnico (PACO
2
) es equivalente a
la Presin arterial de anhidrido carbnico (PaCO
2
).

El cociente respiratorio (RQ) es 0,8.
1. ECUACIN DEL GAS ALVEOLAR
DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-
ARTERIAL DE O
2
: P(A a)O2

P(A a)O
2
= PAO
2
- PaO
2

Alveolo
PAO
2
PaO2
Capilar pulmonar
ARTERIAL DE O
2
: P(A a)O2

P(A a)O
2
= PAO
2
- PaO
2

PAO
2
= PiO
2
(PaCO
2
/RQ)

PiO
2
= (PB PH
2
O) x FiO
2

Por lo tanto:

P(A a)O
2
= FiO
2
(PB PH
2
0) (PACO
2
/RQ) PaO
2

Su valor normal en el adulto sano es de unos 10 mmHg cuya PaO
2
es de
aproximadamente 90 mmHg
Es afectado por la edad y posicin del paciente.
En general un P(A-a) > 20 se considera patolgica.
LOS CAMBIOS EN LA PaCO2 AFECTAN LA PaO2

P(A a)O
2
= FiO
2
(PB PH
2
0) (PaCO
2
/RQ) PaO
2

PaCO
2
/RQ + PaO
2
= FiO
2
(PB PH
2
0) - P(A a)O
2

PaCO
2
/0,8 + PaO
2
= K
PaCO
2
x 1,25 + PaO
2
= K

Si el intercambio de los gases no se altera por alguna patologa pulmonar; para
mantener la ecuacin constante, una variacin en el PaCO
2
de 1 mm Hg debe
conducir a una variacin en sentido contrario de la PaO
2
de 1,25 mmHg, y
viceversa.

LOS CAMBIOS EN LA PaCO2 AFECTAN LA PaO2
EJEMPLO:

Un paciente tiene una PaO
2
de 50 mmHg y una PaCO
2
de 80 mmHg. Si la
PaCO
2
fuese a disminuir hasta un valor normal de 40 mmHg, cul sera
el cambio subsecuente de la PaO
2
? (asumiendo que los cambios de PaO
2

fuesen debido slo a los cambios en la PaCO
2
y no a patologa pulmonar)

Respuesta:
Un disminucin de la PaCO
2
desde 80 a 40 mmHg (80-40 = 40) producira
un incremento de 50 mmHg (40 x 1,25) en la PaO
2
; es decir la PaO
2
se
incrementara de 50 a 100 mmHg.
ARTERIAL DE O
2
: P(A a)O
2
GASES ARTERIALES NORMALES A NIVEL DEL MAR
Edad
(aos)
P(A-a)O
2
= 2,5 + 0,21 (Edad)
Tensiones arteriales de oxgeno aceptables a nivel del mar
respirando aire ambiente (21% de oxgeno)
Adulto y nio: mmHg
Normal 97
Lmite aceptable > 80
Hipoxemia <80

Recin nacido:
Lmite aceptable 40-70

Ancianos:
Lmite aceptable (aos)
60 >80
70 >70
80 >60
90 >50
OXIGENACIN:
Variacin con la edad y la posicin.
Clculo de la PaO
2
en funcin de la edad:

La norma general consiste en restar 1 mmHg del nivel
mnimo de 80 mmHg por cada ao superior a los 60 aos
de edad.

Esta norma no es aplicable a los individuos que tienen
ms de 90 aos de edad.
OXIGENACIN:
Variacin con la edad y la posicin.
Clculo de la PaO
2
en funcin de la edad:
PaO
2
= 103,5 0,42 (Edad)

Clculo de la PaO
2
en funcin de la posicin:
Sentado:
PaO
2
= 104,2 0,27 (Edad)
Decbito supino:
PaO
2
= 109 0,43 (Edad)
OXIGENACIN:
P
50

= Viene a ser la Presin parcial de O
2
a la cual el 50% de la hemoglobina est saturada.
A una PO
2
de 27 mmHg, la SatO
2
Hb = 50%
OXIGENACIN:
Relacin entre la Saturacin de O
2
y PaO
2
Saturacin de O
2
PaO
2
en mmHg
100 % 677
98,4 % 100
95 % 80
90 % 59
80 % 48
73 % 40
60 % 30
50 % 26
40 % 23
35 % 21
30 % 18
INDICES DE OXIGENACIN Y VENTILACIN
OXIGENACIN:
Relacin Oxgeno Inspirado y PaO
2
en pulmones normales.
PaO
2
/FiO
2
(PaFi) normal aproximado = 500
FiO
2
Oxgeno Inspirado
(%)
PaO
2
(mmHg)
0,30 30 > 150
0,40 40 > 200
0,50 50 > 250
0,60 60 > 300
0,70 70 > 350
0,80 80 > 400
0,90 90 > 450
1,00 100 > 500
OXIGENACIN:
Valores de PaO2 y severidad de la hipoxemia
PaO
2
(mmHg)
SaO
2
(%) PaO
2
/FiO
2

HIPEROXIA > 100 > 500
NORMAL 80 100 95 400 - 500
HIPOXEMIA LEVE 60 <80 90 - <95 300 - <400
HIPOXEMIA MODERADA 40 <60 75 - <90 200 <300
HIPOXEMIA SEVERA < 40 < 75 < 200
Criterios de IPA y SDRA
Injuria Pulmonar Aguda (IPA):

1. PaO
2
/FiO
2
< 300

2. Rx torax con Infiltrado Bilateral

3. PCCP < 18 mm Hg No
evidencia clnica de hipertensin
auricular izquierda.

Sndrome Distrs Respiratorio
Agudo (SDRA):

PaO
2
/FiO
2
< 200 y resto igual.

3. PaCO
2
y ventilacion alveolar
1. PaCO
2
y ventilacion alveolar

PaCO
2
SANGRE VENTILACION

> 45 Hipercapnia Hipoventilacion
35 45 Normocapnia Normal
< 35 Hipocapnia Hiperventilacion

GASES SANGUNEOS a 0 msnm
1. VE = FR x Vt = 12 x 500 = 6000mL/min = 6L/min
VE : Ventilacin total minuto
FR : Frecuencia respiratoria
Vt : Volumen tidal o corriente
6. VA = VE VD = FR x (Vt Vd) = FR x Va = 4,2L/min
VA : Ventilacin alveolar
7. VCO
2
= (PaCO
2
x VA)/0,863 = (40 x 4,2L/min) / 0,863 = 200mLCO
2
/min
VCO
2
: Produccin de anhidrido carbnico
4. VD = FR x Vd = 12 x 150 = 1800mL/min = 1,8L/min
VD : Ventilacin minuto del espacio muerto
Vd : Espacio muerto
2. Vd / Vt = (PaCO2 - PECO2) / PaCO2 = 0,3
Vd / Vt : Fraccin del espacio muerto
3. Vd = Fraccin espacio muerto x Vt = 0,3 x 500mL = 150mL
Vd = 2,2 ml/kg = 2,2 x 68 kg = 150mL
5. Va = Vt Vd = 500mL 150mL = 350mL
Va : Volumen alveolar

arteria vena
PaCO
2
= VCO
2
X 0.863
VA

VA =VE VD

VD
alveolo
VA: Ventilacin alveolar
VE: Ventilacin total
VD: Ventilacin del espacio muerto
. .
.
.
.
2
TEMPERATURA
ACTIVIDAD MUSCULAR INTENSA
ESTRS FISIOLOGICO
SEPSIS
NPT
Relacion terica VA/ PaCO
2
4 8 16 VA (L)
40
80
PaCO
2
mmHg
Espacio muerto
Espacio muerto anatmico.

Espacio muerto alveolar (Zona 1 de West).

Espacio muerto fisiolgico.

Est dado por la suma del espacio muerto anatmico
y el espacio muerto alveolar.
Espacio muerto
ESPACIO MUERTO ANATOMICO:

Es un valor constante 2.2 ml/kg.

El espacio muerto anatmico est
representado por las vas respiratorias en
donde no se lleva a cabo en intercambio
gaseoso.
Espacio muerto alveolar
Est determinado por los alveolos ventilados pero mal
perfundidos.

Causas:
Zona I de West
Embolia pulmonar
Redistribucin de la perfusin pulmonar
Hipertensin pulmonar
Ecuacin del espacio muerto fisiolgico total
VD = PaCO
2
- PECO
2
VT PaCO
2
Cuando mayor sea la porcin de
volumen corriente que corresponda a
espacio muerto menor ser la PCO
2

del gas espirado
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
FALLO DE LOS PULMONES PARA FACILITAR EN FORMA
ADECUADA LA CAPTACIN DE OXGENO Y/O LA
EXCRESIN DE DIXIDO DE CARBONO NECESARIAS
PARA LAS FUNCIONES METABLICAS
TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
(El diagnstico del tipo de la insuficiencia respiratoria est basada en los
resultados del anlisis de gases sanguneos arteriales)
Insuficiencia Respiratoria tipo I u Oxigenatoria o Hipoxmica.
Insuficiencia Respiratoria tipo II o Ventilatoria o Hipercpnica.
Insuficiencia Respiratoria Mixta o Hipoxmica Hipercpnica.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I:
Presin arterial de O
2
baja: PaO
2

Presin arterial de CO
2
normal o baja: PaCO
2
N
Gradiente Alveolo-arterial de O
2
alta: P(A-a)O
2
.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II:
(TRASTORNO EN EL CUAL EL SISTEMA PULMONAR ES INCAPAZ DE SATISFACER LAS DEMANDAS METABLICAS DEL
ORGANISMO EN RELACIN CON LA HOMEOSTASIS DE DIXIDO DE CARBONO)
2
normal o baja: PaO
2
N
2
alta: PaCO
2

2
normal: P(A-a)O
2
N.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MIXTA:
2
baja: PaO
2

2
alta: PaCO
2

2
alta: P(A-a)O
2
.
IDENTIFICACIN DE LOS PASOS A SEGUIR
EN LA INTERPRETACIN DE LOS
DESRDENES ACIDO-BASE.
CONCEPTOS BASICOS
DIETA INGRESA 1 mEq de H+/kg/da (SO
4
,
PO
4
, ACIDOS ORGANICOS)

RION : Elimina 1 mEq de H+ por/kg/ da

METABOLISMO : Genera 13,000 a 15,000
nmoles de CO
2

Pulmn : elimina 13,000 a 15,000 nMol de
CO
2
/da regulado por el SNC
CONCEPTOS BASICOS

pH = 6.1 + log [ HCO3]
0.03 X Pa CO2
ECUACION HENDERSON -HASSELBACH

[H] = 24 x PaCO2
[HCO3]
FORMULA ALTERNATIVA DE HENDERSON

BUFFER = HCO3
-
H
2
CO3
BICARBONATO

ACIDO CARBONICO
CONCEPTOS BASICOS
1. Una variacin del HCO
3
-
ocasiona una variacin en el mismo sentido del
pH.

2. Una variacin del PaCO
2
ocasiona una variacin en sentido contrario del
pH.

3. La respuesta compensatoria de uno de los sistemas (respiratorio o
metablico) ante un trastorno primario del otro sistema (metablico o
respiratorio) est dada por una variacin en el mismo sentido.
CONCEPTOS BASICOS

4. Los mecanismos compensatorios no llevan a
normalizar el pH, el problema primario o
fundamental es el que predomina en el pH

5. Si encontramos PCO
2
anormal o HCO
3
-
anormal
y pH dentro de lmites normales debemos de
pensar que existe un problema mixto.
RESPUESTA A LA ACIDOSIS METABLICA
RESPUESTA A LA ALCALOSIS METABLICA
NOMENCLATURA Y CRITERIOS PARA LA
INTERPRETACIN CLNICA
TERMINOLOGA CLNICA CRITERIOS
Acidemia pH < 7,35
Alcalemia pH > 7,45
Acidosis metablica
HCO
3
-
< 20
Dficit de base > 5 mMol/L
Alcalosis metablica
HCO
3
-
> 28
Exceso de base > 5 mMol/L
Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) PaCO
2
> 45 mmHg
Hiperventilacin alveolar (alcalosis respiratoria) PaCO
2
< 35 mmHg
Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) aguda PaCO
2
> 45 mmHg; pH < 7,35
Insuficiencia Ventilatoria (acidosis respiratoria) crnica PaCO
2
> 45 mmHg; pH = 7,36-7,44
Hiperventilacin alveolar (alcalosis respiratoria) aguda PaCO
2
< 35 mmHg; pH > 7,45
Hiperventilacin alveolar (alcalosis respiratoria) crnica PaCO
2
< 35 mmHg; pH = 7,36-7,44
DIEZ CLASIFICACIONES PRIMARIAS DE LOS GASES SANGUNEOS:
CLASIFICACIN pH PaCO2 HCO3- BASE
VENTILATORIA PRIMARIA
1. Insuficiencia ventilatoria aguda N N
2. Insuficiencia ventilatoria crnica N Exceso anormal
3. Hiperventilacin alveolar aguda N N
4. Hiperventilacin alveolar crnica N Dficit anormal
ACIDO-BASE PRIMARIA
1. Acidosis metablica descompensada N Dficit anormal
2. Acidosis metablica parcialmente
compensada
Dficit anormal
3. Acidosis metablica compensada N Dficit anormal
4. Alcalosis metablica descompensada N Exceso anormal
5. Alcalosis metablica parcialmente
compensada
Exceso anormal
6. Alcalosis metablica compensada N Exceso anormal
1. OXIGENACION
A. PaO2 > 90 mmHg
B. SaO2 > 95%
C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2 VN: 400-500
D. GA-aO2 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2
VN: <20
PaO2 SaO2 PaFiO2
Hiperoxia >100 >500
Normal 80-100 >=95 400 - 500
Hipoxemia leve 60-<80 90 - <95 300 - <400
Hipoxemia moderada 40-<60 75 - <90 200 - <300
Hipoxemia severa <40 <75 <200
2. ACIDO BASE
1. Determinar pH N: 7.36 - 7.44
>7.44 Alcalemia
<7.36 Acidemia
2. Determinar si es metablico o respiratorio: pCO2=40 +- 4mmHg (36-44)
HCO3=24 +- 2mmHg (22-26)
pH pCO2 HCO3
3. Si es acidosis metablica determinar Anion Gap= Na - (Cl + HCO3)= 8-12 mEq/L
4. Si es AG alto determinar HCO3 corregido para ver si hay otro disturbio
HCO3 c= HCO3 medido + (AG -12) >26 Alcalosis metablica asociada
<22 Acidosis metabolica no AG asociada
5. Determinar si hay otro disturbio asociado, determinando la compensacin
Primario
Acidosis metablica HCO3 PCO2 PCO2=(1.5 x HCO3 +8)+-2
Alcalosis metablica HCO3 PCO2 PCO2=(0.7 x HCO3 +23)+-2
Acidosis Resp. Aguda PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.1 x aumento PCO2
Acidosis Resp. Crnica PCO2 HCO3 Aumento HCO3= 0.4 x aumento PCO2
Alcalosis Resp Aguda PCO2 HCO3 DisminucinHCO3= 0.2 x disminucin PCO2
Alcalosis Resp Crnica PCO2 HCO3 DisminucinHCO3= 0.5 x disminucin PCO2
En disturbios metabl. PCO2 medido > PCO2 calculado: Acidosis respiratoria asociada
PCO2 medido < PCO2 calculado: Alcalosis respiratoria asociada
En disturbios resp: HCO3 medido > HCO3 calculado: Alcalosis metablica asociad
HCO3 medido < HCO3 calculado: Acidosis metablica asociad
6. Si el pH esta normal, evaluar el exceso de bases(Buffer Excess= +- 2 mEq/L)
BE dentro de lo normal +- 2 mEq/L: PCO2>44 Acid Resp + alcal metabolica
PCO2<36 Alcal Resp + acidosis Metab
BE fuera de lo normal: HCO3>26 Alcal Metab + Acidosis Resp
HCO3<22 Acid Metab + Alcalosis Resp
Alcalosis mixta
Acidosis respiratoria
INTERPRETACION GASES ARTERIALES
Compensacion
Acidosis metablica
Acidosis mixta
ALCALEMIA POR
ACIDEMIA POR
Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria
1. OXIGENACION
A. PaO2 > 90 mmHg
B. SaO2 > 95%
C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2 VN: 400-500
VN: <20
PaO2 SaO2 PaFiO2
Hiperoxia >100 >500
Normal 80 - 100 >= 95 400 - 500
Hipoxemia leve 60 - <80 90 - <95 300 - <400
Hipoxemia moderada40 - <60 75 - <90 200 - <300
Hipoxemia severa <40 <75 <200
2. ACIDO BASE
>7.44 Alcalemia
<7.36 Acidemia
HCO3=24 +- 2mmHg (22-26)
pH pCO2 HCO3
Primario
Alcalosis mixta
Compensacion
Acidosis metablica
Acidosis mixta
ALCALEMIA POR
ACIDEMIA POR
Alcalosis metablica
1. OXIGENACION
A. PaO2 > 90 mmHg
B. SaO2 > 90%
C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2
VN: <20
PaO2 PaFiO2 PaO2 PaFiO2
Hiperoxia >100 >476 >90 >428
Normal 90-100 428 - 476 80-90 380 - 427
Hipoxemia leve 70-90 333 - 427 60-80 285 - 379
Hipoxemia moderada 50-70 238 - 332 40-60 190 - 284
Hipoxemia severa <50 <238 <40 <190
2. ACIDO BASE
>7.44 Alcalemia
<7.36 Acidemia
HCO3=24 +- 2mmHg (22-26)
pH pCO2 HCO3
Primario
Menores 60 aos Mayores 60 aos
Compensacion
Acidosis metablica
Acidosis mixta
ALCALEMIA POR
ACIDEMIA POR
Alcalosis metablica
Alcalosis mixta
1. OXIGENACION
A. PaO2 > 90 mmHg
B. SaO2 > 90%
C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2
VN: <20
PaO2 PaFiO2 PaO2 PaFiO2
Hiperoxia >100 >476 >90 >428
Normal 90-100 428 - 476 80-90 380 - 427
Hipoxemia leve 70-90 333 - 427 60-80 285 - 379
Hipoxemia moderada 50-70 238 - 332 40-60 190 - 284
Hipoxemia severa <50 <238 <40 <190
2. ACIDO BASE
>7.44 Alcalemia
<7.36 Acidemia
HCO3=24 +- 2mmHg (22-26)
pH pCO2 HCO3
Primario
Menores 60 aos Mayores 60 aos
Compensacion
Acidosis metablica
Acidosis mixta
ALCALEMIA POR
ACIDEMIA POR
Alcalosis metablica
Alcalosis mixta
Tres pasos para determinar el
exceso/dficit de base
1. Determinar la variacin de la PaCO
2
(diferencia entre la PaCO
2

medida y 40); mover la coma decimal dos lugares hacia la izquierda.

2. Determinar el pH estimado:
Si la PaCO
2
> 40, restar de 7,40 la mitad de la variacin de la PaCO
2
.
Si la PaCO
2
< 40, sumar a 7,40 la variacin de la PaCO
2
.

3. Calcular el exceso/dficit de base: determinar la diferencia entre el pH
medido y el estimado. Mover la coma decimal dos lugares hacia la
derecha. Multiplicar por 2/3.

Exceso de base: pH medido mayor que pH estimado.
Dficit de base: pH medido menor que pH estimado.
Tres pasos para determinar el exceso/dficit de base:
Ejemplo 1: pH=7,04 PaCO
2
=76
2
2

medida y 40); mover la coma decimal dos lugares hacia la
izquierda.

Diferencia entre la PaCO
2
medida y 40:

76 40 = 36.

Mover la coma decimal dos lugares hacia la izquierda.

36,0 = 0,36
Si la PaCO
2
> 40, restar de 7,40 la mitad de la variacin de la
PaCO
2
.
Si la PaCO
2
2
.

Restar de 7,40 la mitad de la variacin de la PaCO
2
:

7,40 - (0,36/2) = 7,40 - 0,18 = 7,22
2
=76
3. Calcular el exceso/dficit de base: determinar la diferencia entre el pH medido y el
estimado. Mover la coma decimal dos lugares hacia la derecha. Multiplicar por 2/3.


Determinar la diferencia entre el pH medido y el estimado:

7,04 - 7,22 = - 0,18

Mover la coma decimal dos lugares hacia la derecha:

- 0,18 = - 18,0

Multiplicar por 2/3:

- 18 x 2/3 = - 12

RESULTADO: 12 mMol/L de dficit de base
2
=76
2
=18
2
2

izquierda.

2
medida y 40:

40 - 18 = 22.


22,0 = 0,22
Si la PaCO
2
PaCO
2
.
Si la PaCO
2
2
.

Sumar a 7,40 la mitad de la variacin de la PaCO
2
:

7,40 + (0,22) = 7,62
2
=18



7,47 - 7,62 = - 0,15


- 0,15 = - 15,0


- 15 x 2/3 = - 10

RESULTADO: 10 mMol/L de dficit de base
2
=18
2
=90
2
2

izquierda.

2
medida y 40:

90 - 40 = 50.


50,0 = 0,50
Si la PaCO
2
PaCO
2
.
Si la PaCO
2
2
.

Sumar a 7,40 la mitad de la variacin de la PaCO
2
:

7,40 - (0,50/2) = 7,40 - 0,25 = 7,15
2
=90



7,21 - 7,15 = 0,06


0,06 = 6,0


6 x 2/3 = 4

RESULTADO: 4 mMol/L de exceso de base
2
=90
INTERPRETACIN CIDO
BASE
EJEMPLOS
INTERPRETACIN CIDO BASE
EJEMPLO N 01:
Na+ = 125 mEq/L
Cl- = 100 mEq/L
HCO
3
-
= 6 mEq/L
PCO2 = 13 mmHg
pH SERICO = 7,29
B.E. = - 25 mmol/L
ACIDOSIS METABLICA PARCIALMENTE COMPENSADA
SI pH < 7,36 y PCO2 > 44
==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA.

SI pH < 7,36 y HCO3 < 22
==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA.

SI pH > 7,44 y PCO2 < 36
==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA.

SI pH > 7,44 y HCO3 > 26
==> ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA.
pH = 7,29 y HCO3 = 6 mEq/L y PCO2 = 13 mmHg :
MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y BICARBONATO PARA
CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION GAP:

Na
+
+ (K
+
+ Ca
2+
+ Mg
2+
) = HCO
3
-
+ Cl
-
+ (PO
4
+ SO
4
+ Prot + Ac. Orgn)

Na
+
- (HCO
3
-
+ Cl
-
) = (PO
4
+ SO
4
+ Prot + Ac. Orgn) - (K
+
+ Ca
2+
+ Mg
2+
)

A.G. = Na
+
- (Cl
-
+ HCO3
-
) = 8 a 12 mEq/L
A.G. = ANIONES NO MEDIDOS - CATIONES NO MEDIDOS
PROTEINAS (15 mEq/L) CALCIO (5 mEq/L)
ACID. ORG. (5 mEq/L) POTASIO (4,5 mEq/L)
FOSFATOS (2 mEq/L) MAGNESIO (1,5 mEq/L)
SULFATOS (1 mEq/L)

CORRECCIN DEL ANION GAP EN FUNCIN A LA ALBMINA:

A.G. CORREGIDO = A.G. CALCULADO + 2,5 x (4 ALBMINA MEDIDA).

CON pH > 7,5 ==> A.G. AUMENTA POR ALCALOSIS METABOLICA.
SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTA
PRESENTE HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:
ANION GAP:
MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y
BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION
GAP:
A.G. = Na
+
- (Cl
-
+ HCO3
-
) = 8 a 12 mEq/L

A.G. = 125 - (100 + 6) = 19 mEq/L

19 mEq/L > 12 mEq/L

==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP
PRESENTE HAY AUMENTO DEL ANION GAP?:
DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y
COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:

HCO
3
cg = HCO3m + (A.G. - 12)

HCO
3
cg = 6 + (19 - 12) = 13

SI HCO3 CORREGIDO (13 mEq/L) < 22 mEq/L

==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA
A UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP.
OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON
UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP?:
RESPUESTA COMPENSATORIA AL
DISTURBIO ACIDO-BASE PRIMARIO:
LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA
PARA UN TRASTORNO METABOLICO:
ACIDOSIS METABOLICA:

PCO
2
= 12 - 14 mmHg.

ALCALOSIS METABOLICA:

PCO
2
= 55 mmHg.
COMPARAR LA PCO
2
MEDIDA CON LA PCO
2
ESPERADA, ELLO
DETERMINARA SI EXISTE UNA ACIDOSIS O ALCALOSIS
RESPIRATORIA ASOCIADA:

PCO2 ESPERADA PARA PACIENTES CON ACIDOSIS METABOLICA:
PCO
2
c = [(1,5 x HCO
3
) + 8] 2
PCO
2
c = [(1,5 x 6) + 8] 2 = 15 a 19 mmHg

SI PCO
2
m (13 mmHg) < PCO
2
c - 2 (15 mmHg)

==> ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
A ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP
y NO ANION GAP.
PRESENTE EL SISTEMA RESPIRATORIO ESTA
COMPENSANDO ADECUADAMENTE?:
ACI DEMI A POR
ACI DOSI S METABOLI CA
(TRASTORNO PRI MARI O)
ANI ON GAP Y NO ANI ON GAP
CON
ALCALOSI S RESPI RATORI A ASOCI ADA
INTERPRETACION ACIDO BASE
EJEMPLO N 02:
Na+ = 128 mEq/L
Cl- = 80 mEq/L
HCO
3
- = 8 mEq/L
PCO
2
= 22 mmHg
pH SERICO = 7,18
B.E. = - 26,7 mmol/L
ACIDOSIS METABLICA PARCIALMENTE COMPENSADA
SI pH < 7,36 y HCO3 < 22


A.G. = Na
+
- (Cl
-
+ HCO
3
-
) = 8 a 12 mEq/L
A.G. = 128 - (80 + 8) = 40 mEq/L
40 mEq/L > 12 mEq/L

==> ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

HCO
3
cg = HCO
3
m + (A.G. - 12)
HCO3 cg = 8 + (40 - 12) = 36

SI HCO
3
CORREGIDO (36 mEq/L) > 26 mEq/L

==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA A
UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP.

PCO
2
c = [(1,5 x HCO
3
) + 8] 2
PCO
2
c = [(1,5 x 8) + 8] 2 = 18 a 22 mmHg
SI PCO
2
m (22 mmHg) = PCO
2
c + 2 (22 mmHg)

==> NO HAY DISTURBIO RESPIRATORIO ASOCIADO.
ACI DEMI A POR
ACI DOSI S METABOLI CA ANI ON GAP
CON ALCALOSI S METABOLI CA ASOCI ADA

EJEMPLO N 04:
Na+ = 135 mEq/L
Cl- = 86 mEq/L
HCO
3
-
= 38 mEq/L
PCO
2
= 47 mmHg
pH SERICO = 7,51
B.E. = + 9,7 mmol/L
ALCALOSIS METABLICA PARCIALMENTE COMPENSADA
SI pH < 7,36 y PCO2 > 44

SI pH < 7,36 y HCO3 < 22

SI pH > 7,44 y PCO2 < 36

SI pH > 7,44 y HCO3 > 26
PCO
2
ESPERADO PARA PACIENTES CON ALCALOSIS
METABOLICA:


PCO
2
= [ (0,7 x HCO
3
) + 23] 2

SI PCO
2
m > PCO
2
c + 2 ==> ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

SI PCO
2
m < PCO
2
c - 2 ==> ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA

SI UN DI STURBI O METABOLI CO ESTA
PRESENTE EL SI STEMA RESPI RATORI O ESTA COMPENSANDO
ADECUADAMENTE?:
COMPARAR LA PCO
2
MEDIDA CON LA PCO
2
ESPERADA, ELLO
DETERMINARA SI EXISTE UNA ACIDOSIS O ALCALOSIS
RESPIRATORIA ASOCIADA:
PCO
2
ESPERADO PARA PACIENTES CON ALCALOSIS METABOLICA:

PCO
2
= [(0,7 x HCO
3
) + 23] 2
PCO
2
= [(0,7 x 38) + 23] 2 = 47,6 a 51,6 mmHg.

47 mmHg < 47,6 a 51,6 mmHg.

==> EXISTE UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA DESPRECIABLE ASOCIADA A
LA ALCALOSIS METABOLICA.
PRESENTE EL SISTEMA RESPIRATORIO ESTA
COMPENSANDO ADECUADAMENTE?:
ALCALEMI A POR
ALCALOSI S METABOLI CA
EJEMPLO N 08:
Na+ = 133 mEq/L
Cl- = 94 mEq/L
HCO
3
- = 34 mEq/L
PCO
2
= 80 mmHg
pH SERICO = 7,25
B.E. = 3,3 mmol/L
ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA
HIPOVENTILACION ALVEOLAR
SI pH < 7,36 y PCO2 > 44

SI pH < 7,36 y HCO3 < 22

SI pH > 7,44 y PCO2 < 36

SI pH > 7,44 y HCO3 > 26
MTODO DEL BICARBONATO:
HCO
3
-
CALCULADO PARA ACIDOSIS RESPIRATORIA:
AGUDA (< 24 HORAS):
HCO
3
-
CALCULADO = 24 + 0,1(PCO
2
m - 40) 2
HCO
3
-
CALCULADO = 24 + 0,1(80 - 40) = 28

CRONICA (> 72 HORAS):
HCO
3
-
CALCULADO = 24 + 0,4(PCO
2
m - 40) 2
HCO
3
-
CALCULADO = 24 + 0,4(80 - 40) = 40

HCO
3
-
ca = 28 2 < HCO
3
-
m = 34 < HCO
3
-
cc = 40 2
SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ES ESTE
AGUDO O CRONICO? :
Acidosis respiratoria crnica agudizada, o
Acidosis respiratoria aguda con alcalosis metablica, o
Acidosis respiratoria crnica con acidosis metablica
METODO DEL pH:
pH CALCULADO PARA ACIDOSIS RESPIRATORIA:
AGUDA (< 24 HORAS):
pH CALCULADO = 7,40 - 0,0060(PCO2m - 40)
pH CALCULADO = 7,40 - 0,0060(80 - 40) = 7,16

pH CALCULADO = 7,40 - 0,0025(PCO2m - 40)
pH CALCULADO = 7,40 - 0,0025(80 - 40) = 7,30

pH ca = 7,16 < pH m = 7,25 < pH cc = 7,30
AGUDO O CRONICO? :
SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA
PRESENTE, QUE POSIBILIDADES EXISTEN? :
pHm < pHa
HCO
3
-
m < HCO
3
-
a
pHm = pHa
HCO
3
-
m = HCO
3
-
a
pHa < pHm < pHc
HCO
3
-
a<HCO
3
-
m< HCO
3
-
c
pHm = pHc
HCO
3
-
m = HCO
3
-
c
pHm > pHc
HCO
3
-
m > HCO
3
-
c
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
AGUDA MAS
ACIDOSIS
METABOLICA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
AGUDA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
CRONICA
AGUDIZADA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
CRONICA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
CRONICA MAS
ALCALOSIS
METABOLICA
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA
MAS ACIDOSIS METABOLICA
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA
MAS ALCALOSIS METABOLICA
AGUDO CRONICO
... RESPUESTA METABOLICA PARA
UN TRASTORNO RESPIRATORIO:
ACIDOSIS RESPIRATORIA:

AGUDA:

HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) 2

CRONICO:

HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) 2
ALCALOSIS RESPIRATORIA:

AGUDA:

HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) 2

CRONICO:

HCO3c = 24 - 0,5(40 - PCO2m) 2
CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:
PARA TRASTORNOS RESPIRATORIOS:

AGUDA:
HCO3 = 32 mEq/L.

CRONICA:
HCO3 = 45 mEq/L.

AGUDA:
HCO3 = 12 - 20 mEq/L.

CRONICA:
HCO3 = 12 - 15 mEq/L.
ACI DEMI A POR ACI DOSI S RESPI RATORI A
(DI STURBI O PRI MARI O)
CRONI CA AGUDI ZADA
O
ACI DOSI S RESPI RATORI A CRONI CA MS ACI DOSI S
METABOLI CA
O
ACI DOSI S RESPI RATORI A AGUDA MAS ALCALOSI S
METABOLI CA
EJEMPLO N 09:
Na+ = 138 mEq/L
Cl- = 98 mEq/L
HCO
3
-
= 30 mEq/L
PCO
2
= 60 mmHg
pH SERICO = 7,31
B.E. = 0,67 mmol/L
ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA
HIPOVENTILACIN ALVEOLAR
SI pH < 7,36 y PCO2 > 44

HCO
3
-
CALCULADO agudo = 24 + 0,1(PCO
2
m - 40) 2
HCO
3
-
CALCULADO agudo = 24 + 0,1(60 - 40) = 26 (24 a 28)

HCO
3
-
CALCULADO crnico = 24 + 0,4(PCO
2
m - 40) 2
HCO
3
-
CALCULADO crnico = 24 + 0,4(60 - 40) = 32 (30 a 34)
HCO
3
-
ca = 26 < HCO
3
-
m = 30 < HCO
3
-
cc = 32
ACI DEMI A POR ACI DOSI S RESPI RATORI A
CRONI CA AGUDI ZADA
O
ACI DOSI S RESPI RATORI A CRONI CA MS ACI DOSI S
METABOLI CA
O
ACI DOSI S RESPI RATORI A AGUDA MAS ALCALOSI S
METABOLI CA
EJEMPLO N 10:
Na+ = 133 mEq/L
Cl- = 94 mEq/L
HCO
3
-
= 17 mEq/L
PCO
2
= 20 mmHg
pH SERICO = 7,55
B.E. = - 3,3 mmol/L
ALCALOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA
SI pH < 7,36 y PCO2 > 44

SI pH < 7,36 y HCO3 < 22

SI pH > 7,44 y PCO2 < 36

SI pH > 7,44 y HCO3 > 26
MTODO DEL BICARBONATO:
HCO
3
-
CALCULADO PARA ALCALOSIS RESPIRATORIA:
AGUDA (< 24 HORAS):
HCO
3
-
CALCULADO = 24 - 0,2(40 - PCO
2
m) 2
HCO
3
-
CALCULADO = 24 - 0,2(40 - 20) = 20 (18 a 22)

HCO
3
-
CALCULADO = 24 - 0,5(40 - PCO
2
m) 2
HCO
3
-
CALCULADO = 24 - 0,5(40 - 20) = 14 (12 a 16)

HCO
3
-
cc = 14 2 < HCO
3
-
m = 17 < HCO
3
-
ca = 20 2
AGUDO O CRONICO? :
Alcalosis respiratoria crnica agudizada, o
Alcalosis respiratoria aguda con acidosis metablica, o
Alcalosis respiratoria crnica con alcalosis metablica
MTODO DEL pH:
pH CALCULADO PARA ALCALOSIS RESPIRATORIA:
AGUDA (< 24 HORAS):
pH CALCULADO = 7,40 + 0,0130(40 - PCO2m)
pH CALCULADO = 7,40 + 0,0130(40 - 20) = 7,66

pH CALCULADO = 7,40 + 0,0040(40 - PCO2m)
pH CALCULADO = 7,40 + 0,0040(40 - 20) = 7,48

pH c = 7,48 < pH m = 7,55 < pH a = 7,66
SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA PRESENTE, ES ESTE AGUDO O
CRONICO? :
Alcalosis respiratoria crnica agudizada, o
Alcalosis respiratoria aguda con acidosis metablica, o
Alcalosis respiratoria crnica con alcalosis metablica
SI UN DISTURBIO RESPIRATORIO ESTA
PRESENTE, QUE POSIBILIDADES EXISTEN? :
pHm < pHc
HCO
3
-
m < HCO
3
-
c
pHm = pHc
HCO
3
-
m = HCO
3
-
c
pHc < pHm < pHa
HCO
3
-
c<HCO
3
-
m< HCO
3
-
a
pHm = pHa
HCO
3
-
m = HCO
3
-
a
pHm > pHa
HCO
3
-
m > HCO
3
-
a
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
CRONICA MAS
ACIDOSIS
METABOLICA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
CRONICA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
CRONICA
AGUDIZADA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
AGUDA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
AGUDA MAS
ALCALOSIS
METABOLICA
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA
MAS ACIDOSIS METABOLICA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
CRONICA MAS ALCALOSIS
METABOLICA
CRONICO AGUDO
... RESPUESTA METABOLICA PARA UN
TRASTORNO RESPIRATORIO:

AGUDA:

HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) 2

CRONICO:

HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) 2

AGUDA:

HCO3c = 24 - 0,2(40 - PCO2m) 2

CRONICO:

HCO3c = 24 - 0,5(40 - PCO2m) 2
CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN BASE AL PCO2 MEDIDO:
PARA TRASTORNOS RESPIRATORIOS:


AGUDA:

HCO3 = 32 mEq/L.

CRONICA:

HCO3 = 45 mEq/L.


AGUDA:

HCO3 = 12 - 20 mEq/L.

CRONICA:

HCO3 = 12 - 15 mEq/L.
ALCALEMI A POR ALCALOSI S RESPI RATORI A
CRONI CA AGUDI ZADA
O
ALCALOSI S RESPI RATORI A CRONI CA MS ALCALOSI S
METABOLI CA
O
ALCALOSI S RESPI RATORI A AGUDA MAS ACI DOSI S
METABOLI CA
ETIOLOGA Y MANEJO
DE LA
ACIDOSIS METABLICA
PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA DE
ACUERDO AL MECANISMO Y AL ANION GAP:
MECANISMO DE ACIDOSIS ANION GAP ELEVADO ANION GAP NORMAL
PRODUCCION ACIDA
INCREMENTADA
Acidosis lctica
Cetoacidosis: Diabtica, por
inanicin, relacionada al alcohol.
Ingestin: Metanol, etilenglicol,
aspirina, tolueno (inicial).
ELIMINACION RENAL DE
ACIDOS DISMINUIDA
Insuficiencia renal crnica
Algunos casos de IRC
ATR tipo 1 (distal)
ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo)
PERDIDA DE BICARBONATO O
DE PRECURSORES DE
BICARBONATO
Diarrea u otras prdidas intestinales
ATR tipo 2 (proximal)
Post tratamiento de cetoacidosis
Ingestin de Tolueno
Inhibidores de anhidrasa carbnica
Derivacin ureteral (Ej. Asa ileal)
ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP:
NIVEL
DE
ACIDO
SALICILICO
ACIDOSIS D-LACTICA
SI EL PACIENTE PUEDE
TENER SINDROME DEL
INTESTINO CORTO
MENOR O IGUAL A 10 mosm/L
INTOXICACION
POR
ETILEN
GLICOL
INTOXICACION
POR
ALCOHOL
METILICO
MAYOR DE 10 mosm/L
GAP OSMOLAL
NORMAL O BAJO
CHOQUE SEPSIS
CANCER INSUFICIENCIA HEPATICA
INSUFICIENCIA RENAL CATASTROFE INTRAABDOMINAL
HIPOXIA SEVERA ESTADO CONVULSIVO
TOXINAS
ACIDOSIS LACTICA
ALTO
NIVEL DE
LACTATO
SERICO
NO
DIAGNOSTICO PROBABLE:
ACIDOSIS METABOLICA
POR INSUFICIENCIA RENAL
SI
UREA y CREATININA
ELEVADOS?
NEGATIVO
CETOACIDOSIS
DIABETICA
ALTO
VER CUADRO SIGUIENTE
HISTORIA
DE
ALCOHOLISMO?
NORMAL O BAJO
GLUCOSA SERICA
O HEMOGLUCOTEST
POSITIVO
CETONAS EN ORINA O SUERO
(O B-HIDROXI-BUTIRATO SI EL
pH < 7,1 Y CETONAS NEGATIVAS)
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP
Gap osmolal = O medida - O calculada
O calculada = 2 Na
+
+ Gluc/18 + Urea/6
... ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA
ANION GAP:
ACETALDEHIDO EN ORINA O SUERO
PARA DX DE INTOXICACION
POR PARALDEHIDO (RARO)
NO
CETOSIS POR
INANICION
SI
EVIDENCIA CLINICA DE MALNUTRICION
(CAQUEXIA, ALBUMINA BAJA, HISTORIA)?
NO
CETOACIDOSIS ALCOHOLICA
SI
HISTORIA DE ALCOHOLISMO?
GLUCOSA SERICA O HEMOGLUCOTEST NORMAL
CETONAS EN ORINA O SUERO,
O B-HIDROXIBUTIRATO POSITIVO

INSUFICIENCIA RENAL SEVERA.

CETOACIDOSIS.
AYUNO.
DIABETES MELLITUS.
ALCOHOLICA.

ACIDOSIS LACTICA.

TOXINAS:
METANOL.
SALICILATOS.
ETILENGLICOL.
PARAHALDEHIDOS.

ACIDOSIS ORGANICAS INFANTILES.
HIPERLACTACIDEMIA (> 2 mMol/L):
TIPO A:
HIPOXIA TISULAR
REGIONAL:
ISQUEMIA.
TUMORES.
HIPOXIA TISULAR
SISTEMICA (SHOCK):
CARDIOGENICO.
OBSTRUCTIVO.
SEPTICO.
HIPOVOLEMICO.
NEUROGENICO.
TIPO B:
ENFERMEDAD
HEPATICA.
DEFICIENCIA DE
TIAMINA.
ALCALEMIA.
DIABETES MELLITUS.
INSUFICIENCIA RENAL.
PRODUCCION POR
ORGANISMOS
ENTERICOS.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP
(HIPERCLORMICA):
POSITIVO
> 0 mEq/L
NEGATIVO
< 0 mEq/L (-20 a -50 mEq/L)
CALCULE EL
ANION GAP URINARIO
(Na + K) - Cl
NO SEGURO
DIARREA U
OTRAS PERDIDAS
GASTROINTESTINALES
FLUIDOS IV:
SOLUCION SALINA
HIPERTONICA
NUTRICION PARENTERAL:
POR ALTAS CONCENTRACIONES
DE CLORURO
PRESENTE
DX PROBABLE:
ACIDOSIS TUBULAR
RENAL DISTAL TIPO 1
pH > 5,5 con HCO3 < 15
K srico NORMAL O BAJO
DX PROBABLE:
ACIDOSIS TUBULAR
RENAL PROXIMAL TIPO 2
pH < 5,5
K srico NORMAL O BAJO
DX. PROBABLE:
ACIDOSIS TUBULAR
RENAL TIPO 4
pH < 5,5
K srico ALTO
1era. ORINA a.m. PARA pH
POTASIO SERICO
AUSENTE
EVALUE LA PRESENCIA DE CAUSAS NO RENALES:
DIARREA, NUTRICION PARENTERAL
LIQUIDOS INTRAVENOSOS, OTRAS PERDIDAS G.I.
ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP
(HIPERCLOREMICA):
ACIDOSIS HIPOKALEMICA.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL.

PERDIDA DE BICARBONATO.

ACIDOSIS POST HIPOCAP-
NICA.

INSUFICIENCIA ADRENAL.
ACIDOSIS NORMO-HIPERKA-
LEMICA.

INSUFICIENCIA RENAL TEM-
PRANA.

HIDRONEFROSIS.

ADICION DE HCL, CLORURO
DE AMONIO.

TOXICIDAD POR SULFURO.

HIPERALIMENTACION, REHI-
DRATACION.
(Prdida de Bicarbonato):
DIARREA.

DRENAJE PANCREATICO.

DRENAJE BILIAR.

DESVIACION URINARIA.

INHIBICION DE LA ANHIDRASA CARBONICA.

ENFERMEDAD RENAL PERDEDORA DE BICARBONATO.

ACIDOSIS DILUCIONAL.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL TIPO 1.
ETIOLOGIA:
Hereditaria primaria o
espordica.

Genticas:
Enfermedad cstica medu-
lar, Intolerancia a la fruc-
tosa, Enfermedad de alma-
cenamiento de glucgeno
tipo 1, Galactosemia, En-
fermedad de Wilson, Sn-
drome de Lowe, Tirosi-
nemia, Cistinosis.
Enfermedad autoinmune:
Sjgren, LES, Hepatitis
crnica activa, otros.

Adquiridas:
Mieloma mltiple, Sndro-
me nefrtico, Amiloidosis,
Gammapata monoclonal.

Drogas:
Tetraciclina vencida, ci-
closporina, gentamicina,
warfarina, metales pesa-
dos.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL TIPO 2.
ETIOLOGIA:
Hereditaria primaria o
espordica.

Genticas:
Ehler-Danlos, Marfan,
Anemia falciforme, Elip-
tocitosis, Enfermedad qus-
tica medular, Enfermedad
de Fabry, Enfermedad de
Wilson.

Enfermedades auto-
inmunes.
Adquiridas:
Pielonefritis crnica, Cirro-
sis, Amiloidosis, Enferme-
dad renal intersticial, Toxi-
cosis por vitamina D, hiper-
paratiroidismo primario, hi-
percalciuria idioptica, Ri-
n esponjoso medular.

Drogas:
Amfotericina, Amiloride,
Triamtireno, Litio, Tolueno,
Analgsicos.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO 4.
ETIOLOGIA:
Hipoaldosteronismo.

Hiporeninin-hipoal-
dosteronismo.

Estado de resistencia a
la aldosterona (nive-
les renina/aldosterona
elevados).
Adquiridos:
Diabetes.
Hipertensin.
Enfermedad renal tu-
bulointersticial crnica.

Drogas:
Espironolactona.
IECAs.
Heparina.
MANEJO DE LOS
DISTURBIOS ACIDO BASE
ACIDOSIS
METABOLICA
MANEJO DE LOS DISTURBIOS ACIDO BASE:
1. DIAGNOSTICO DE LOS DISTURBIOS ACIDO
BASE.

2. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE FONDO.

3. MANEJO ESPECIFICO:
1. ACI DOSI S METABOLI CA.
2. ALCALOSI S METABOLI CA.
3. ACI DOSI S RESPI RATORI A.
4. ALCALOSI S RESPI RATORI A.
ACIDOSIS METABLICA MINERAL:

Acidosis metablica causada por un exceso en la sangre
de aniones no metabolizables.

ACIDOSIS METABLICA ORGNICA:

Acidosis metablica causada por un exceso en la sangre
de aniones metabolizables.
ANION GAP NORMAL Y ANION GAP ELEVADO MINERAL:

Reposicin de Bicarbonato si no se resuelve causa de fondo y pH <7,10.

Adems posibilidad de terapia de sustitucin renal (dilisis) en caso de
acidosis metablica anion gap elevado mineral.

ANION GAP ELEVADO NO MINERAL (ORGNICA):

Tratamiento de la causa de fondo.

Terapia alcali si:

pH <6,90 y/o arritmias inducidas por acidemia (en controversia).
CONSECUENCIAS DE LA ACIDEMIA SEVERA:

CARDIOVASCULAR:

Compromiso de la contractilidad cardaca (la
respiratoria afecta ms rpidamente que la
metablica).

Dilatacin arteriolar, venoconstriccin y
centralizacin del volumen sanguneo.

I ncremento de la resistencia vascular pulmonar.

Reduccin en el gasto cardaco, presin arterial,
y flujo heptico y renal.

Sensibilidad a las arritmias de reentrada y
reduccin en el umbral para fibrilacin
ventricular. Tambin puede causar bradicardia.

Disminucin de la respuesta cardiovascular a las
catecolaminas.

RESPIRATORIAS:

Hiperventilacin. Respiracin de Kussmaul.
Disminucin del poder de los msculos
respiratorios y la propensin a la fatiga
muscular.
Disnea.
I nicial: Disminucin de la afinidad oxi-
hemoglobina. Tarda: Incremento de la afinidad
oxihemoglobina.

METABOLICAS:
Demandas metablicas incrementadas.
Resistencia a la insulina.
I nhibicin de la glicolisis anaerbica.
Reduccin en la sntesis del ATP.
Hiperkalemia.
Degradacin proteica incrementada.

CEREBRAL:
I nhibicin del metabolismo y regulacin del
volumen celular.
Convulsiones, obnubilacin y coma.
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP NORMAL y
ANION GAP ELEVADO MINERAL:
pH < 7,10 y/o HCO
3
< 10 mEq/L:

Reponer 50% del dficit de HCO
3
en 30 minutos.

No se debera administrar ms de 1 mEq/kg por vez.

El 50% restante reponerlo en 4-6 horas, segn
resultados de nuevos controles de AGA.
CALCULO DEL DEFICIT DE
BICARBONATO:

DEFI CI T DE HCO
3
=DEFI CI T DE BASE x PESO (kg)
4

DEFI CI T DE HCO
3
=0,6 x PESO (kg) x (HCO
3
d HCO
3
m)

En caso de HCO
3
<10 mEq/L utilizar 0,7 en vez de 0,6.

HCO
3
d (Bicarbonato deseado) =15 mEq/L.

HCO
3
m (Bicarbonato medido) =AGA.
Nmero de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8,4%
requeridas segn dficit de bicarbonato:

N amp. HCO
3
= DEFI CI T BI CARBONATO
20

Pasar la mitad de ampollas en infusin para 30 minutos.

Pasar la mitad restante de ampollas en 4-6 horas.

Por cada ampolla de Bicarbonato de Sodio al 8,4% usar como diluyente
125 ml Dextrosa al 5%.
ACIDOSIS METABLICA ANION GAP ELEVADO
MINERAL:

El paciente debe ser sometido a terapia de sustitucin renal de
emergencia (dilisis).

ACIDOSIS METABOLICA CRONICA:

Se usa Bicarbonato de sodio slo cuando Bicarbonato srico <
15 mEq/L para prevenir la osteomalacia.
Para pH > 7,20, HCO
3
< 10 mEq/L y PCO
2
< 20
mmHg:

Riesgo de agotamiento ventilatorio.

Reponer dficit total GOTEO a GOTEO en 6 a 8 horas, sin bolo
inicial.

Solicitar controles posteriores de AGA.
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO:
ACIDOSIS LACTICA:

1. Mejora de la oxigenacin tisular (DO
2
):
DO2 =1,34 x GC x Hg x SaO
2

GASTO CARDI ACO (GC):
Mejorar la volemia (reto de fluidos).
Disminuir la post-carga (vasodilatadores).
I notropicos (dobutamina, dopamina).

HEMOGLOBI NA (Hg):
Optimizar la Hg hasta 8 10 g/dL.

SATURACI ON ARTERI AL DE OXI GENO (SaO
2
):
Aumentar el aporte de oxgeno (FiO2).
Ventilacin mecnica.
PEEP.
ACIDOSIS LACTICA:

2. MANEJ O DE LA CAUSA DE FONDO:

Antibioticoterapia para sepsis.
Ciruga del trauma o isquemia tisular.
Dialisis de toxinas (metanol / etilenglicol).
Retiro de Metformina.
Retiro de Nitroprusiato.
I nsulina en DM descompensada.
I nfusin de glucosa en alcohlicos.
I nfusin de glucosa en acidosis lctica congnita.
Corregir dficit de tiamina:
I ntoxicacin por etanol.
Beri-Beri.
Deficiencia de Piruvato Deshidrogenasa.
Dieta baja en carbohidratos.
Antibioticoterapia en caso de acidosis D-lctica (Sndrome de intestino corto).
Tratamiento del cncer subyacente.
Tratamiento del feocromocitoma.
ACIDOSIS LACTICA:
3. Si acidemia metablica es severa (controversial):
Si pH <6,9 y/ HCO
3
a 5 mmol/L, entonces:
Slo reponer el 50% del dficit.
NaHCO
3
: 1 2 mmol/kg en infusin.
TERAPIA CON BICARBONATO:

INDICACIONES: Acidosis severa, cuando:

pH menor de 7,10 para llevarlo hasta por lo menos 7,20-7,25 en el caso de acidosis metablica anion
gap normal y anion gap elevado mineral.
pH menor de 6,9 para llevarlo hasta por lo menos a 7,10-7,20 en el caso de acidosi metablica
orgnica (controversial).
Bicarbonato arterial < 5 mEq/L, ya que cualquier disminucin adicional en el bicarbonato podra
causar una cada abrupta en el pH.

CONTRAINDICACIONES:

Alcalosis,
Hipernatremia,
Hipocalcemia,
Edema pulmonar severo,
Si el PCO
2
es mayor que el esperado para el bicarbonato medido, no se debera administrar
bicarbonato a menos que simultneamente se soporte la ventilacin alveolar (barrido de CO
2
)

TERAPIA CON BICARBONATO:
EFECTOS COLATERALES:

Sobrecarga de volumen.
Hipokalemia.
Acidosis del Sistema Nervioso Central.
Hipercapnia.
Hipoxia tisular va la desviacin hacia la izquierda de la
curva de disociacin de la hemoglobina-oxgeno.
Estimulacin alcali de acidosis orgnica (acidosis lctica).
Alcalosis de rebote.
pH = 6,99
PCO2 = 54
HCO3- = 13
pH = 7,06
PCO2 = 46
HCO3- = 13
pH = 7,20
PCO2 = 40
HCO3- = 16
pH = 7,10
PCO2 = 40
HCO3- = 12
A B
C F
ADMINISTRACIN INTRAVENOSA DE BICARBONATO EN PRESENCIA DE ACIDEMIA METABLICA CUANDO EL
VOLUMEN MINUTO CARDACO Y LAS RESERVAS PULMONARES SON ADECUADAS
pH = 7,20
PCO2 = 74
HCO3- = 28
pH = 7,22
PCO2 = 68
HCO3- = 27
pH = 7,20
PCO2 = 68
HCO3- = 26
pH = 7,24
PCO2 = 60
HCO3- = 26
A B
C F
ADMINISTRACIN INTRAVENOSA DE BICARBONATO EN PRESENCIA DE ACIDEMIA METABLICA Y RESPIRATORIA
MIXTA SECUNDARIA A UNA INCAPACIDAD DEL SISTEMA PULMONAR PARA EXCRETAR CO
2
DE MANERA
ADECUADA.
pH = 7,15
PCO2 = 64
HCO3- = 23
pH = 7,22
PCO2 = 55
HCO3- = 21
pH = 7,32
PCO2 = 40
HCO3- = 20
pH = 7,30
PCO2 = 40
HCO3- = 19
A B
C F
ADMINISTRACIN INTRAVENOSA DE BICARBONATO EN PRESENCIA DE ACIDEMIA METABLICA SECUNDARIA A
BAJO VOLUMEN MINUTO CARDACO (HIPOPERFUSIN Y ACIDEMIA LCTICA)
TERAPIA CON OTROS AGENTES:
THAM o TROMETAMINA (TRIS-HIDROXIMETIL-AMINOMETANO):

Es un amino-alcohol biolgicamente inerte, el cual puede ser usado para tratar acidosis metablica y
respiratoria combinadas.

Su uso se recomienda para tratar estados severos de acidosis en presencia de hipernatremia (Na+ >
155 mEq/L) en cuyo caso la administracin de bicarbonato se considera peligrosa.

La dosis (0,3 mMol/L solucin) en ml es:
0,3 x Peso corporal (kg) x dficit de base (mmol/L)
La dosis mxima diaria es de 15 mmol/kg para un adulto.

Contraindicado en insuficiencia renal.

Puede ocasionar hiperkalemia, hipoglicemia, depresin ventilatoria y necrosis heptica en los
neonatos.

El TRIBONAT (Trometamina + acetato + bicarbonato + fostato) parece ser mejor tolerado que la
Trometamina sola y mantiene las ventajas tericas de la trometamina.
DICLOROACETATO (DCA):

El mecanismo propuesto de accin es la estimuacin de la piruvato-
deshidrogenasa incrementando la tasa de oxidacin del piruvato en
presencia de oxgeno, consumiendo el lactato.

El DCA ha sido usado en ensayos humanos, con mejora importante en el
nivel de lactato srico, pH, y bicarbonato.

Sin embargo, no ha habido impacto en los parmetros hemodinmicos o la
mortalidad.

Su uso crnico se ha asociado con toxicidad neurolgica.
CARBICARB:

Es una mezcla de carbonato de sodio y bicarbonato de sodio
(Na
2
CO
3
/NaHCO
3
), el cual tampona al ion hidrgeno sin la
generacin neta de dixido de carbono.

El Carbicarb no solo tampona el exceso de ion hidrgeno, sino que
adems consume el CO
2
convirtindolo en bicarbonato; de esta
manera ofrece un medio de evitar el incremento en el PCO
2
tisular
como ocurre con el uso del bicarbonato.
CETOACIDOSIS DIABTICA:

1. L QUI DOS:

Hipotensin o Sodio <130 mEq/L:
NaCl 9 a chorro (1 L/hora), por 2 horas o ms si persiste
hipotensin.

Normotensin o Sodio >150 mEq/L:
NaCl 4,5 o Agua destilada 1000cc + 1 ampolla de
hipersodio (NaCl 20%).

Despus de que glicemia cae a 250 350 mg%, iniciar:
Dextrosa 5% 10% 1000 ml EV +NaCl 20% 21 ml.
CETOACIDOSIS DIABETICA:

1. LI QUI DOS:
VELOCI DAD DE I NFUSI ON:
VOLUMEN TOTAL: 5 LI TROS EN 10 HORAS.
1 L/hora x 2 horas (mayor tiempo si contina hipotensin).
500 ml/hora x 4 horas siguientes.
250 ml/hora x 4 horas siguientes.

TENER EN CUENTA AL VALORAR EL NI VEL SERI CO DE
SODI O QUE:
Por cada 100 mg/dL que sube glicemia, el Sodio disminuye en 1,6
mmol/L.

2. I NSULI NA CRI STALI NA:

BOLO DE 0,1 0,2 UI /kg EV (OPCI ONAL):
Para 70 kg: 7 14 UI (10 UI ) EV.

DOSI S HORARI A: 0,1 0,2 UI /kg/hora:
7 14 UI I M o SC cada hora, o
I NFUSI ON CONTI NUA:
NaCl 9 500 ml +100 UI de I nsulina Cristalina =0,2 UI /ml.
Para 70 kg =7 UI /hora =35 ml/hora =11 12 gotas/minuto.
Duplicar velocidad de infusin c/2 horas si el nivel de glicemia no
desciende 50 100 mg/dL.


Si glicemia disminuye demasiado a pesar de agregado de
soluciones de Dextrosa, o

El Bicarbonato se ha incrementado a ms de 16 mEq/L,

Entonces:

Disminuir la velocidad infusin de insulina en 50%.


Cuando el paciente tenga Bicarbonato plasmtico de 18 20 mMol/L
y est tolerando lquidos y alimentos por va oral,

Comenzar con I nsulina Subcutnea de Accin I ntermedia (NPH):
0,2 a 0,3 UI /kg/da fraccionada en 2/3 en la maana y 1/3 en la
noche, o
Su dosis predeterminada. O,

I nsulina C a escala mvil.

Si glicemia se incrementa persistentemente, con progresin de acidosis
metablica, reiniciar infusin.

3. POTASI O:

Tener presente que Potasio srico vara en relacin inversa
en 0,6 mMol/L a la variacin del pH sanguneo en 0,1.

Aadir potasio al frasco de NaCl 9 o Dextrosa 5 10%
desde:
1er frasco, si Potasio <2,5 mMol/L.
Desde inicio de diuresis si Potasio >2,5 mMol/L (2do 3er
frasco).

3. POTASI O:

Potasio < 3 mMol/L 40 mMol/hora de K
+
.
Potasio 3 4 mMol/L 30 mMol/hora de K
+
.
Potasio 4 - 5 mMol/L 20 mMol/hora de K
+
.
Potasio 5 - 6 mMol/L 10 mMol/hora de K
+
.
Potasio > 6 mMol/L Suspender K
+
.


4. BI CARBONATO DE SODI O:

Slo si se tiene:
pH <6,9 +riesgo de arritmias malignas.
Acidosis metablica anion gap normal por eliminacin renal de los cetocidos.
Hiperkalemia severa concomitante.

Reponer slo el 50% de dficit.

No en bolo.

No en hipopotasemia si previamente no se corrige su dficit.

Se debe administrar en 1 2 horas (disuelto en NaCl 4,5).

5. FOSFATOS:

Si fosfato srico <1 mg/dl entonces dar:
7,7 mg/kg de fosfatos en 4 horas.

Para 70 kg: 539 mg =aproximadamente:
7 ampollas de Fosfato de Sodio o Potasio en 4 horas.

6. ASPECTOS ADI CI ONALES:

Monitorizar la osmolaridad srica:
Si Osm srica disminuye, usar NaCl 9 en vez de NaCl
4,5.

Manejo al 50% en caso de I nsuficiencia Renal Crnica
concomitante.
CETOACIDOSIS ALCOHOLICA:

Corregir dficit de volumen.

I nfundir solucin glucosada:
Dextrosa 10% AD 1000 cc +
NaCl 20% 02 ampollas +
KCl 20% 01 ampolla.

Administrar Tiamina previo o concomitantemente a la
administracin de glucosa para evitar la encefalopata
de Wernicke.
INTOXICACION POR METANOL Y
ETILENGLICOL:

Terapia alcali plena.
Lavado gstrico.
Carbn activado oral.
Etanol oral o endovenoso.
Hemodilisis (en casos severos).
INTOXICACION POR ASPIRINA:

LAVADO GASTRI CO.

CARBON ACTI VADO:
1 2 g/kg en solucin acuosa +Sorbitol (En 1era dosis).
Luego Sorbitol cada 2da o 3era dosis.
Repetir dosis de 20 30 g de Carbn Activado c/2 4 horas.

EL SORBI TOL SE ADMI NI STRA:
1 2 ml/kg de sorbitol 70% VO.
INTOXICACION POR ASPIRINA:

PROTECCI ON DE VIA AEREA o VENTI LACI ON
MECANI CA.

ALCALI NI ZACI ON PARA ALCANZAR UN pH entre 7,45 a
7,50:
Dextrosa 5% 890 ml
Na HCO
3
8,4% 100 ml 200 ml/hora
KCl 20% 10 ml

HEMODI ALI SI S SI :
ES SEVERA: AAS >80 - 100 mg/dl, o
Hay disfuncin renal.
ETIOLOGA Y MANEJO
DE LA
ALCALOSIS METABLICA
ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS METABOLICA:
PERDIDAS G.I.:
Vmitos
Succin nasogstrica
Algunos estados diarreicos
PERDIDAS RENALES:
Diurticos de asa,
Diurticos tiacdicos.
HIPERCALCEMIA
y/o
HIPOKALEMIA
(MODERADA)
ALCALOSIS
METABOLICA
POST
HIPERCAPNICA
ALCALOSIS QUE RESPONDE
A CLORUROS
Cl urinario < o igual 10 mmol/L
SINDROME
DE
BARTTER
ESTADOS HIPERVOLEMICOS
TRATADOS CON DIURETICOS:
ICC
INSUFICIENCIA HEPATICA
DEPLECION
SEVERA
DE
POTASIO
Hiperaldosteronismo
primario
Enfermedad de
Cushing
Corticosteroides
exgenos
ESTADO
HIPER
MINERALO
CORTICOIDE
ALCALOSIS RESISTENTE
A CLORUROS
Cl urinario > o igual 15 mmol/L
TRANSFUSION MASIVA
DE PRODUCTOS
SANGUINEOS
(CITRATO)
SOLUCIONES
DE
BICARBONATO
ENDOVENOSO
REALIMENTACION
DESPUES
DE
INANICION
CONSIDERE:
Otros:
ALCALOSIS METABOLICA
ENFOQUE DEL PACIENTE CON ALCALOSIS METABOLICA:
ALCALOSIS METABOLICA QUE RESPONDE
A CLORUROS (U
CL
< 10 mEq/L):
CONTRACCION DE VOLUMEN:

PERDIDAS
GASTROINTESTINALES:
VOMITOS.
SUCCION
NASOGASTRICA.
ADENOMA VELLOSO DE
COLON.
ASCITIS POST-
OPERATORIAS.

PERDIDAS RENALES:
DIURETICOS.
POLIURIA.
... CONTRACCION DE VOLUMEN:

PERDIDAS CUTANEAS:
DIAFORESIS PROFUSA.
QUEMADURAS.
PULMONES:
HIPERVENTILACION.

ALC. METABOLICA POST-
HIPERCAPNICA.

CARBENICILINA - PENICILINA.

ADRENALES:
HIPERALDOSTERONISMO.
SINDROME DE CUSHING.

ESTEROIDES EXOGENOS.
GLUCO O MINERALOCORTICOIDES.
CARBENAXOLONE.

SINDROME DE BARTTER.

INGESTA DE ALCALINOS.

HIPOKALEMIA.
ALCALOSIS METABOLICA QUE NO RESPONDE A
CLORUROS (U
CL
> 15-20 mEq/L):
MANEJO DE LOS
DISTURBIOS ACIDO BASE
ALCALOSIS
METABOLICA
MANEJO DE LOS DISTURBIOS ACIDO BASE:
1. DIAGNOSTICO DE LOS DISTURBIOS ACIDO
BASE.

2. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE FONDO.

3. MANEJO ESPECIFICO:
1. ACI DOSI S METABOLI CA.
2. ALCALOSI S METABOLI CA.
3. ACI DOSI S RESPI RATORI A.
4. ALCALOSI S RESPI RATORI A.
SALINO SENSIBLE:
I nfusin de Cloro (NaCl o KCl).

SALINO RESISTENTE:
Reponer potasio (hipopotasemia severa).
Usar diurticos ahorradores de potasio.
CONSECUENCIAS DE LA ALCALEMIA SEVERA:

CARDIOVASCULAR:

Vasoconstriccin arteriolar.
Reduccin del flujo sanguneo
coronario.
Reduccin en el umbral a la angina.
Predisposicin a arritmias supra-
ventriculares y ventriculares refrac-
tarias.

RESPIRATORIAS:

Hipoventilacin con hipercapnea e
hipoxemia.

METABOLICAS:

Estimulacin de la gliclisis anaerbica y
produccin de cidos orgnicos.
Hipokalemia.
Disminucin de la concentracin del calcio
ionizado en el plasma.
Hipomagnesemia e hipofosfatemia.

CEREBRAL:

Reduccin en el flujo sanguneo cerebral.
Tetania, convulsiones, letargia, delirio, y
estupor.
ALCALOSIS METABOLICA QUE RESPONDE A CLORUROS:
CLORO URINARIO (U
Cl
< 10 mEq/L).

HIPERBICARBONATEMIA
HIPOCLOREMICA.

1. Manejar el trastorno fisiopatolgico de
subyacente.

2. Corregir el dficit de cloro:
Dficit Cloro = 0,3 x Peso (kg) x (100 Cloro srico).
Dficit Cloro = 0,3 x Peso (kg) x (Bicarbonato srico 24).
Volumen de NaCl 9 = Dficit Cloro / 154 = Litros.
ALCALOSIS METABOLICA QUE
RESPONDE A CLORUROS:
ALCALOSIS METABOLICA LEVE:

Dficit es aproximadamente 100 150 mEq / da.

NaCl 9 650 a 1000 ml / da.
NaCl 20% 1,4 a 2 ampollas diluidas / da.

KCl 20% 3,7 a 5,6 ampollas diluidas / da.
KCl 14,9% 5 a 7,5 ampollas diluidas / da.
Si es que hay hipokalemia coexistente.
ALCALOSIS METABOLICA QUE RESPONDE A
CLORUROS:
ALCALOSIS METABOLICA SEVERA:

Dficit es de 300 mMol de Cloro / da.
NaCl 9 2000 ml / da.
NaCl 20% 4,1 ampollas (86 ml) diluidas / da.
KCl 20% 11 ampollas (110 ml) diluidas / da.
KCl 14,9% 15 ampollas (150 ml) diluidas / da.
Se usa KCl si hay concomitantemente potasio srico <3,0 mMol/L.
Manejo poco probable porque requerira 11 retos de potasio en 24 horas.

La correccin con NaCl o KCl no es til para pacientes edematosos (I CC,
cirrosis heptica, etc). Use acetazolamida y/o diurticos ahorradores de
potasio.

Si existe HI POKALEMI A, probablemente coexista hipomagnesemia.
Corregir el dficit de Magnesio.

MEDI DAS COADYUVANTES:

Diurticos ahorradores de potasio.
Disminucin o retiro de diurticos de asa o
tiazidas.
Suspender lactato (Lactato Ringer), acetato (NPT)
o citratos (Sangre).
CLORUROS:

USO EXCEPCI ONAL EN UCI PARA ALCALOSI S
METABOLI CA SEVERA.
pH >7,55 Bicarbonato >40 mMol/L.

Dficit de Hidrogeniones (dH
+
) o Cloro (dCl
-
):
dH
+
=0,3 x Peso (kg) x (Bicarbonato medido Bicarbonato deseado).
Bicarbonato deseado =40 mMol/L.
dCl
-
=0,3 x Peso (kg) x (100 Cloro medido).

SOLUCI ONES:

HCl 0,1 N =100 mMol de HCl / litro.
Especialmente con prdidas de cido gstrico.

NH4Cl 2% =20 g 374 mMol H
+
/ litro.
Contraindicado en insuficiencia heptica y/o renal.

Arginina HCl 10% =100 g 475 mMol H
+
/ litro.
Monohidrocloruro de arginina.
Contraindicado en insuficiencia heptica y/o renal.
Riesgo de hiperpotasemia severa.
CLORUROS:

Tasa de reemplazo de H
+
: 0,2 mMol/kg/hora.

Volumen de reemplazo:
Vol (L)= Dficit de H
+
H
+
de solucin

Tasa de infusin (litros/hora):
Ti (L/h) = 0,2 x Peso (kg)
H
+
de solucin

Se debe usar CVC en VSC o femoral.
Tericamente se podra usar va venosa perifrica si se aade a solucin
de aminocidos y mezclados con emulsin de grasas.
ALCALOSIS METABOLICA RESISTENTE A
CLORUROS:
Cloro urinario (U
Cl
> 20 mMol/L), excepto en fase inicial de tratamiento diurtico.

Hiperbicarbonatemia normo o hiperclormica.

1. Manejar el trastorno fisiopatolgico de fondo.

2. Corregir hipokalemia.

3. Usar diurticos ahorradores de potasio (Espironolactona, triamtireno,
amiloride).

4. Si no hay hipokalemia y/o hipofosfatemia concomitante, se puede usar:
Acetazolamida 5 10 mg/kg/da VO o VEV.
Tambin es til en estados edematosos con alcalosis metablica.
ALCALOSIS METABOLICA RESISTENTE A
CLORUROS:
MANEJAR TRASTORNO FISIOPATOLOGICO DE SUBYACENTE:

Regular la dosis de corticoides.

Tratamiento del hiperaldosteronismo o del Sindrome de Cushing.

Eliminar la ingesta de alcalinos.

Eliminar la carbenaxolona (Anlogo de aldosterona).

Evitar el uso de Lactato Ringer, acetato (NPT), y evitar el uso de sangre citratada
(> igual a 8 unidades producen alcalosis metablica).

El manejo del Sindrome de Bartter o Gitelman es:
Diurticos ahorradores de potasio.
AI NEs (I ndometacina).
I ECAs.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. Shapiro BA, Peruzzi WT, Kozlowski-Templin R. Manejo clnico de los gases sanguneos.
Editorial Mdica Panamericana.

2. Adrogu HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. First of two
parts. NEJM 1998; 338(1): 26-34.

3. Adrogu HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. Second of
two parts. NEJM 1998; 338(2): 107-111.

4. Hood VL, Tannen RL. Protection of acid-base balance by pH regulation of Acid
Production. NEJM 1998; 339(12): 819-826.

5. Breen PH. Arterial blood gas and pH analysis. Anesthesiology Clinics of North America
2001; 19(4).

6. Gauthier PM, Szerlip HM. Metabolic acidosis in the intensive care unit. Critical Care
Clinics 2002; 18(2).

7. Levraut J, Grimaud D. Treatment of metabolic acidosis. Curr Opin Crit Care 2003; 9:
260-265.

8. Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-base problem solving. Disease-A-
Month 2004; 50(3).

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