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Ceratite intersticial

R3 Camilla R. Lima
Ceratite intersticial
Inflamao que envolve primariamente o
ESTROMA CORNEANO , associado
neovascularizao.
Causas
Infeces
Herpes simples, herpes zster, sfilis, tuberculose,
Acanthamoeba, doenas virais exantemticas, entre
outras
Doenas inflamatrias sistmicas
Sndrome de Cogan e Sarcoidose
Linfomas
Ceratite intersticial
Inflamao estromal
Neovascularizao
Opacidade corneana
Vasos fantasmas
Avaliao da histria e dos antecedentes pessoais e
familiares
Sfilis ou Lues
Ag. Etiolgico: Treponema pallidum
Transmisso:
Contato sexual; transplacentria, inoculao
direta acidental
Perodo de incubao:
Varia de 3 a 90 dias, com mdia de 3 semanas
Sfilis Adquirida
Precoce
Primria (presena da leso cutnea no stio de inoculao)
Secundria ( de 2 a 8 semanas aps o aparecimento da leso)
Latente ( < 2 anos)
Tardia
Latente ( > 2 anos)
Gomatosa
Cardiovascular
Neurossfilis
Sfilis terciria
Sfilis Congnita
Precoce (manifestaes clnicas do
nascimento at 2 anos)
Tardia (manifestaes clnicas a partir do 2
anos)
Sfilis Adquirida
Cancro: ndulo ulcerado, duro e
indolor
Aps 3 a 6 semanas detecta-se
as rosolas sifilticas ( mculas e
ppulas hiperemiadas e de
pequeno dimetro), que
envolvem as regies palmar e
plantar.
Sfilis Adquirida
Nas fases tardias da doena predominam a
vasculite, o acometimento do SNC e formao de
ndulos de necrose ( gomas)
Uvete posterior: acometimento ocular mais
frequente nos casos de sfilis adquirida
CI incomum e tende a apresentar menor extenso
corneana e menor gravidade.
Sfilis Congnita
Baixo peso ao nascer
Ictercia
Hepatoesplenomegalia
Rash cutneo
Rinite
Convulses
Retardo mental
Malformaes dentrias (dentes de Hutchinson) e ssea ( perfurao do palato, nariz
em sela, tbia em sabre)
Surdez neurossensorial, etc.
Sfilis Congnita
Avaliar na anamnese :
Histria familiar de doenas venreas
Irmos natimortos
Realizao de acompanhamento pr-natal
Episdios de inflamao ocular durante a infncia
Sfilis Congnita
CI mais frequente na sfilis congnita, sendo diagnosticada
dos 5 aos 20 anos de idade
Dor ocular
Fotofobia (irite associada)
Baixa acuidade visual


CI na Sfilis
Bilateral em 80 a 90 % dos casos
Inicia-se na regio superior com mltiplos
infiltrados perifricos, entremeados por
estroma inalterado
Hiperemia limbar adjacente
CI na Sfilis
Na progresso da CI lutica ocorre o
coalescimento desses infiltrados
Formando regies edemaciadas na crnea,
que aumentam progressivamente de tamanho
e so invadidas por neovasos limbares
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CI na Sfilis
Edema estromal associado ao edema epitelial
secundrio: aspecto de vidro modo
Aps a formao dos neovasos, a leso
apresenta colorao rseo-acinzentada :
Mancha Salmo
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CI lutica
CI na Sfilis
Mesmo sem tto, aps episdios de inflamao recorrente a CI pode
regredir
Opacidades corneanas
Vasos fantasmas (neovasos no-prvios)
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Outros sinais oculares de Sfilis congnita
devem ser pesquisados:
Coriorretinite em "sal e pimenta"
Atrofia ptica
Uveite anterior
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Diagnstico
Pesquisa direta :
Microscopia de campo escuro
PCR (Polymerase Chain Reaction)
Testes imunoenzimticos
ELISA ( Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay)
Western Blot

Diagnstico
Testes sorolgicos:
No trepnemicos: dirigido contra um complexo antignico de
cardiolipina-lecitina-colesterol / Triagem / Acompanhar o tto
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
RPR (Rapid Plasma Reagin)
Trepnemicos: identificam os Ac dirigidos contra Ag do T. pallidum /
permanece + por toda a vida, independente do tto
FTA-abs (Fluorescence Treponema pallidum Absortion test)
TPHA (Treponema pallidum Haemaglutination Assay)
MHATP (Microhaemaglutination Assay Treponema pallidum)
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VDRL o padro para o exame do LCR
Fenmeno da pr-zona: teste de VDRL no
reator ou reator fraco com soro no diludo,
porm positivo com diluies sricas mais
altas.
Tratamento da Sfilis

Sfilis primria, secundria ou latente precoce
Penicilina benzatina 2,4mUI IM dose nica
Sfilis tardia ou latente de durao incerta
Penicilina benzatina 2,4 mUI IM 1vez/semana por 3 semanas
consecutivas
Neurossifilis ou Sfilis ocular:
Penicilina cristalina EV 18 a 24 mUI/dia fracionados em doses de 3 a 4
mUI a cada 4 horas durante 10 a 14 dias.
Acometimento do polo posterior considerado um indcio de
neurossifilis.
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Tratamento da Sfilis Congnita
Sfilis congnita precoce ( < 2 anos de idade)
Penicilina cristalina 100.000 a150.000 UI/kg de peso por dia
fracionados em 2 doses de 50.000 UI ( a cada 12 horas) durante
os primeiros 7 dias de vida e a cada 8 horas, no total de 10 dias.
Sfilis congnita tardia ( > 2 anos de idade)
Penicilina cristalina 200.000 a 300.000 UI/kg de peso por dia!
fracionados em doses de 50.000 UI ( a cada 4 a 6 horas) durante
10 a 14 dias.
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Tratamento da CI
Corticoterapia tpica : prednisolona 1% ou dexametasona 0,1%
Reduo gradual de acordo com a diminuio da inflamao
Midriaticos : ciclopentolato ou tropicamida
Alvio sintomtico, na presena de irite
Ceratoplastia penetrante : reabilitao visual
Neovascularizacao corneana: maior chance de rejeio do
boto doador.
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Seguimento do tratamento
Sfilis precoce e congnita: VDRL aos 3, 6 e 12
meses aps o tto
Sfilis secundria > 1 ano de durao: repetir exame
aos 24 meses
Teste no treponemico pode permanecer + em
ttulos baixos, mesmo com o sucesso teraputico.
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Seguimento do tratamento
Neurossifilis: VDRL e exames do LCR por pelo
menos 5 anos, at que os anticorpos se
tornem indetectveis.
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Retratamento
Sinais clnicos persistirem ou recorrerem
Nveis sustentados ou aumento nos ttulos dos testes
no treponemicos usados para controle.
Reao treponemicos persistir + aps 12 meses do
tto em sfilis primria; 24 meses na sfilis secundria
ou 5 anos na sfilis terciaria.
Resultado + de PCR
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Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis
TB extrapulmonar com acometimento ocular (TEO)
responsvel por 0,2 a 10% dos casos de uveites
60% dos pct com TEO no apresentam acometimento pulmonar
ou em outros rgos.
CI uma manifestao rara,
considerada uma reao imune, e no um acometimento
infeccioso, da crnea, pelo bacilo.
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Sinais e sintomas
Tosse produtiva por mais de 3 semanas
Febre baixa
Perda de peso
Hemoptise
Dispnia
Dor torcica
Contato com pct tuberculoso
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Manifestaes oculares
Fotofobia
Dor ocular
BAV
CI setorial e localizada na poro infero-temporal
Inflamao intensa
Neovascularizacao em pores anteriores do estroma
Formao de cicatriz densa com aspecto brancacento
Conjuntivite flictenular
Esclerite anterior : nodular, difusa ou necrosante ; esclerite posterior rara
Uveite, papilite, vitreite
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Tuberculoma de coride

Diagnstico
Bacteriolgico:
baciloscopia : Colorao de Zielh-Neelsen dos bacilos lcool acido
resistentes (BAAR)
cultura (Lowenstein-Jensen)
Radiolgico: Rx de Trax PA e perfil
Prova tuberculinica (PPD): anotar o tamanho da papula e avaliar o
indivduo dentro de um contexto clnico ( idade, estado nutricional,
estado vacinal e doenas associadas) e epidemiologico.
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Tratamento da Tuberculose
Tto sistmico no diminui a inflamao corneana
RIPE por 2 meses e aps RI por 4 meses
Corticoides tpicos so as drogas de eleio e deve
realizar reduo gradual conforme a melhora do
processo inflamatrio.
Midriaticos ( ciclopentolato, atropina, tropicamida)
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Sndrome de Cogan
A sndrome de Cogan, inicialmente descrita por D. G. Cogan em
1945

em sua forma clssica constitui uma doena rara de provvel
etiologia autoimune.
Caracterizada por inflamao ocular recorrente, sintomas
vestbulo-auditivos (perda de audio, vertigem e "tinnitus" ) e
perda auditiva do tipo neurossensorial.
Ocorre em adultos jovens (20-40 anos), no h predominncia por
sexo, raa, e ainda no h dados de incidncia e prevalncia pelo
nmero limitado de casos documentados.

Sndrome de Cogan
A forma clssica da doena:
Ceratite intersticial no
sifiltica associada
disfuno vestbulo-
auditiva
Em sua evoluo, leva
perda auditiva em
poucos meses, que pode
ser permanente.

Infiltrados corneanos
granulares no estroma
profundo e
predominantemente
prximos ao limbo,
geralmente resultando
em neovascularizao
estromal
Sndrome de Cogan
A forma atpica :
Envolve toda a estrutura ocular levando a episdios recorrentes
de conjuntivites, episclerites, uvetes, edema de disco ptico e
vasculite retiniana
A doena inflamatria vascular generalizada (vasculite) mais
comum nessa forma da doena, gerando um pior prognstico
do ponto de vista sistmico
.
Os sntomas oculares podem preceder em anos os sintomas
vestbulo-auditivos, dificultando o diagnstico da doena.


LIMA, Ana Karina Santiago de Medeiros et al . Sndrome de Cogan: achados
oculares em um caso da forma atpica. Arq. Bras. Oftalmol., So Paulo , v. 69, n.
6, Dec. 2006 .
Tratamento
Tpico:
Corticosterides
AINEs
Oral:
Corticosteride oral (em casos graves)
Imunosupressores:
Quando so requeridas grandes quantidades de esterides ou se a
doena for grave e no estiver respondendo teraputica com
corticosterides.
Metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina ou azatioprina