LUPUS NEFRITIS

DIAGNOSIS DAN TERAPI

Abdul Haris WS, Juni 2012
Patofisiologi
Patogenesis SLE. Interaksi antara gen dan lingkungan memicu respon imun abnormal
berupa autoantibodi dan kompleks imun yang terdeposit di jaringan, mengaktivasi
komplemen dan menimbulkan inflamasi yang dapat berlanjut menjadi kerusakan organ
yang ireversibel. Ag, antigen; C1q, complement system; C3, complement component;
CNS, central nervous system; DC, dendritic cell; EBV, Epstein-Barr virus; HLA, human
leukocyte antigen; FcR, immunoglobulin Fc-binding receptor; IL, interleukin; MBL,
mannose-binding ligand; MCP, monocyte chemotactic protein; PTPN, phosphotyrosine
phosphatase; UV, ultraviolet.
Pemicu
Sinar UV
kehamilan
Hormon
Def.
komplemen
Obat-obatan
Stress/
kelelahan
LUPUS NEFRITIS
DIAGNOSIS DAN TERAPI
PENDAHULUAN
Lupus Eritematosus Sistemik: penyakit autoimun
melibatkan banyak organ, gejala klinik beragam
(kronik, remisi dan eksaserbasi)
Merusak jaringan akibat deposit antibodi &
komplek imun pada berbagai organ tubuh
Etiologi genetik, infeksi, lingkungan dan hormonal
Wanita > Pria = 5 : 1, usia 15-40 tahun
LES: ditemukan 4 dari 11 kriteria ARA, sensitifitas
dan spesifisitas 96%
Prevalensi keterlibatan ginjal pada LES 30-65%
Lupus nefritis adalah komplikasi ginjal pada LES
RSMH Januari 2001-September 2005 terdapat 56
kasus Lupus Nefritis
Manifestasi ginjal
Terjadi pada 2 thn pertama menderita SLE
Hampir tanpa keluhan, kelainan pada urine
Proteinuria & hematuri
Nephrotic
Nephritis berat
Kadang pada gagal ginjal akut
GFR pada sebagian kasus
Kriteria ARA adalah sebagai berikut :
Kriteria Definisi
1. Malar Rash Fixed malarerythema, flat or raised
2. Discoid Rash Erythematosis raised patches with kara totic scalling and folikular
plugging, atripic scaring may occur in older lesions.
3. Photosensitivity Skin rash as an unusual reaction to sunlight by patient history or
physician observation.
4. Oral Ulcers Oral or nasopharinged ulcer, usually painless, observed by physician.
5. Arthritis Nonerosive arhritis involving two or more peripheral joints, characteristic
by tenderness, swelling or effusion.
6. Serositis a. Pleuritis (convincing history of pleuritic pain or rub heard by Physician
or evidence of pleural effosion).
b.Pericarditis (documented by ECG, rub or evidence of pericardial
Effusion).
7. Renal Disorder a. Persistent proteinuria (> 0,5 g/24 hours or + 3)
b. Celluler Cast of any type.
8. Neurologic
Disorder
a. Seizure (in the absence of other causes)
b. Phsycosis (in the absence of other causes)
9. Hematologic
Disorder
a. Haemolytic anemia, or
b. Leukopenia (4000/mm
3
on oner or more occassions)
c. Lymphopenia (1500/mm
3
on 2 or more occassions) or
d.Trombocytopenia (100.000/mm
3
in the absence of offending drugs)
10.Immunologic
Disorder
a. Positive LE cell preparation, or
b. Anti double stranded DNA, or
c. Anti Sm, or
d. BFP (false positive serologic test for syphilis positive for at least 6
months with negative TPI or FTA).
11. Anti Nuclear
Antibody
An abnormal titer of ANA by immunofluoresence or an equivalent assay
at any time and in the absence of drugs known to be associated with
drug induce lupus syndrome.
DIAGNOSIS
Diagnosis SLE 4 dari 11 kriteria ARA spesifitas
98 % & sensitivitasnya 97 %
Proteinuria persisten, hematuri disertai sedimen
yang aktif
Kenaikan titer ANA dan anti ds DNA

LUPUS NEFRITIS
Prevalensi 31 65 % (rata-rata 40 %).
Diagnosis :
proteinuria 1 gram/24 jam
hematuria (> 8 eritrosit /lpb)
penurunan fungsi ginjal sampai 30 %,
sindroma nefrotik pada 45 65 %
hematuria mikroskopik pada 80 %
gangguan tubular pada 60 80 %
hipertensi 15 50 %
WHO Classification of LN
I. Normal glomeruli
Normal by all techniques
Normal on LM but deposits on
immunohistology
II. Pure mesangial alterations
A. mesangial widening & /or mild hypercellularity
B. mesangial cell proliferation
III. Focal segmental LN (focal proliferative LN)
A. active necrotising lesions
B. active sclerosing lesions
C. sclerosing lesions

WHO Classification of LN ( cont.)
IV. Diffuse proliferative LN
( severe mesangial/ mesangiocapillary with
extensive subendothelial deposits. Mesangial
deposits always present & frequent
subepithelial deposits)
A. with segmental lesions
B. With active necrotising lesions
C. with active & sclerosing lesions
D. with sclerosing lesions
V. Diffuse membranous LN
A. Pure membranous GN
B. associated with lesions of category II
VI. Advances sclerosing LN

ISN/RPS Classification 2004
Class I Minimal mesangial LN
Class II Mesangial proliferative LN
Class III Focal LN ( <50% glom. Involved)
Class IV Diffuse LN (>50% glom involved)
IV-S and IV-G
Class V Membraneous LN
Class VI Advanced sclerotic LN (>90%
sclerotic

Weening et al Kidney International 2004;65: 521-530
Gejala klinis dari masing-masing kelas nefritis lupus

Klasifikasi
Gejala klinis
Protein
urin

Hematuri
a
Hipertensi Sindrom
nefrotik
Fungsi
ginjal
NL Kelas I + - - - N
NL Kelas
IIa
+ - - - N
NL Kelas
IIb
+ + - - N
NL Kelas
III
++ ++ + + N atau
NL Kelas IV ++ +++ ++ ++
NL Kelas V ++ + + ++ N atau
NL Kelas VI + + + + lambat
PENGOBATAN
Pengobatan terhadap lupus nefritis terdiri dari:
- Pengobatan imunologik: imunosupressan
- Non Imunologik: antihipertensi (ACE inhibitor,
inhibitor angiotensin II) dan Statin

Sasaran pengobatan imunosupresan:
Mengurangi atau menghilangkan tanda-tanda
klinik lupus (renal dan ekstra-renal) serta
petanda serologi lupus.

Sasaran pengobatan non-imunologik:
Menurunkan tekanan darah, proteinuri dan
kolesterol secara agresif.
Ada dua fase pengobatan imununosupresan yaitu
- fase induksi: siklosporin, siklophospamid atau
mikofenolat mofetil
- fase pemeliharaan (mengurangi kemungkinan
relaps):
Mikofenolat mofetil (1-2 gram/hr) atau
Azathioprine 2 mg/KgBB)selama 1 tahun

Ada juga yang memberikan siklofosfamid i.v.
setiap 3 bulan selama satu tahun pada fase
pemeliharaan.

Kortikosteroid diberikan pada kedua fase tsb.
Klasifikasi dan terapi
Penatalaksanaan Nefritis Lupus
Laboratorium dan Biopsi
Klas II,III,V Klas III,IV
Klas IV G
Klas IV S
Induksi
-Konservatif
-Steroid
-Cytotoxic agent

Konservatif +/- Steroid
Terapi
Induksi (9-12 minggu sampai 6 bulan)
Methylprednisolone 0,5-1g/hari (3 hari)
Cyclophosphamide: 750 mg/m2
Azathioprine: 2 mg/kg bb
Mycophenolate mofetil: 0,5-2 g/hari
Cycosporine: 5 mg/hari
Prednison: sering sebagai kombinasi: 0,5 mg/kgbb/hari
terapi lanjutan 1-1,5 mg/kgbb/hari
Terapi
INDUKSI Pemeliharaan

Cyclophosphamide Cyclophosphamide

Azathioprine
Azathioprine
Mycophenolate mofetil Mycophenolate mofetil

Prednisone Prednisone
Methylprednisolone Methylprednisolon
Terapi
Pemeliharaan:
Mycophenolate mofetil: 1-2 g/hari
Azathioprine: 2-2,5 mg/kgbb/hari
Siklosporin: <5 mg/kgbb/hari

Pengobatan berdasarkan gejala klinis nefritis lupus (NL)
Klas Pengobatan
I Tidak memerlukan pengobatan spesifik. Pengobatan ditujukan pada
gejala ekstra renal
II a Jika proteinuria < 1 gram/hari, tak memerlukan terapi khusus
II b Jika proteinuria > 1 gram/hari, anti-ds DNA tinggi, hematuria dan C3
rendah, diberikan prednison 0,5 1 mg/kg/hari selama 6 12
minggu, diturunkan 5 10 mg tiap 1 3 minggu dan dosis
disesuaikan dengan aktivitas klinis
III Prednison dosis 1 1,5 mg/kg bb/hari selama beberapa bulan
kemudian diturunkan bertahap. Variasi lain adalah dosis tidak
terlampau tinggi tetapi lebih lama dipantau
IV Kombinasi prednison 0,5 mg/kg bb/hari selama 4 minggu dan
siklofosfamid 750 mg/m2 tiap bulan selama 6 bulan, kemudian setiap
2 bulan dengan dosis yang sama 6 bulan, kemudian setiap 2 bulan
dengan dosis yang sama sampai 6 kali pemberian, selanjutnya tiap 3
bulan, 6 kali pemberian (total pengobatan 3 tahun). Obat lain adalah
azatioprin, siklosporin dan mycophenolate mofetil
V Prednison 1 mg/kg bb/hari selama 6 12 minggu, juga dapat
diberikan siklosporin
VI Terapi supportif



Prognosis
> 30 tahun yang lalu
Hanya sedikit pasien dengan nefritis klas IV
berat survival > 1-2 tahun
50% dengan penyakit kurang berat meninggal
dalam kurun waktu 5 tahun
Dengan kemajuan pengobatan
10 15% mengalami progresi ke ESRD
Sepsis = penyebab kematian utama
Transplantasi
Jarang kambuh