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Preoperatorio y postoperatorio

normal y patológico
• PREOPERATORIO: Tiempo que
transcurre desde que se decide que es
necesaria una operación hasta que se
realiza
• POSOPERATORIO: tiempo entre el fin
del acto quirúrgico hasta la
recuperación total de la salud
• PERIOPERATORIO: 24-48hs. Antes y
después de la cirugía
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PREOPERATORIO
EVALUACION
PREOPERATORIA
• OBJETIVOS:
- Estimar riesgo operatorio
- Prevenir y manejar las posibles
complicaciones posoperatorias
- Preparar psicológicamente al enfermo

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• El riesgo quirúrgico de un paciente
depende de:
1- Medio asistencial
2- Técnica anestésica
3- Equipo quirúrgico
4- Magnitud de la operación
5- Condiciones psicofísicas del
paciente
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• Interrogatorio
• Exámen físico
• Estudios complementarios

<40 años 40-60 años >60 años

Hemograma Si Si Si

glucemia Si Si Si
ECG - Si Si
Función - - Si
renal
Ionograma - - Si
Rx Tórax - - Si
Test de Considerarlo en mujeres fértiles
embarazo BELEN SOS INSOPORTABLE
• Si en el exámen físico no hay indicios de enfermedad
torácica, la Rx de tórax no se pide de manera
sistemática, excepto en las cirugías intratorácicas y
en pacientes >60 años por la prevalencia de
alteraciones cardiopulmonares
• En HTA, enfermedades vasculares periféricas, DBT,
colagenopatías es importante el ECG, asi como los
pacientes que toman drogas cardiotóxicas
• Los valores de Hb entre 6 y 8g/dl estan asociados a
morbimortalidad postoperatoria
• HTO >50%, mayor riesgo de complicaciones
trombóticas o hemorrágicas

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• Las pruebas de coagulación se indican
en pacientes con:
- Historia de sangrado familiar o personal
- Enfermedades hepáticas,
- Sindrome de malabsorción,
- Enfermedades renales
- Desnutrición
- Anticoagulados
- Q serán sometidos a cirugías mayor
- Sangrado activo o necesidad de tranfusión
- Petequias, hematomas y equimosis

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• En >65años:
- Disminuye la capacidad de respuesta del
paciente al esfuerzo de la operación
- Disminuye la elasticidad pulmonar, entonces
desciende la capacidad respiratoria
- Disminuye masa renal con descenso de FG y
disminuye la eliminación de sustancias y drogas
- Un porcentaje alto tiene enfermedades previas
como: IAM reciente, angina inestable,
insuficiencia cardíaca descompensada, ECG
anormal, enfermedad hepática, pulmonar, renal,
metabólica

La edad por sí sola no es criterio para


contraindicar la operación

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Desnutrición calórico-proteica
• Está asociada a:
- Retraso de la cicatrización
- Aumento de las infecciones
- Prolongación de la estadía hospitalaria
- Mayor mortalidad
• La cirugía aumenta las demandas
nutricionales ya que el paciente no puede
comer debido a la operación y, luego, la
misma produce respuesta a la injuria y
balance nitrogenado negativo

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Evaluación cardíaca
• El antecedente de ICC aumenta el riesgo de
EAP en el perioperatorio
• El antecedente de un IAM reciente es el
factor de riesgo aislado más importante para
el desarrollo de un infarto en el
perioperatorio, por lo tanto, la cirugía
programada debería diferirse 6 meses
después del IAM
• Los pacientes con HTA deben recibir el
tratamiento antihipertensivo durante el
período perioperatorio, excepto los
diuréticos.

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Paciente con Patología Cardíaca
Enf. Coronaria Inestable. Clase No se opera IC con
Sin IAM
Funcional Cardiología
III-IV
Con Cambios
Estable. Clase
Funcional I-II ECG S/cambios Se
Con IAM o Antec. opera
De Revascularizac. > 6 meses
Coronaria
<6 meses Esperar si no es una
urgencia quirurgica

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Insuficiencia Clase funcional I-II ECG Se opera
Cardíaca
Clase Funcional
III-IV IC con Cardiología
HTA Estable y tratada ECG Se opera

Hallazgo o HTA no controlada

Persistencia de TAD > 110 en 3


determinaciones separadas por
5 minutos de reposo

NO
SI Se opera

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IC con Clínica Médica
Evaluación respiratoria
• Factores de riesgo para el desarrollo de
complicaciones posoperatorias:
- Pulmonares .EPOC
.Asma
- No pulmonares
 Cirugía torácica o de abdomen superior
Tiempo de anestesia
Edad del paciente
Obesidad

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• Se solicitan pruebas de capacidad
pulmonar:
- Cirugía torácica o abdominal superior
- Cualquier cirugía en pacientes con
enfermedades cardiopulmonares
- Rx toráx anormal
- Asma y EPOC

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• Gases es sangre se realizan en:
- Pacientes con EPOC
- Pruebas funcionales pulmonares
anormales
- En quienes se ha indicado resección de
tejido pulmonar
* PCO2 > 45mmhg: mayor porcentaje de
complicaciones pulmonares
posoperatorias
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Profilaxis de TVP
posoperatoria
• Bajo riesgo: <40 años y cirugía de <60 minutos
• Mediano riesgo: >40 años y cirugía >60 min
• Alto riesgo: Idem Ant + 1 o más F de riesgo:
- Obesidad -Várices -Inmovilización
- Uso de estrógenos -Trombofilia
• Muy alto riesgo: >40 años, cirugía >60min, TEP o TVP
previa, cirugía abdominal o pelviana maligna, cirugía
traumatológica de los MMII

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• Bajo riesgo: deambulación temprana
• Moderado riesgo: HBPM 0,3ml + vendaje
• Alto riesgo: HBPM 0,6ml + vendaje

* La profilaxis se mantiene hasta la


deambulación del paciente

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Evaluación Renal
• Complicaciones posoperatorias en
pacientes con IRA o IRC:
- Incapacidad de regular líquidos y
electrolitos y de excretar productos
nitrogenados
- Aumento de número de infecciones
por desnutrición
- Alteraciones inmunológicas
- Déficit en la cicatrización normal de
las heridas
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• Se solicita creatinina en:
- Sospecha de enfermedad renal
- El paciente presenta enfermedades
sistémicas como HTA, DBT, IC,
alteraciones electrolíticas
- >60 años por la elevada prevalencia de
IR asintomática
- Operaciones de alto riesgo
- Cirugías de urgencia
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• El diagnóstico de nefropatía obliga a estudiar:
- Coagulación
- Electrolitos
- ECG
- Función cardíaca
• Pacientes con alto riesgo de desarrollar IRA:
- Ancianos
- Diabéticos
- Ictéricos
- IRC
- Sometidos a cirugía cardíaca o aórtica

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Riesgo Anestésico: ASA
• Clase I: individuo normal, sano. Tasa de
mortalidad: 1-6%
• Clase II: enfermedad sistémica leve.
Tasa de mortalidad: 4-11%
• Calse III: enfermedad sistémica severa
pero no incapacitante. Tasa de
mortalidad: 22-27%
• Clase IV: enfermedad sitémica
incapacitante con constante amenaza de
vida. Siempre en riesgo de muerte por
falla orgánica
• Clase V: moribundo sin expectativa de
vida mayor a 24hs. Con o sin cirugía. La
cirugía es el último recurso. Tasa de
mortalidad cercana al 100%
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POSOPERATORIO

Fisiopatología
• Existen mecanismos
neurohormonales de adaptación a la
agresión quirúrgica.
• Se detallan en 4 fases:

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1ra FASE O ADRENERGICO-
CORTICOIDEA

• Desde el 1er día al 3er día postoperatorio


• Por liberación de catecolaminas
• Clínica: taquicardia, ligera hipertensión
sistolica, oliguria e hipertermia leve,
balance negativo de nitrógeno y potasio,
con retención de sodio

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2da FASE O PUNTO CRITICO O DE
RETIRO CORTICOIDEO
• Entre el 3er y 7mo día,
• Dura 1 o 2 días
• Regularización del pulso y temperatura
• Desaparecen: palidez, sudoración
• Aumento de diuresis y la eliminación de
Na
• Disminuyen: eliminación urinaria de
nitrógeno, los 17Hc en orina, aumento
eosinófilos
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3ra FASE O ANABOLICA

• Recuperación por acción


mineralocorticoidea y anabólica
• Dura entre 2 y 3 semanas
• Balance positivo de nitrógeno
• Recuperación del tono y fuerza
muscular

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4ta FASE O DE RECUPERACION
DEL PESO
• Aumenta de peso y recupera lo
perdido a expensas de la
acumulación de grasa
• Dura semanas o meses
• Depende de la agresión quirúrgica
sufrida y de la perdida de nitrógeno y
de grasa que hubo

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• Las medidas de control empiezan
cuando el cirujano completó el acto
quirúrgico y el paciente es llevado a
su habitación
• En las primeras horas posoperatorias
las primeras complicaciones que
pueden ocurrir son hemodinámicas y
respiratorias

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Controles cardiovasculares
• Pulso: ligeramente taquicárdico al
principio, lego se normaliza, pero si
reaparece indica descompensación
hemodinámica o infección
• Tensión arterial: su descenso denota
falla en los mecanismos compensadores
por pérdida excesiva o falta de reposición
adecuada
• PVC: si el pcte tiene vía central. Normal 8-
12cm h20
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Controles respiratorios
• Ritmo respiratorio
• Coloración de piel y mucosas
• La alteración de la ventilación es
provocada por:
- Secreciones que tapan los bronquios y
producen atelectasias
- Depresiones medicamentosas
- Aspiración de contenido gástrico
* Las hipoxemias pueden provocar lesiones
miocárdicas graves e irreversibles
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Control de diuresis
• Existe una tendencia a la oliguria en
los primeros días
• Por aporte se debe lograr 50-60 cm
de orina por hora

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Control del sensorio
• La conciencia y las funciones sensoriales
retornan de forma paulatina
• Pueden existir estados de excitación y confusión
mental
• Evitar uso de tranquilizantes y sedantes
• Calmar el dolor
• Una alteración tardía de la conciencia denota
complicación séptica o metabólica

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Registro térmico
• Realizar varias tomas diarias
• En caso de hipertermia descartar
cuadro infeccioso
• Abrigarlo correctamente para evitar
el enfriamiento hasta que recupere
conciencia y movilidad

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Posición y decúbito
• Al ppio se encuentra en decúbito
dorsal y sin almohada
• Luego se debe intentar que
permanezca con tórax erguido para
mejor mecánica ventilatoria
• Piernas semiflexionadas y estimular
movilización

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Control de íleo
 Íleo normal posoperatorio: 48-72hs
Puede prolongarse en caso de resecciones
intestinales amplias y anastomosis digestivas
 En la mayor parte de las cirugías digestivas no se
coloca SNG, excepto:
- Vómitos importantes y reiterados
- Distensión abdominal y persistencia del íleo
- Ausencia de ruidos intestinales propulsivos luego
de 2do o 3er día
- En resecciones gástricas y esofagogástricas

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Cuidado de heridas, drenajes y
ostomías
• Ver coloración, salida de líquidos, etc
• Mantener cubierta las primeras 24-
48hs, luego se puede dejar al aire
libre si las condiciones higiénicas del
paciente son adecuadas
• Cantidad y tipo de secresiones
obtenidas por los drenajes
• Controlar color, vitalidad y
funcionamiento de las ostomías
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Reposición de líquidos y
electrolitos
• Necesidades básicas entre 2000 y
2500 ml/día para un adulto
posoperado
• Es necesario 60 mEq de K en las
primeras 24hs
• A éstos requerimientos básicos,
sumar débito por sondas y drenajes

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Antibióticos

• No dar antibióticos en forma


profiláctica más allá de las 24hs,
salvo que esté indicado como
tratamiento de un proceso séptico

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Movilización y
deambulación
• Se estimula al paciente a movilizar
miembros inferiores, a permanecer
semisentado, a cambiar de decúbito,
flexión intermitente de las piernas
sobre el muslo
• Para mejor recuperación quirúrgica y
prevención de TEP/TVP

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Complicaciones
posoperatorias
• No previstas
• Previsibles por condiciones patológicas previas
• Incidentes o complicaciones en la operación,
originadas en la patología o en el equipo
quirúrgico
• Inmediatas: primeras horas o 1er y 2do día
• Mediatas o alejadas: después del 2do día hasta la
cuarta semana o posterior al alta

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Complicaciones locales
• De la herida:
- Hemorragia
- Dehiscencia / evisceración
- Infección
• De la cavidad
- Hemorragia
- Colecciones intracavitarias-abscesos
- Fístulas
- oblitos
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COMPLICACIONES
GENERALES

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Cardiocirculatorias
- IAM:
Predictores clínicos de alto riesgo:
IAM<6m, angina inestable, IC
descompensada, arritmia, enf. Valvular
severa
Predictores intermedios: IAM>6m,
angina CF I y II, IC compensada, DBT
mellitus
Los del grupo de alto riesgo deben
permanecer un UTI en el POP

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- Arritmias: por infección, hipotensión,
fiebre, hipoxemia, alteraciones
metabólicas (hipokalemia,
hipomagnesemia) y efectos tóxicos de
las drogas
- Shock: por hipovolemia, arritmia, IAM,
sepsis, embolia pulmonar
- Insuficiencia cardíaca: causas
precipitantes: administración excesiva
de líquidos, arritmias, IAM, fiebre,
anemia, infección
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Pulmonares
• Atelectasias: favorecidas por: edad
avanzada, EPOC, tabaquismo, debilidad
muscular, obesidad, dolor
• Neumonías: 3ra causa de infección
intranosocomial, luego de ITU y de herida
El riesgo aumenta en: TBQ, desnutridos,
internación prolongada, tiempo de cirugía
largo, intervenciones torácicas o
abdominales superiores, SNG

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Sepsis posquirúrgicas
• Bacteriemia: bacterias en sangre
• Sepsis: evidencia clínica de infección
+ respuesta sistémica
Para diagnóstico de SIRS: 2 o +:
- Tº >38º o <36º
- FC>90 lat/min
- FR>20
- GB >12000 o <4000

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• Sindrome de sepsis: sepsis+alteraciones
clínicas de perfusión orgánica alterada:
hipoxemia, lactato elevado, oliguria,
obnubilación
• Shock séptico: sepsis+hipotensión arterial
que no responde a la expansión
• Falla orgánica múltiple: función alterada de
uno o varios órganos

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TVP/TEP

• TVP: diagnóstico por ecodoppler


• TEP. Fundamental sospecha clínica
Disnea, dolor torácico, hemoptisis,
taquipnea, taquicardia

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Renales
• Por pérdida de sangre y/o líquidos
• Uso de medicamentos nefrotóxicos
• Cambios hemodinámicos
• Grupos de alto riesgo a desarrollar IRA
POP:
Cirugía cv o aórtica, ancianos, ictéricos,IC
o IR previa, DBT, hematuria
microscópica, proteinuria escasa

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Hemorragia digestiva
• Por patología previa: gastritis,
duodenitis, UGD
• Por stress quirúrgico: por isquemia
de la mucosa produce lesiones
agudas de la mucosa gastroduodenal

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Hepatobiliopancreáticas
• Daño o insuficiencia hepática:
ictericia, trastornos de las
coagulación, trastornos neurológicos,
coma hepático
• Colecistitis aguda posoperatoria:
gralmente. Alitiásica
• Pancreatitis aguda posoperatoria

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