ENCEFALITIS AGUDA EN PEDIATRA

Andrs Enrique Becker Arrieta

Sergio Andrs Castaeda Alfonso
Humberto Esteban Rey Herrera
William Esteban Rivera Cardona

Estudiantes de noveno semestre
Cartagena D.T. H. y C., Colombia

Definicin
La encefalitis es un proceso inflamatorio del SNC, asociado a
una evidencia clnica de una disfuncin neurolgica, debido a
mltiples agentes etiolgicos, fundamentalmente virus.
La contigidad
de las
estructuras del
SNC hace que
se presenten
cuadros mixtos
Afectando estructuras prximas
al cerebro como:
- Meninges: Meningoencefalitis
- Cerebro exclusivamente:
Encefalitis
- Mdula espinal: Mielitis o
encefalomielitis
Asociacin Espaola de Pediatra

Definicin
Guas Nacionales de la Asociacin de Neurlogos
Britnicos y de la Asociacin Britnica de Alergia e
inmunologa peditrica y el grupo de Infecciones
El sndrome clnico de la alteracin del estado
mental (que se manifiesta como disminucin de
la consciencia o cognicin alterada, la
personalidad o el comportamiento)
Causas; la infeccin sistmica, trastorno
metablico, herencia de encefalopatas
metablicas, toxinas , hipoxia , traumatismo ,
vasculitis , o central nervioso, infeccin del SNC
Encefalopata
Clasificacin
Procesos Infecciosos
Infecciones directas del SNC: virus, bacterias
(especialmente bacterias intracelulares, tales como
Mycoplasma pneumoniae), parsitos y hongos
Infecciones indirectas asociadas con la infeccin:
Procesos desmielinizantes agudos como la
Encefalomielitis Aguda Diseminada (EAD)
Procesos no Infecciosos
Encefalitis mediada por anticuerpos, que puede ser
paraneoplsicos o no
Guas Nacionales de la Asociacin de Neurlogos Britnicos
y de la Asociacin Britnica de Alergia e inmunologa
peditrica y el grupo de Infecciones
Etiologa
Agente infeccioso:
15-69% de los
casos de encefalitis
infantiles
Estas encefalitis
son de evolucin
benigna
Algunos casos
pueden tener mayor
morbimortalidad,
como ocurre con
enterovirus subtipo
71
Etiologa
Kneen R, Michael BD, Menson E, Mehta B, Easton A, Hemingway C. Management of suspected viral encephalitis in
children - Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group
national guidelines. J Infect. 2012 May;64(5):449-77
Etiologa
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Fisiopatologa
S. RESPIRATORIO
S. GASTROINTESTINAL
S. UROGENITAL
GRIETAS EN LA PIEL
VIRUS SE REPLICAN EN EL
SITIO DE ENTRADA
VIA
HEMATOGENA
PLEXOS
COROIDEOS
ENTEROVIRUS
S
N
C
Fisiopatologa HSV
INFECCION
PRIMARIA
MUCOSA
LESIONAD
A
PIEL
LESIONA
DA
El virus se
transporta a lo
largo de los
axones a los
ncleos de las
neuronas
sensoriales (del
trigmino o de la
raz dorsal), los
ganglios
perifricos
PERMANECE EN
ESTADO LATENTE
ESTMULOS
Estrs
Fiebre
Menstruacin
Luz
ultravioleta
Reactivacin
del virus.
Desarrollo de
infecciones
recurrentes.
lesiones en la
piel (Ejm:
herpes labial) .
Lesionan directamente
las neuronas por
penetracin en el interior
de las mismas
Reaccin anormal y
tarda con los
anticuerpos
antivirales
Lesin
desmielinizante
perivascular. Estrs
oxidativo
Congestin
menngea e
infiltracin
mononuclear
Necrosis del
tejido
perivascular
con destruccin
de la mielina
Destruccin neuronal
en varios estadios.
Neuronofagia-
necrosis
DIAGNSTICO
Identificacin
etiolgica
Diagnsticos
diferenciales
Sospecha
Clnica
PRESENTACIN CLNICA
Forma Clsica
Prdromo breve
Cefalea
Nuseas y vmitos
Alteracin de la conciencia
Forma
Subaguda
Fiebre de Bajo grado
Cambios en el
comportamiento, el habla y el
lenguaje
Duracin de semanas a meses
Ms comn en pacientes
inmunocomprometidos
Forma Crnica
Pacientes
inmunocomprometidos
Formas graves
Leucoencefalopata multifocal
provesiva, priones
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Preguntar y Determinar
Enfermedad febril
actual o reciente
Alteracin del
comportamiento,
cambio de la
personalidad
Crisis de nuevo
inicio
Sntomas
neurolgicos
focales
Erupcin en la piel Otros enfermos
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Preguntar y Determinar
Antecedentes de
viaje
Vacunacin
reciente (EAD)
Contacto con los
animales
Exposicin a los
mosquitos o
garrapatas
picaduras
Inmunodepresin
conocida
Factores de riesgo
de VIH
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EVALUACIN Y EXAMEN FSICO
A B C
Tratar
convulsiones
Glasgow -
MiniMental
1
2
3
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Evaluacin y Examen Fsico
Erupciones
Meningismo o
Fotofobia
Signos de aumento
de la PIC
Focalizacin
neurolgica
Neuropatas
craneales bajas
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Causas
Infecciosas
Causas no
Infecciosas
Otras
Infecciosos
No Infecciosos
ENCEFALITIS IMITADORES
Vascular
Vasculitis
Lupus Eritematoso Sistmico
Enfermedad de Behet
Hemorragia subaracnoidea o subdural
Accidente cerebrovascular isqumico
Paraneoplsico
Tumor primario SNC
Metstasis
Metablicas
Encefalopata heptica
Encefalopata renal
Hipoglicemia
Toxinas
Enfermedad de Hashimoto
Encefalopata sptica
Enfermedades mitocondriales
Otras
ENCEFALITIS IMITADORES
Encefalitis mediada por
anticuerpos: Contra los canales
de potasio activados por voltaje o
el receptor NMDA
Reacciones a medicamentos
Encefalitis letrgica Epilepsia
Sndromes linfohistiocticos Trastornos funcionales
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Encefalitis por Virus Herpes Simple
Ms propensos a
desarrollar
encefalitis despus
de infeccin por
VHS
Es posible notar
herpes labial
Pueden generar
sntomas ms leves
Puede presentarse
como un Sx
Opercular agudo
Enfermedad del
SNC causada por
el VHS - 2 es rara
fuera del perodo
neonatal
Si se presenta
meningitis asptica
es necesario excluir
abuso sexual
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Encefalitis por Virus Varicela Zoster
Manifestaciones del
SNC a travs de un
cerebelitis post-
infecciosa, una
encefalitis viral
infecciosa aguda o una
vasculopata
Puede ser
precedido por la
erupcin vesicular
de por das o
semanas
Puede ser aguda o
subaguda
Fiebre, dolor de
cabeza, alteracin
de la conciencia ,
ataxia y
convulsiones
En nios es
frecuente la
cerebelitis post-
infecciosa y el
ACV isqumico
Puede presentarse
luego de un
perodo de ventana
de 1 sem 48
meses
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Encefalitis por Virus Epstein-Barr
Afecta ms
comnmente a los
adolescentes (edad
media 13 aos)
Ausencia de signos
de la
mononucleosis
Prdromo
inespecfico de
fiebre y dolor de
cabeza
Puede incluir un
nivel alterado de
conciencia,
convulsiones y
alucinaciones
Relacin temporal
entre los sntomas
muy variable
Diagnstico
etiolgico difcil en
trminos clnicos
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Diagnstico diferencial
ABORDAJE
Meningoencefalitis viral
Acliclovir Antibitico
Vs
Sospecha de encefalitis
Fiebre 80%
Convulsiones
78%
Signos
neurolgicos
focales 78%
Disminucin
de consciencia
47%
Sospecha de encefalitis
Cambios en la
personalidad o
disminucin de
consciencia 40%
Convulsiones 33%
Signos
neurolgicos 36%
Meningismo 22%
Sospecha de encefalitis
Confusin e
irritabilidad
76%
Fiebre 67%
Convulsiones
61%
Vmito 57%
Signos
neurolgicos
focales 37%
Sospecha de encefalitis
Fiebre baja
Trastornos del habla
Cambios de
comportamiento
PCR LCR
Recomendaciones
La constelacin de una enfermedad febril
actual o reciente con alteraciones del
comportamiento, la cognicin o
conocimiento o inicio de nuevas crisis o
signos neurolgicos focales debe plantear la
posibilidad de encefalitis, u otra infeccin del
SNC, y debe dar lugar a la correspondiente
investigacin, (A, II)
Recomendaciones
El diagnstico diferencial de encefalopata (debido
a causas metablicas, txicas, autoinmunes o sepsis
sistmica) debe considerarse tempranamente (B,
III) especialmente si hay hallazgos sugestivos de
un proceso no encefaltico, como antecedentes de
episodios similares, hallazgos neurolgicos
simtricos, mioclonas, signos clnicos de
insuficiencia heptica, la falta de fiebre, acidosis o
alcalosis (B, III)
Recomendaciones
Los pacientes que presentan un
cuadro clnico de encefalitis subaguda
(semanas a meses) debe dar lugar a
una bsqueda de etiologa
autoinmune, paraneoplsica o
metablicas (C, III)
Paraclnicos

Electrolitos
Funcin
heptica
Hemograma
PCR
Funcin renal
P. Coagulacin
Almacenar
suero
Puncin lumbar

Puncin
lumbar
Microscopia
Cultivo
Protenas
Glucosa
Cultivo viral
PCR enterovirus
PCR herpes
PCR bacterias
Pleocitosis
Eritrocitos
Contraindicaciones clnicas para puncin
lumbar sin neuroimagen
Alteracin de la consciencia moderada-severa. Glasgow
< 13
Signos de focalizacin neurolgica (midriasis o pobre
respuesta pupilar)
Postura anormal
Papiledema
Despus de las convulsiones hasta que se estabilice
Bradicardia relativa con hipertensin
Movimientos oculares anormales
Inmunocompromiso


Otras contraindicaciones
Shock sistmico
Coagulacin anormal: pruebas de coagulacin
alteradas, plaquetas < 100.000 o terapia
anticoagulante
Infeccin local en el sitio de puncin
Insuficiencia respiratoria
Sospecha de septicemia meningoccica

Escala de Glasgow

Contraindicaciones radiolgicas para puncin
lumbar
Cambios cerebrales o
inflamacin significativa
Cisternas basales estrechas
Diagnstico alternativo hecho
Lquido cefaloraqudeo

Imagen

Imagen

TC aprecindose hipodensidad temporal izquierda con efecto masa en
relacin con afectacin herptica.
Imagen

RM que demuestra afectacin extensa de lbulo temporal izquierdo y
regin insular homolateral con prdida de definicin crtico-subcortical,
compromiso menor en punta de lbulo temporal derecho.
Recomendaciones
Debe realizarse una RM tan pronto como
sea posible en todos los pacientes con
sospecha de encefalitis y en quienes el
diagnstico es incierto (A II)
Las secuencias de RM obtenidas deben ser
elegidas apropiadamente para la poblacin
peditrica y las imgenes deben ser
interpretados por un neuroradilogo
peditrico experimentado (B II)
Electroencefalograma
Hallazgos no especficos
Encefalopata generalizada
Anormalidades focales: 80% HSE
Ondas lentas y puntudas en regin
temporal y complejos peridicos

Recomendacin

No debe realizarse EEG de forma rutinaria en todos los
pacientes con sospecha de encefalitis; Sin embargo, en
pacientes con un comportamiento ligeramente alterado, si
no se sabe si hay una causa psiquitrica u orgnica debe
realizarse un EEG para determinar si hay cambios de
encefalopata (B, II)
Se debe realizar tambin un EEG si hay sospecha de
convulsiones subclnicas o compromiso motor
Diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial

Tratamiento
Tratamiento
de soporte
Fiebre
Cefalea
Hidratacin Nuseas
Vmitos
IV, Cada 8 horas, por 14 - 21 das
< 3 meses 3 meses a 12 aos > 12 aos
20 mg/kg 500 mg/m
2
sc 10 mg/kg
ACICLOVIR
Tratamientos especficos en encefalitis viral
Algoritmo de manejo ante sospecha de encefalitis viral
A qu pacientes se les debera iniciar Aciclovir de manera
emprica?

Recomendaciones
A qu pacientes se les debera iniciar Aciclovir de
manera emprica?

Por cunto tiempo debera administrarse Aciclovir en
encefalitis herptica probada? Cul es el papel del Aciclovir
oral?
Cundo se puede detener con seguridad el tratamiento con
Aciclovir, luego de una PCR negativa en LCR para HSV?
Cul es el papel de los corticoides en la encefalitis
herptica?
Cul debera ser el tratamiento especfico para la encefalitis
por VZV?
Qu servicios/instalaciones deberan estar disponibles de
manera aguda y qu pacientes deberan ser trasferidos a una
unidad especial?
Qu servicios/instalaciones deberan estar disponibles de
manera aguda y qu pacientes deberan ser trasferidos a una
unidad especial?
Qu diferencias existen en el manejo de la sospecha de
encefalitis en pacientes inmunocomprometidos?
Qu
diferencias
existen en el
manejo de la
sospecha de
encefalitis en
pacientes
inmuno-
comprometidos?
Qu
diferencias
existen en el
manejo de la
sospecha de
encefalitis en
pacientes
inmuno-
comprometidos
?
Pronstico y complicaciones
Diagnstico y tratamiento tempranos
La mortalidad sin tratamiento es de ms de 70
%.
Los pacientes mayores tienen peor pronstico.
El compromiso severo de conciencia es un predictor
de mal pronstico.
Deterioro
cognitivo
Compromiso
de la memoria
Afasia
Dficit motor
Crisis
Recurrencia:
5 % - 10 %
Gracias por
su atencin
Todo el mundo pona fotos de su familia y
de su tierra, yo slo quera ser popular