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Ulceras gastroduodenales

Dra Brenda Tanoni


Definición
Solución de continuidad de la mucosa del aparato
digestivo que sobrepasa la muscular de la mucosa y
alcanza la submucosa o capas mas profundas
Epidemiología
• Hda x ugd: 100 casos año cada 100.000 hab
• <10% necesitan cirugia
• 12% mortalidad
• 80% pte con hda x ugd tiene sn previos, 10%
antec de sangrado
• 5 a 10% perforacion: 90% de duodenales es en
parte anterior del bulbo, 60% gastricas en curva
menor
• Hay mayor incidencia de UP en pacientes con
grupo sanguíneo O
• 5 al 10% de los ptes que ingresan a UTI
desarrollan algún grado de erosión y/o ulcera.
• Solamente del 15-20% de los pacientes con
úlceras por estrés tienen hemorragias
• El riesgo puede ser proporcional con la cantidad
(riesgo moderado <10 cigarrillos)
• La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa
está aumentada en fumadores
• Los efectos adversos son reversibles al
suspender el cigarro
• Solamente el 5% de ellas sangrará de manera
masiva
La mortalidad promedio en operaciones de
urgencia por una úlcera gástrica sangrante es del
15% y de la úlcera duodenal del 10%
ÚLCERA PÉPTICA: Fisiopatogenea
Interviene para la formación de la UP:
Infección por Helicobacter pylori

• Consumo de AINE’s

Úlcera Duodenal
Diversas anormalidades:
Secreción gastroduodenal aumentada: ácido y pepsina
• La secreción de gastrina basal aumentada

• Vaciamiento gástrico aumentado
• Secreción de HCO3 disminuida
• Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de
Defensa de la Mucosa
FACTORES EXÓGENOS FACTORES ENDÓGENOS
ÁCIDO + PEPSINA
AINE’s - ALCOHOL BILIS

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:


BARRERA APICAL
EXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS
MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

LESIÓN
A: H. pylori.
B: AINES.
C: recubrimientos
exteriores de
protección
D: Barrera mecánica
(cohesión
intercelular)
E: lesión en la
mucosa.
F: úlcera
G: microcirculación
ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Duodenal (UD)

Precipitación de la sales biliares

Aumento de ácido Duodenitis + Metaplasia gástrica

Adhesión del H.p

Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina


ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia
Úlcera Duodenal (UD)
• La secreción de ácido
• Aumento de la producción ácida máxima
• Aumento de la secreción ácida basal y nocturna
ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Gástrica (UG)


• La secreción gástrica:
• Disminución de la producción ácida (UG-Tipo I)
• La formación de pepsina va de la mano con la
producción ácida
• El aumento del pepsinógeno II aumenta 3 veces el
riesgo de UG
• Hipo-motilidad gástrica (antral) ?, con
estasis antral y reflujo duodenal aumentado
Anatomía patológica
• Ulceras pequeñas o jóvenes:jóvenes poco
penetrantes, destruyen mucosa y
muscular, sin afección de serosa. En la
superficie peritoneal se puede ver como
placa despulida, blanquecina de aspecto
cicatrizal, con esclerosis en lecho y en
bordes
• Ulcera callosa:
callosa de mayores dimensiones
q la anterior, terebrante, perfora TODAS
las capas de la pared, la irritación de la
serosa crea un proceso plástico
localizado, con adherencia a órganos
vecinos.
• Ulcera penetrante o perforante:
perforante por los
procesos plásticos, al tomar contacto con
otros órganos, produce retracción local y
deformación, con convergencia de los
pliegues de la mucosa
Ulcera Duodenal
• El 10% de la población
• 35 a 55 años
• Predominio hombres

• FR: ↑ pepsinogeno I, Sm zollinger ellison,


hiperparotiroidismo, MEN, enfisema,
pancreatitis cronica
fisiopatología
• 1) asociada a hipersecreción acida:
• A->cant de Ĉ Parietales
• B- excesiva estimulacion vagal
• C- excesiva estimulacion hormonal :
gastrina
• D- alt mecanisimos inhib gastricos:
gastrina
• E- alt mecanismos neutralizados
duodenales
ULCERA DE CARAS NO DE
BORDES
• Principalmente en 1ra porcion del duodeno,
cara posterior

• Clinica dificil
• Rx dificil
• Art gastroduodenal
• pancreas
clínica
• Dolor epigastrio, gral precedido por ardor
acidez de mediana intensidad: dolor
corrosivo
• Periodico, ritmico
• Calma con ingestion de alcalis
• Hunger paint
• 3 tiempos:
• dolor – comida - sedacion
• Hda: melena, hematemesis, anemia,
SOMF positiva
• Sg-sn pancreatitis: dolor abdominal en
cinturón, N, V
• Reacción peritoneal
ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico
SÍNTOMA ÚLCERA ÚLCERA
GÁSTRICA DUODENAL
DOLOR 100% 100%
Epigástrico 67% 86%
Frecuencia severo .+
Relación con los alimentos inmediatamente mediatamente

Presencia por la noche .+++ .+

Aumento apetito .+ .++


Anorexia .+++ .+
Pérdida de peso .+++ .+
Pirosis .+ .+++
Náuseas .+++ .+
Vómitos .+++ .+
Radiologia
• Sg directos
• Nicho
• Sg indirectos
• Ulcera reciente: nicho con halo de edema,
contornos del bulbo conservado, las
manifestaciones suelen ser x espasmos
transitorios o hipotonia
• Ulcera inverterada:
• A. bandas de retraccion con incisuras y muecas
permanentes y fijas
• B. recesos de Cole: diverticulos por pulsion en
borde externo o curva < bulbo
• C. convergencia de pliegues de la mucosa
• D. piloro excentrico
• E. espasmo bulbar, hipotonia, hiperperistaltimo
gastrico, retardo de evacuacion
• F. duodeno en trebol:imágenes foliadas
irreversibles
• Ulcera postbulbar: raro, distal a genu
superius, sobre interno de 2da porcion
estrechez persistente
• Ulcera pilorica: esfinter pilorico, RX con
pequeño nicho en borde superoint del
piloro
FEDA
• Redondo, lineal, irregular o granular
• A: agudas
• H: en cicatrizacion
• S:cicatrizadas
TRATAMIENTO
• Dieta fraccionada
• gastroproteccion: ranitidina u omeprazol
• Tto h pylori
• Esquema 1: Omeprazol 40 mg/ dia
• Metronidazol 500 mg/3 veces al dia,1 sem
• Tetraciclinas 500 mg/4 veces al dia, 1 sem
• Esquema 2:Omeprazol 40 mg/ dia
• Amoxicilina 1 g/ 2 veces al dia , 7 a 10 dias
• Claritromicina 500 mg/ 2 veces al dia, 7 a 10d
• Esquema 3: Omeprazol 40 mg/ dia
• Metronidazol 500 mg/2 veces al dia, 1 sem
• Claritromicina 500 mg/2 veces al dia, 1 sem
TTo quirurgico
• 1) promover la curación de la úlcera
• 2) Tto complicaciones especificas
• 3) disminuir posibles recurrencias
• 4) Minimizar al maximo los EA de la Qx
• VAGOTOMIA TRONCULAR POR VIA
ABDOMINAL
• Seccion del vago por debajo del
diafragma antes de su division en ramas
hepatica, celiaca y gastrica + piloroplastia
y gastro entero anastomosis
Vagotomia selectiva
• El nervio vago anterior se diseca distal a
la rama hepatica y posterior a la rama
celiaca
• + dreanje gastrico: gastro entero
Vagotomia superselectiva
• Preserva ramas hepatica, celiacas las q
inervan antro gastrico: no necesita
piloroplastia

• Es la cirugía de elección
Vagotomia laparoscopica
• Vagotomia troncular post y seromiotomia
gastrica ant: seccion de 1 cm de N vago
post, debajo del hiato esofágico. La
seromiotomia seccion longitudinal de capa
seromusc de cara ant del estómago, sin
abrir mucosa.
Gastrectomia
• Billroth I: gastro duodeno anastomosis..

• Billroth II: gastroyeyuno anastomosis TL


Ulcera Gastrica
• ♀>♂ 1:2
• En 4ta 7ma década(35 a 64años)
• Periodos de dolor de 10 a 15 días, y
prolongarse 1 a 2 meses en úlceras
crónicas
• Dolor en 4 tiempos: ingestion, sedación,
dolor y calma espontanea
Rx
• Nicho o crater, con rodete edematoso que
lo circunda
• Curva <
• Nicho de Haudek:

Burbuja de gas
Capa inter1/2 liquida

opaca
• Convergencia de pliegues
• Rigidez segmentaria
• Clasificación de Johnson:
• Tipo 1: 50 a 60% de ulceras. + común. en
curva < (antro), con hipo acidez asoc
grupo A. clinica: poco frec HDA,
perforación frecuente
• Tipo 2 . 20% de las ulceras. en curva < y
asociada a Ulc duodenal. Con prod
frecuente de obstrucciones y
perforaciones
• Tipo 3 cerca de piloro ≈ ulcera duodenal
20%
• ( 2 y 3 asoc grupo 0)
Ulcero cronica gastrica
indicación de Tto Qx
• Cuando No hay certeza de ☺
• Que no cura con Tto medico: >90 dias con
control radiológico o endoscopico
• Recidiva dentro del año
• Complicación: perforación, hemorragia u
obstrucción
Tto Qx
• Extirpación de la úlcera.
• Recordar que es rara encontrar ca en
ulcera duodenal, pero siempre hay que
pensar en Ca en úlcera gastrica (4%)
• Tipo I: Hemigastrectomia

• Tipo II y III: hemigastrectomia + vagotomia

• Ulceras Gastricas Altas: resección en


escalera (operación Kelling Madlener)

• + reconstrucción del transito Tipo Billroth I o II


A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y anastomosis
Billroth I en la estenosis péptica píloro-duodenal.
• Perforación: produce abdomen agudo,
con neumoperitoneo.
• Dolor de inicio brusco o durante una crisis
evolutiva de una úlcera, con dolor en
epigastrio de intensidad insoportable:
dolor en puñalada de Dieulafoy
• Dolor puede localizarse en la base del tórax,
raras ocasiones en FID
• Abdomen en tabla
• Neumoperitoneo: sg popper: RX
• Sg jobert: percusión
• Perforación Cubierta: dolor inicial se atenua
luego y se localiza en hueco epigastrico o en
región subhepatica, con resistencia muscular
• Peritonitis en 2 tiempos: producida por
una efracción en el proceso plastico y una
contaminación masiva del peritoneo
• Absceso subhepatico o subfrenico
• Colección hacia transcavidad de los
epiplones, sin clínica específica
Tto
• Ulcera gástrica: LE supraumbilical, tomo
de Bx, cultivo, cierre en 2 planos,
epiploplastia, lavado de cavidad
• Ulcera duodenal: LE supraumbilical, tomo
de Bx, cultivo, cierre en 2 planos,
epiploplastia, vagotomia (troncular,
selectiva, superselectiva) + piloroplastia si
vagotomia fue troncular o selectiva
HDA
• ABC
• Manejo de la hda: permeabilizar via area,
2 vias perifericas (14) con RL o SF a
chorro, labo: hto, plaq, coag, GyF, sng
Forrest y riesgo de resangrado
• Ia hemorragia activa de vaso art : 55%
• Ib hemorragia activa en napa: 53%
• II base negra coagulo adherido, vaso
visible : 43%
• IIb signos de hemorragia reciente 22%
• III sin signo de sangrado :5%
Indicación quirúrgica
• Repercusión hemodinámica grave q no
mejora con medidas conservadoras
• Fracaso de endoscopia para realizar
hemostasia
• Mas de 6 unidades GR en 24 hs o 500ml
en 8hs
• Desde 3era recidiva
Estenosis

Frecuencia: 6-8 %
Localización:
*Bulbo: ------------
90 %
-Alejada del
píloro: 90 %
-Yuxtapilórica:
10 %

*Postbulbar:----------
10 %
A, B, C: Técnica de la
dilatación endoscópica en
la estenosis píloro-
duodenal por úlcera
péptica
A’, B’, C’: Vista
endoscópica
ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON
- GASTRINOMA -

• Hipersecreción ácida secundario a


un tumor secretor de gastrina
(Gastrinoma)

• Incidencia 0.1 – 1% en los


pacientes con UP

• La mayoría de los casos se


diagnostica entre los 30-50%

• La relación hombre:mujer 2:1

• Pueden ser esporádicos o


relacionados con neoplasia
endócrina multiple (MEN-I)
ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON
- GASTRINOMA -

• Más del 80% de los gastrinomas se


encuentran en una ubicación
específica

• La gastrina tiene potentes efectos:


– Sobre la secreción ácida gástrica
– Efectos tróficos sobre las células
parietales
– Aumenta la multiplicación celular y
liberación de histamina
• De 3-6 v > que en los pacientes
sanos
• De 2-3 v más grande que en los
pacientes con úlcera duodenal
ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON
- GASTRINOMA -
• Determinación de la secreción ácida:
• El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-
150mEq/hr.

• Estudios radiológicos:
• Pliegues gástricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno)
prominentes
• Gran cantidad de líquido en la luz intestinal

• Determinación de gastrina sérica en ayunas:


• En los pacientes sanos y en pacientes con úlcera duodenal
común los valores de gastrina son de < 50-60 pg/ml.
• Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de
>1000 pg/ml
OTROS FORMAS DE ÚLCERAS

• ETIOLOGÍAS
– Virales (VHS-I / CMV)
– Obstrucción duodenal
– Uso de drogas (cocaína / crack)
– Inducida por radiación
– Inducida por quimioterapia
Complicaciones Qx
• Dumping o Sm vaciamiento:
• Sn gastroint (colicos, NV, diarrea
explosiva) + vasomotores (>FR, FR,
sudoración, hipertermia) luewgo de igesta
de alimentos
• Temprana a 10 min: x hipovolemia 2ria al
rapido pasaje de HdC a intestino, con
pasaje liq intravasc a luz intestinal
• Tardio 2 a 5 hs: x HdC se libera insulina=
baja glucenia > Sn de hipoglucemia

• Dieta
• Qx q retrace vaciamiento gastrico:
• Asa antiperistaltica
• Gastriris x reflujo alcalino
• Ca del muñon
• Diarrea del vagotonizado
• Atonia gastrica
• Sm asa aferente
• FISTULA GASTROYEYUNOCOLICA