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CANCER de ESOFAGO

INTRODUCCION
 Tradicionalmente
90% Escamoso
10% Adeno C.a

 Creciente de Adeno C.a


5 a 10% anual en varones
50 a 70% de los casos en la Cleveland Cl.
INTRODUCCION
FACTORES DE RIESGO

 EEUU: Alcoholismo y tabaquismo

Regiones Endémicas:
Nutrición y carencias dietèticas
INTRODUCCION
FACTORES PRONOSTICOS

 Perdida de peso > 10%


 Edad > 70 años (13 % de mort post. op.)
 Enf. Hepática, renal, cerebral

(cirrosis 21 % mort quirurgica)


 EPOC: gran morbilidad x disfunciòn resp.
post op.
DIAGNOSTICO
CLINICA

 Sintomatologìa tardia

 Disfagia en 80 a 90%
(compromiso de 2/3 de la circunferencia)

 Anorexia y perdida de peso en 40 a 71%


DIAGNOSTICO
RX de TORAX

PARENQUIMA PULMONAR
MTS, C.A Broncogeno concurrente
Neumonìa

 ESTRUCTURAS VECINAS
DIAGNOSTICO
ESOFAGOGRAMA con BARIO

 LOCALIZACION Y LONGITUD DE
LESION
 GRADO DE ESTRECHEZ
 CONFIGURACION DEL ESTOMAGO
 FISTULA TRAQUEO-ESOF
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA

 OBSERVACION DE ESOFAGO,
ESTOMAGO PILORO Y DUODENO
 MUESTRAS HISTOLOGICAS

Bp y Citologia x cepillado (93% sens)


DIAGNOSTICO
ECOENDOSCOPIA

 PROFUNDIDAD DE INVASION (T)


 CARACTERIZA G. LINFATICOS (N)
 OCASIONALMENTE MTS (M)

(Ao, Hígado, Linfaticos celìacos)


DIAGNOSTICO
TAC

 MTS PULMONARES Y HEPATICAS


100% en > de 2cms
75% entre 1y 2 cms
49% en < de 1cm

 INVASION DE ESTR. VECINAS (T4)


DIAGNOSTICO
RMN

 ESCASO APORTE

TAC Y RMN NO PREDICEN


RESECABILIDAD (0 A 67%)
DEPENDEN DE PRESENCIA DE GRASA
MEDIASTINICA Y PERIESOFAGICA
DIAGNOSTICO
PET

 > DETECCION DE MTS LOCO-


REGIONALES Y A DISTANCIA (88%)
(Keenan 1997)
DIAGNOSTICO
BRONCOSCOPIA

 LESIONES DEL ESOF MEDIO


 VALORA TRAQUEA Y

BRQ. FUENTE IZQ (T4)


 TOMA Bp.
DIAGNOSTICO
TECNICAS INVASIVAS

MEDIASTINOSCOPIA
 G. Peritraqueales
 G. Subcarinales (N1)
DIAGNOSTICO
TECNICAS INVASIVAS

VIDEOTORACOSCOPIA
 Derecha: G. Periesofagicos (N1)
 Izq.: G. Ao Pulmonares

G. Periesofagicos
 Examina Pleura y org. Vecinos (T4)
 Toma Bp.
DIAGNOSTICO
TECNICAS INVASIVAS

LAPAROSCOPIA
 Segura y eficaz
 Valora peritoneo, hig., lig.gastrohepatico
Pared gastrica, diafragma,
G. Perigastricos y Celìacos
 Bp
 Yeyunostomìa
TNM
ESTADIOS
CLASIFICACION POR
ETAPAS

CLINICA (cTNM)

 Pronostico
 Inclusiòn o no en terapia neo-coadyuvante
 Identifica etapas tardías que no se benefician
con cirugìa
CLASIFICACION POR
ETAPAS

ANATOMO PATOLOGICA (pTNM)

 Durante esofagectomìa
 Identificaciòn y resecciòn de G. por sector
CLASIFICACION POR
ETAPAS

De RE TRATAMIENTO (rTNM)

 Post. Op
 Guiar tto coadyuvante
 Continuar neocoadyuvancia
CLASIFICACION POR
ETAPAS

POST MORTEM (pmTNM)

 Necropsia
 Valor final del tto
 Aclarar evoluciòn final de ptes no tratados
TRATAMIENTO
SELECCION DEL ABORDAJE OPERATORIO
FACTORES DETERMINANTES

 INTENCION QUIRURGICA (CURATIVA


O PALIATIVA?)
 LOCALIZACION
 PREFERENCIA POR EL METODO DE
REEMPLAZO ESOFAGICO
 CIRUGIA SOLA O COMBINADA CON QX Y
RX TERAPIA
ESOFAGO CERVICAL

 Supervivencia + baja
 Quimio+Radioterapia
 Técnicas propuestas:

Faringolaringoesofagectomìa
Esofagectomìa extra tx + interposiciòn gastr.
Transplante yeyunal libre
TERCIO SUPERIOR
TORACICO

 Esófago gastrectomìa extra tx


(sin laringectomìa)
TERCIO MEDIO E INFERIOR

 Ivor Lewis
 Esofagectomìa transhiatal
 Esofagectomia por triple acceso (Brigham)
Esofagogastrectomìa de
Ivor Lewis

 LAPAROTOMIA ABDOMINAL Y
TORACOTOMIA DERECHA
 RESECCION PARCIAL O TOTAL DEL
ESOFAGO
 DISECCION COMPLETA DE G.
REGIONALES
Esofagogastrectomìa de
Ivor Lewis

SE RESECAN
 5 cm. de margen proximal y distal
 Tejidos periesofágicos
 G. linfáticos regionales
 Bp. de g. sospechosos
Esofagogastrectomìa de
Ivor Lewis
TECNICA
Laparotomía Abd:
 Disección gastr. (conservando
gastroepiploica der. Y secciòn de v.cortos)
 Maniobra de Kocher extendida
 Piloroplastía
 Ensanchamiento del H. Esofágico
Esofagogastrectomìa de
Ivor Lewis
TECNICA
Toracotomìa Posterolat. Derecha:
 Sobre 4 o 5to. Espacio i.cost.
 Sección y lig de V. Acigos
 Disecciòn del esòf. Movilizaciòn total
 Estòmago a cavidad tx
 Resecciòn del tumor
Esofagogastrectomìa de
Ivor Lewis
TECNICA

 Resecciòn de curv. menor y confecciòn del


tubo gàstrico
 Anast. Término-lateral
 Envoltura a lo Nissen de anast.
MODIFICACION DE MC KEOWN
(Triple acceso)

 Añade incisiòn cervical der.

 Anastomosis en el cuello
BIRGHAM
 TORACOTOMIA PLD (5º EIC)
 MOVILIZACION ESOFAGICA
 DISECCION Y RESECCION GANGLIONAR
 DISECCION DIGITAL SUPERIOR
 DISECCION HIATAL O EVENTUAL
RESECCION DE 2 CM ( CIRCUNF.)
 TUBO DE AVENAMIENTO Y CIERRE DEL
TORAX
 DECUBITO SUPINO
 LAP. MED. SUPRA UMB.
 MOVILIZACION GASTRICA
 GASTROPLASTIA
 PILOROPLASTIA O PILOROMIOTOMIA
 YEYUNOSTOMIA DE ALIMENTACION
 CERVICOTOMIA IZQ.
 EXPOSICION ESOF.CERVICAL
 SECCION ESOFAGICA
 DESCENSO ESOF. (REPARO C/ SEDA)
 RESECCION
 ASCENSO DE TUBO GASTRICO
 ANASTOMOSIS ESOFAGO GASTRICA T-L
MONOPLANO PUNTOS TOTALES
SEPARADOS, MATERIAL IRREABSORB.
 DRENAJES (Parte sup del fundus ?)
 ALTERNATIVAMENTE SUTURA MECANICA
 CIERRE DE CERVICOTOMIA Y
TORACOTOMIA
Esofagectomìa Transhiatal sin
Toracotomìa

 DENK 1913

 ORRINGER 1978
Esofagectomìa Transhiatal sin
Toracotomìa
TECNICA
Laparotomìa mediana supraumb.
 Movilizaciòn gástrica
 Apertura del h. esofàgico
 Carga del esof. con dren de Penrose
 Piloromiotomìa
 Disecciòn manual del lecho esof
Esofagectomìa Transhiatal sin
Toracotomìa
TECNICA
Incisiòn oblicua en borde ant. del
esternocleidomastoideo izq.
 Retracciòn de tiroides
 Identificaciòn y carga del esófago
 Disecciòn proximal
 Movilizaciòn total, clampeo y secciòn
Esofagectomìa Transhiatal sin
Toracotomìa
TECNICA

Se lleva esófago distal al abdomen


 Resecciòn tumoral

Se lleva estómago al cuello


 Anastomosis termino-lateral
Esofagogastrectomìa Radical en
Bloque

 LOGAN 1963
 SKINNER 1983

EXTIRPACION AMPLIA DE TEJIDO


PERIESOFAGICO CON RESECCION
RADICAL DE G. LINFATICOS
Esofagogastrectomìa Radical en
Bloque

TORACOTOMIA IZQ.
En tumores de tercio inf. y cardias

TORACOTOMIA DER. +
LAPAROTOMIA
En los de tercio medio
Esofagogastrectomìa Radical en
Bloque
LINFATICOS
Esofagogastrectomìa Radical en
Bloque
LINFATICOS

 30 A 50% DE MTS GANGLIONARES


EN T1
 +DE 10% DE MTS G. MEDIASTINO
SUP. EN CA DE TERCIO INF.
 15 A 25% DE MTS G. CERVICALES

EN LOS CA TORACICOS
Esofagogastrectomìa Radical en
Bloque
LINFATICOS

 Resecciòn std: en 2 campos


 Resecciòn en 3 campos (Isono 1983-89)

MTS cervicales en 1/3 del total


42% en ca esof. Tx
20% en los de tercio inf
(50% T1)
Esofagogastrectomìa Radical en
Bloque
LINFATICOS
G. Cervicales
 Recurrentes
 Cerv. profundos
RESULTADOS
MORTALIDAD HOSP. PROMEDIO
2 A 10 %

FACTORES PRONOSTICOS
PENETRACION DE LA PARED (T)
COMPROMISO GANGLIONAR (N)
RESULTADOS

 SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS: 20%


24% CERVICAL
19% TX MEDIO
10 a 50% DISTAL

 POCA VARIACION SEGUN TECNICA


UTILIZADA
Supervivencia según técnica
RESULTADOS

NEOCOADYUVANCIA
 AUMENTA RESECABILIDAD
 NO AUMENTA SOBREVIDA A 5AÑOS
 POR EL MOMENTO NO ES STD
FIN DE LA PRESENTACION
INTENTO CURATIVO

 DISECCION MEDIASTINAL BAJO


VISION DIRECTA
( VIA TRANSTORACICA)

 DISECCION LINFATICA
MEDIASTINICA, PERIESOFAGICA Y
CELIACA
PALIATIVAS QUIRURGICAS

 BY PASS

 ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL

Skinner DB. J Thorac Cardiovasc Surg 1983