Apendicitis Aguda

Dra.Elosa Morales Ramos.

Docente UPAO.
Asistente Ciruga H B T.
DEFINICION
Inflamacin aguda
del Apndice cecal.
HISTORIA
Epoca Medieval descripcin de enfermedad caracterizada
por una tumoracin grande conteniendo pus y que fue
denominada Fosa Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue
aceptado que la fosa ilaca era originada por la inflamacin
del ciego y no del apndice.
Registros mas exactos a partir del Renacimiento
Primera apendicetoma 1736, Amyand
1886 Reginald Fitz: Apendicitis
1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa
por ruptura de apndice.
1889 Charles McBurney: etiologa, sntomas, localizacin,
y evolucin
APENDICITIS AGUDA


EPIDEMIOLOGIA
Causa mas comn de abdomen agudo quirrgico
Apendicetoma ciruga mas frecuente
Incidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000 mujeres
Relacin H/M es 3/2
Incidencia global de 7%
Factores predisponentes o asociados: los excesos
alimentarios, y estreimiento deben tenerse en
cuenta.
EPIDEMIOLOGIA
7% de occidentales desarrollan apendicitis.
Una de c/15 personas lo presentar en alguna
etapa de su vida, mayor entre el 2 y 3 decenio.
Incidencia <2% en menores de 2 aos.
Preescolares y escolares, incidencia de perforacin
30 60%.
ETIOLOGIA: OBSTRUCCIN
Luminales:
Fecalito (35%)
Parsitos, cuerpo extrao, bario espeso (5%)
Parietales:
Hiperplasia de folculos linfoides (60%)
Tumores de ciego o apndice:
adenocarcinoma (es el msfrecuente)
carcinoide, mucocele.
Extraparietales:
Tumores o metstasis
Torsin, adherencia apendicular
Inervacin simptica y parasimptica:
(porcin torcica inferior (hasta T10) y N. Vago)
ileoclica
ANATOMA
Posicin:
2/3 retrocecal o retroclica.
1/3 plvicas.
Subcecal, preileal o postileal o ectpico.
Cuadrante superior derecha.
Posicin alta ( debajo del hgado).
FISIOPATOLOGIA
1. Obstruccin de drenaje linftico Edema de
apndice Ulceras mucosas. (A. Edematosa)
2. Obstruccin venosa Edema e isquemia del
apndice Disemina bacterias en pared. (A.
Flemonosa)
3. Trombosis venosa/arterial Infarto de pared
escape bacteriano. (A. Necrosada)
4. Perforacin Disemina pus. (A. Perforada)
ETIOPATOGENIA
Apendicitis aguda: Evolucin


APENDICE SANA
APENDICITIS CONGESTIVA O
CATARRAL
Catarral (congestiva). Hiperemia leve
sin exudado superficial.

APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA
Flemonosa (purulenta o supurada).
Apndice dilatado, superficie opaca y
exudado fibrinopurulento
APENDICITIS GANGRENADA O
NECROSADA
Necrosada (gangrenada).
Apndice dilatado con necrosis
en parches.

APENDICITIS Complicaciones:

Perforacin

24 hrs 25%
36 hrs - 50%
48 hrs 75%
APENDICITIS PERFORADA
Perforada. Necrosis transmural, solucin de
continuidad. Peritonitis focal o difusa.
FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo
Embarazo
Obesidad
Inmunodeprimidos
Posicin anatmica
Retraso en la atencin
BACTERIOLOGIA
Bacteroides fragilis (anaerbio Gram - ) Patgeno
mas importante y que en situaciones normales es
uno de los menos frecuentes.

Escherichia coli. Le sigue en importancia es una
bacteria Gram negativa aerbica,
En A. Congestiva: cultivos de lquido peritoneal son
a menudo estriles.
En A. Flemonosa: aumento en los cultivos aerbicos
positivos.
En A. Gangrenoso: el Bacteroides fragilis, muestra
un incremento alarmante en complicaciones
infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
Bacterias frecuentemente aisladas en la
APENDICITIS PERFORADA
AEROBIAS Y
FACULTATIVAS
ANAEROBIAS
Escherichia Coli
Estreptococos viridans.
Pseudomona aeruginosa
Estreptococo del grupo D.
Estreptococo spp.
Bacteroides fragilis.
Bacteroides spp.
Peptostreptococcus micros
Bilophila spp.
Lactobacillus spp.
Fusobacterium spp
CLINICA
Dolor abdominal
Anorexia y nauseas
Vmitos
Constipacin o Diarrea


MANIFESTACIONES CLNICAS
CLNICA: DE ACUERDO A POSICIN


Facies: puede ser txica plida y con
tinte terroso (facies peritontica).
Paciente quieto, posicin antalgica
Movimientos agravan sintomatologa,
paciente se queja.
Fiebre: En general no es evidente
(<38), pero en caso de perforacin
aumenta por sobre 39. Extremos de
vida hasta hipotermia.
CLINICA
Punto de Mac Burney
Signo de Sumner
Signo de Blumberg
Signo de Rovsing
CLINICA
Signo del Psoas. (Irritacin),
paciente DD y que levante la
pierna derecha.
CLINICA
Signo de Rovsing
Punto de McBurney Dolor a la palpacin en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)
Punto de Lanz Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa.
Apndices descendentes plvicos.
Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero
superior. Retrocecal.
Punto de Morris Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical.
Apndices ascendentes internos.
Signo de Blumberg
(rebote)
Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano.
Irritacin peritoneal: parietal.
Signo contralateral
de
descompresin
Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha.
Irritacin peritoneal parietal.
Signo de Rovsing Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de
proceso infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda
Signo de Gueneau
de Mussy
Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritacin
peritoneal y en vias de extensin.
Signo de Chutro Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por
compromiso peritoneal.
Signo de Kuster Disminucin de mov. Abdominales durante respiracin
Signo de Dielafoy Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca
anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-
Signo de Aaron Palpacin profunda en FID desencadena dorlor en zona epigstrica.o precordial.
Signo del Psoas Px. En decbito izq, hiperextensin de MID y dolor. Apndice Retrocecal.
Signo del Obturador Dolor en rotacin interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en hipogastrio.
Apendicitis plvica
Signo de Guinard
Demonds
Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y espontnea de
mm. Abdominales: irritacin peritoneal.
Signo de La Roque Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del testculo
derecho en el varn, por contraccin del cremster.
Signo de Held Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con propagacin a
la fosa ilaca derecha: retrocecal.
Signo de Dumphy TOS+ Dolor en FID cuando tose o estornuda.
Signo de Baldwin Presin en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rgidos: dolor. Retrocecal
Signo de Summer Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de
inflamacin intraperitoneal.
Signo de Rove Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.
Signo de Markle o de
Infante Diaz.(TALN)
Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus
talones en el suelo. Irritacin peritoneal.
Signo de percusin de
Murphy
Dolor en percusin en FID.
Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutnea, dolor y contractura en FID.
Tacto Rectal Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.
Grito de Douglas Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas (tacto): plvica.
Maniobra de San
Martino
Con una mano se palpa FID y con un dedo se efecta dilatacin.
Signo del Obturador: (Irritacin
retroperitoneal) dolor a la rotacin
interna de la rodilla
CLINICA
Tacto Rectal: Si Apndice est
completamente intraplvico.
Esencial en todo nio. La presencia de
dolor plvico sobre la pared derecha es
sugestivo de apendicitis as como
tambin la palpacin de una masa
plvica.
CLINICA
DIAGNSTICO
ES FUNDAMENTALMENTE CLNICO:
Se basa en los signos y sntomas
siendo el dolor abdominal el principal
elemento clnico de esta patologa.
LABORATORIO
Hma. Leucocitosis con desviacin izquierda y cuenta
de leucocitos entre 15,000 20,000
La deshidratacin puede alterar Hto y Hb
Ojo con los Hma normales no descarta Ap. Ag.
Orina
Descartar ITU
Puede existir piuria o hematuria por contigidad
PCR:
Cuadro infeccioso
PUNTUACIN DE ALVARADO
CRITERIOS DE ALVARADO
7 Candidatos para ciruga.


4 a 6 Examenes seriados o nuevas pruebas son
necesarios ( ej. TC o US).


< 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros
casos se observan con Score < a 4.




IMAGENES
Rx Trax: para descartar principalmente
proceso neumnico
Rx Abdominal: Niveles hidroareos con
asas intestinales dilatadas ileocecales,
fecalito calcificado (5%), rechazo de
vsceras, borramiento del
psoas(peritonitis )
TAC: Se reserva para diagnsticos
diferenciales en pacientes de alto riesgo

IMAGENES
ECO:
til en casos dudosos para descartar otra
patologa. S: 85 96% y E: 94 98%
A. no compresible, Dimetro >= 7 mm.
Presencia de apendicolito
Solucin de continuidad de mucosa
Liquido o masa periapendicular
IMAGENES

Figura 5. Ultrasonido de apndice, donde
se observa signo de la dona, tpico de
apendicitis.
ECO:

SIGNO DE LA DONA: MLTIPLES CAPAS DE INTESTINO

USG
TAC
Sensibilidad 85% 90 to 100%
Especificidad 92% 95 to 97%
Usos Evaluar pacientes
mujeres con
diagnstico dudoso
Evaluar pacientes mujeres con diagnstico dudoso
Ventajas Seguro Mayor certeza



No costoso Identifica mejor Abscesos asociados



Descarta otras
patologas en las
mujeres.
Identifica mejor pacientes con apendice normal



Mejor en nios


Desventajas Operador
dependiente
Alto Costo



No til en pacientes
distendidos
Utiliza Radiacin ionizante



No til en pacientes
varones con
diagnstico dudoso
o en pacientes
obesos
Invasivo ( necestita de medio de contraste )
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nios:
Adenitis mesenterica
Gastroenteritis
Diverticulo de Meckel
Intususcepcion de intestino delgado
Pielitis
Duplicacion enterica
Neumonia basal derecha
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mujer Joven
Embarazo ectpico roto
Endometriosis
EPI
Salpingitis
Quiste de ovario a pedculo torcido
Hombre joven
Enteritis regional
Litiasis renal o ureteral de lado derecho
Torsin testicular
Epididimitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ancianos:
Diverticulitis
Ulcera pptica perforada
Colecistitis y pancreatitis aguda
Obstruccin intestinal
Carcinoma cecal perforado
Oclusin vascular mesentrica
Ruptura de aneurisma artico
Tumores
Enfermedad de Crohn
SITUACIONES ESPECIALES
INFANTES Y JOVENES
Su presentacin es similar a una gastroenteritis
aguda.
Demora en el Dx tiene alta tasa de perforacin
infantes: 100%, < de 2 aos: 70% y < 5 aos: 50%.
Mortalidad de apendicitis perforada es de aprox 5%.
Alta incidencia de peritonitis secundaria por
inmadurez del epipln para sellar la perforacin.
SITUACIONES ESPECIALES
ANCIANOS
Los sntomas no son pronunciados por lo que
hay demora en buscar ayuda medica o
tardanza en el Dx.
Aproximadamente el 30% de los pctes al
momento de la ciruga estn perforados.
Su pobre reserva fisiolgica aumenta la
morbimortalidad.
Frecuentemente estn afebriles o no tienen
leucocitosis.
SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
Apendicectoma es el procedimiento mas comn
extrauterino abdominal durante el embarazo.

Es mas frecuente dentro de los primeros trimestres.

Su presentacin y su curso natural es similar.

La ciruga no debe retrasada al tener el diagnostico.

Retraso en Dx resulta en perforacin incrementado
mortalidad fetal un 35% vs un 10% en no perforadas.
Apendicitis Aguda en el Sexo Femenino:
Diagnstico deferencial
Mittelschmerz
Apendicitis Aguda en el Sexo Femenino:
Diagnstico deferencial
tamao , los signos abdominales son
bizarros.
TRATAMIENTO
Establecido el diagnostico de Apendicitis Aguda el
tratamiento de eleccin es quirrgico y deber
efectuarse a la brevedad posible.
Se administrara profilaxis una a dos horas antes de la
operacin.
En caso de perforacin con absceso localizado o
peritonitis generalizada debe efectuarse lavado
peritoneal acucioso.
TRATAMIENTO
Dielafoy 1886: No hay tratamiento mdico de la
A.A. y no es suficiente operar, es necesario hacerlo
en el tiempo oportuno
Murphy: Cuando un apendictico muere, alguien
tiene la culpa
Actualmente: Cuando se diagnostica A.A. durante el
da, se opera antes que anochezca, y viceversa
TRATAMIENTO
Cobertura adecuada: Contra Aerobios y
Anaerobios.
Esquema un aminoglucsido y un antianaerobio
(metronidazol, clindamicina o cloranfenicol).
Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx.
A. A. no Complicada: Dos dosis post Qx. Con el
aminoglucosido/gentamicina).
A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 das.
Patologia Renal: Aminoglucsidos se sustituyen
por quinolonas o cefalosporinas de segunda y
tercera generacin.
TRATAMIENTO
Adultos Nios
Metronidazol

Clindamicina


Cloranfenicol
15 25 mg/Kg/d c/8 hs

150 300 mg (10 40 mg/Kg/d)
c/6 8 hs
150 100 mg/Kg/d c/4 6 hs
------------

------------


6,25mg /Kg/peso cada
6 horas VO o EV
Gentamicina

Ciprofloxacino

Ceftriaxona
3 5 mg/Kg/d (6 7.5) en 3 dosis
250 750 mg (20 30 mg/Kg/d)
c/12 hs
1 2 gr c/4 8hs (max 12
gr/dia)
2mg a 2,5mg/kg cada 8
horas
7,5 a 15mg/kg/da vo,
administrados cada 12
horas.
5075 mg/kg/da i.v. o
i.m. divididos en dos
dosis
APENDICECTOMA
Apendicitis.Aguda
No perforada
Perforada
No drenaje
No antibiticos
Cierre primario de herida
Peritonitis
localizada
Absceso
No absceso
Drenaje
Antibiticos
Cierre diferido
No drenaje
Antibiticos
Cierre diferido
Peritonitis generalizada
No drenaje
Antibiticos
Cierre
diferido
LAVADO
PERITONEAL
INCISION
CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad,
extensibilidad y seguridad.
Rockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal, aponeurosis
y musculos de pared abdominal se inciden o separan.
Rockey-Davis (extensin interna de Weir y Harrington)
idem + apertura de vaina de rectos.
Paramediana Int. D: Infraumbilical, 2 3 cm de linea alba
abre vaina de recto anterior.
Mediana: En lnea alba.
APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA.
Los pro:
Se observa mejor la cavidad abdominal.
Recuperacin mas rpida.
Mejor resultado cosmtico.
Mtodo preferido en personas obesas, mujeres y
atletas.
Menos dolor postoperatorio.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.
Los contras:
Muy caro.
Mayor tiempo quirrgico.
En apendicitis agudas complicadas hay una
incidencia mayor de abscesos postoperatorios.
El primer paso es liberar el apndice de su meso
Diseccin del meso con tijeras-bipolar, se realiza en base
un nudo de pescador y se aprieta firmemente.
Finalmente se corta el apndice y se retira, luego
se revisa para detectar hemorragias o fugas.
LAVADO PERITONEAL: Peritonitis difusa
Cuando se rompe el apndice se debe usar
un lavado copioso con solucin salina
fisiolgica (5 o ms litros)
DRENAJE: Abscesos
De pus localizado se logra por drenes
laterales. Si se rompe el apndice, se dejan
al descubierto la grasa subcutnea y la
piel para que cicatricen por granulacin o
cierre secundario.
COMPLICACIONES
1 Da Post Qx
Hemorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
Ileo adinmico.
2 - 3 Da Post Qx:
Dehiscencia del mun
apendicular.
Atelectasia; Neumona.
I.T.U.
Fstula estercorcea.
4 - 5 Da Post Qx:
Infeccin de Sitio
Operatorio.
7 Dia Post Qx:
Absceso
intraabdominal.
10 Dia Post Qx:
Adherencias.
15 Dia o Ms:
Bridas.
COMPLICACIONES
A.A. sin perforacin en 5% de casos
hay complicaciones.

A.A. con perforacin las
complicaciones se presentan en un
30% de casos.
COMPLICACIONES
Infeccin de Sitio Operatorio
Abscesos locales:
grmenes fecales principalmente
Bacteroides fragiles, siguen aerobios Gram
(-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli.
Signos: dolor, tumor, calor y rubor quizs
no se encuentren.
Abrir de inmediato piel y tejidos
subcutneos.
COMPLICACIONES
Absceso Intraabdominal
Contaminacin con microorganismos que
escapan del A. gangrenoso o perforado,
menos frecuente derrame transoperatorio.
Fiebre hctica o en agujas, fiebre, MEG,
anorexia recurrente.
Ab. Plvicos, Subfrnico, Intraabdominal.
Todos los abscesos deben ser drenados
COMPLICACIONES
Fstula Cecal o Estercorcea
Se presentan cuando hay:
Gangrena que incluye base apendicular; retencin de cuerpo
extrao (grasa o dressing), puntos muy apretados, ligadura
deficiente de mun, erosin de pared del ciego (dren),
obstruccin del colon por neoplasia, retencin de una
porcin apendicular, enteritis regional.

Mayor parte cierran espontneamente, requiere que
trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda drenaje.

No cierran cuando: queda punta de apndice, cuerpo
extrao o obstruccin intestino distal a la fstula o si mucosa
del intestino qued en continuidad con la piel.
COMPLICACIONES
Pileflebitis o Empiema Portal
Septicemia del sistema venoso portal con
desarrollo de abscesos hepticos mltiples.
Ictericia, escalofro y fiebre elevada.
Acompaa a la A. gangrenosa o perforada
y puede aparecer en el pre o
postoperatorio.
Germen mas frecuente E. coli.
COMPLICACIONES
leo Paraltico o Adinmico
24 hs: espera presencia de leo reflejo por espasmo
debido a manipulacin cuya resolucin es en el
postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir
como resultado de una peritonitis difusa o una
apendicitis complicada
Resolucin lenta y tratamiento de orden mdico:
Hidratacin mas electrolitos, SNG y ATB especficos.
COMPLICACIONES
Dehiscencia del Mun Apendicular
Ligadura inadecuada del mun, administracin
indebida de enema evacuante.
Tratamiento : Laparotoma y cecostoma con antibiticos
especficos.

Hemorragia
Filtracin desde el mun, deslizamiento de ligadura art.
Dolor Abd. sbito y shock hipovolmico (72 hs post Qx).
Se explora incisin removiendo sangre coagulada de
cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el
sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
COMPLICACIONES TARDAS
Hernia incisional
A travs de la incisin en fosa iliaca derecha
con antecedentes de infeccin prolongada y
drenaje grande en el sitio de la hernia.
Obstruccin mecnica
Producida por la presencia de bridas
intestinales; ms frecuentes en las apendicitis
complicadas.
Infertilidad
Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres
puede provocar obstruccin de las trompas
hasta en un 31%.
MORTALIDAD
No perforada 0.1 %
Perforacin Apendicular 3.0 %
Cifra mas alta en A. A. Perforada
se registra en > 60 aos 15.0 %
PLASTN
APENDICULAR
Aproximadamente del 2 al l0o/o de pacientes
con apendicitis aguda, que son admitidos a un
hospital cualquiera, se presentan tardamente
con una "masa palpable en el cuadrante
inferior derecho del abdomen, la que
nosotros llamamos "Plastrn Apendicular".
El manejo es conservador y consiste esencial y
sencillamente en:
a) reposo; b) observacin cuidadosa y
c) antibiticos nicamente, o todo lo anterior ms
drenaje de un absceso complicante si el caso lo
amerita seguidos de una apendicectoma de intervalo,
que se practica de 3 a 5 meses despus selectivamente.
En favor de este tipo de tratamiento del
"Plastrn apendicular" se aduce que la apendicectoma
inmediata est frecuentemente asociada a
una alta morbi mortalidad, causada por la diseminacin
de la infeccin localizada y el alto riesgo de perforacin
inadvertida del ciego y/o el ileon terminal,con la posible
subsequente formacin de una fstula intestinal.
PLASTRN APENDICULAR: MANEJO
APENDICECTOMIA
PERITONITIS LOCALIZADA
PREPARACIN DE LA ZONA OPERATORIA
COLOCACIN DE CAMPOS ESTRILES
INCISIN TRANSVERSA
APERTURA DE CAVIDAD Y UBICACIN DEL
APNDICE
TRACCIN DEL APNDICE
DISECCIN DEL APNDICE
UBICACIN DE LA BASE APENDICULAR
APNDICE GANGRENOSO PERFORADO
LIGADURA DE MUN Y MESO APENDICULAR
DRENAJE Y HERIDA ABIERTA

Factores que influyen en la mortalidad:
Edad (mayor en ancianos)

Perforaciones antes del tto quirrgico (ms en nios)

Inmunosupresin,Diabetes mellitus,Desnutricin.

Las principales causas de muerte son la sepsis no
controlada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram -),
insuficiencia cardiaca y pulmonar, embolia pulmonar y
broncoaspiracin.

47% de las complicaciones se dan en pacientes con
perforacin.

GRACIAS!!.