CONOCER EL MARCO LEGAL CONCERNIENTE A LA HISTORIA CLINICA.
DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA ES UN DOCUMENTO OBLIGATORIO Y SOMETIDO A RESERVA, EN EL CUAL SE REGISTRAN CRONOLOGICAMENTE LAS CONDICIONES DE SALUD DEL USUARIO-LOS ACTOS MEDICOS Y LOS DEMAS PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO DE SALUD.
MARCO LEGAL LEY 23/81 Por la cual se dictan normas en materia de tica mdica. ART. 33 al 45
SE DAN MODELOS RELACIONADOS CON EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HC.
CAPITULO III. DE LA PRESCRIPCION MEDICA, LA HISTORIA CLINICA, EL SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS
MARCO LEGAL LEY 80/1989 por la cual se crea el Archivo General de la Nacin y se dictan otras disposiciones.
NORMAS PARA LA CONSERVACION-CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HC.
MARCO LEGAL
DEC. 2174/96 Por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud
ARTICULO 8o. DEL SOPORTE DOCUMENTAL BASICO DE LA CALIDAD EN LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LAS QUE SE ASIMILEN. MARCO LEGAL
RES. 1995/99 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica
CAPTULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES CAPTULO II DILIGENCIAMIENTO CAPTULO III ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS CAPTULO IV COMIT DE HISTORIAS CLNICAS MARCO LEGAL RES. 3374/2000 Por la cual se reglamentan los datos bsicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados
Implementa los registro individual de prestacin de servicios de salud RIPS MARCO LEGAL LEY 911/2004 por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de Enfermera en Colombia; se establece el rgimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.
CAPITULO V Responsabilidad del profesional de enfermera con los registros de enfermera
MARCO LEGAL DEC. 1011/2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Habilitacin y Acreditacin TITULO IV AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD
MARCO LEGAL
RES. 0058/2007 Por la cual se deroga la Resolucin 001715 de 2005.
ESTABLECE NUEVAS NORMAS DEL MANEJO DE LA H.C. CUSTODIA Y TIEMPO DE CONSERVACION.
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA. Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA. SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA. RACIONALIDAD CIENTFICA: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA. DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio. GENERALIDADES DEBE SER: CLARA LEGIBLE SIN TACHONES SIN ENMENDADURAS SIN DEJAR ESPACIOS SIN SIGLAS FECHA HORA Y FIRMA.
ACCESO A LA HISTORIA CLINICA
USUARIO EQUIPO DE SALUD AUTORIDADES JUDICIALES DEMAS PERSONAS DETERMINADAS POR LA LEY.
TIPOS DE HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA PARTES DE LA HISTORIA CLINICA DATOS DE IDENTIFICACION MOTIVO DE CONSULTA HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PERSONALES EXAMEN FISICO DIAGNOSTICO ABORDAJE TERAPEUTICO
ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA EVOLUCION MEDICA ORDENES MEDICAS SIGNOS VITALES (SV Y HOJA NEUROLOGICA) RESULTADOS DE LABORATORIOS CONTROL DE LIQUIDOS CONTROL DE MEDICAMENTOS NOTAS DE ENFERMERIA ANEXOS
REGISTROS DE ENFERMERIA OBJETIVOS IDENTIFICAR LAS ORIENTACIONES GENERALES PARA REDACTAR LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA
UNIFICAR LOS REGISTROS DE ENFERMERIA COMO UN MEDIO PARA MANTENER LA CALIDAD Y LA CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS, PARA HACERLOS MAS COMPETITIVOS Y ORIENTADOS A LA INDIVIDUALIDAD DE CADA USUARIO.
CONOCER EL ORDEN CRONOLOGICO DE RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA o ESCRIBA EN FORMA CLARA Y LEGIBLE. o RELATE CON BUENA ORTOGRAFIA o USE UN GRAMATICA CORRECTA o ESCRIBA CON TINTA NEGRA . o REGISTRE EL NOMBRE DEL USUARIO EN CADA PAGINA
o EMPLEE EL HORARIO DE 24 HORAS o ABRA LA HISTORIA CLINICA AL INGRESO DEL USUARIO A LA INSTITUCION. o ANOTE LA INFORMACION ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS. o HAGA OPORTUNAMENTE LOS REGISTROS. o NUNCA REGISTRE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA, LAS OBSERVACIONES O LOS MEDICAMENTOS ANTES DE TIEMPO
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA o Corrija debidamente las anotaciones incorrectas
o Exprese lo que quiere decir sin mostrar inseguridad o vacilacin.
o Anote con precisin cualquier informacin que notifique al mdico sobre el estado de salud del usuario.
o Registre cualquier acto del usuario que no contribuya con el cuidado de su salud.
o Cierre la historia clnica a la salida del usuario y en cada turno que usted termine.
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA o Escriba claro su nombre: para respaldar todo cuidado de enfermera y anotacin realizada, debe registrar la inicial de su nombre y su apellido completo.
o REGISTRE los objetos de valor del usuario.
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA EVITE HACER LO SIGUIENTE No altere los registros clnicos para ocultar un error. No critique en la historia clnica a otros profesionales de la salud. No registre en ella dificultades administrativas. No etiquete el comportamiento de un usuario.
No haga referencia a la escasez de personal.
No mencione que se ha redactado un informe de incidentes.
No intente explicar un error ni utilice palabras como:
ACCIDENTALMENTE O DE ALGUNA MANERA.
EVITE HACER LO SIGUIENTE No tome una historia clnica solo por el numero de habitacin y de cama.
No repita informacin.
Nunca anote que se ha informado de cierto hecho, si en realidad solo se ha mencionado.
EVITE HACER LO SIGUIENTE SECUENCIA DE RECIBO Y ENTREGA DE TURNO IDENTIFICACION DEL USUARIO DIAGNOSTICO SIGNOS VITALES TRATAMIENTO INSTAURADO Y/ ORDENES MEDICAS. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA OBSERVACIONES ACTIVIDADES PENDIENTES. ENFERMERA QUE RECIBE TURNO COORDINA Y LIDERA EL CAMBIO DE TURNO REORGANIZA EL PERSONAL SI ES NECESARIO CUMPLE Y HACE CUMPLIR LOS PROTOCOLOS PERTINENTES UTLIZA LA HC Y PLAN DE CUIDADOS INFORMA : SV-E. ANIMO-NEUROLOGICO- HEMODINAMICO-ACCESOS VASCULARES- BALANCE HIDRICO-HERIDAS Y SOPORTE N.
INFORMA PROCEDIMIENTOS DURANTE EL TURNO- Y LOS PENDIENTES. INFORMA N. ADMINISTRATIVAS REPORTA ACCIDENTES O INCIDENTES REPORTA PERSONAS FALLECIDAS REPORTE DE ENF. NOTIFICACION OBLIGATORIA CLARIFICA INQUIETUDES.
ENFERMERA QUE RECIBE TURNO ENFERMERA QUE RECIBE TURNO VERIFICA LA PRESENCIA Y PUNTUALIDAD DEL PERSONAL PROGRAMADO. CUMPLE Y HACE CUMPLIR LOS PROTOCOLOS. REVISA EL PLAN DE CUIDADOS VERIFICA LOS REGISTROS DILIGENCIADOS INTERROGA A LA PERSONA REVISA A LA PERSONA VERIFICA LA DOTACION DELCARRO DE PARO Y MEDICAMENTOS.
SECUENCIA DEL REGISTRO RECIBO DE TURNO VALORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y SITUACION DEL PACIENTE REGISTRO DE SIGNOS VITALES DESCRIPCION DEL EVENTO CLINICO DATOS ADICIONALES PENDIENTES
CARACTERSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Y LA HISTORIA CLNICA TRADICIONAL
Seguridad: Temor, desconfianza: Costos, formas y tiempos de implementacin: Intervencin de personal ajeno a la salud: Prdida del control: ELABORACION DE KARDEX Un conjunto de informacin que formarn parte de la historia clnica del paciente. Facilita el acceso inmediato a la informacin de todos los profesionales de la salud intervinientes. Una ficha individual o tarjeta por paciente se utiliza lpiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo. ELABORACION DE KARDEX Lo confeccionar la enfermer@ responsable de la atencin directa quien realizara el registro o actualizar los datos. Contiene informacin relacionada con el PLAN DE CUIDADOS continuado actual del paciente. El desarrollo de objetivos a corto y largo plazo para lograr metas aceptables. CONTENIDO DE KARDEX Datos biogrficos bsicos (nombre, edad, sexo). Diagnstico mdico principal. rdenes mdicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermera (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnsticas, pendientes).
CONTENIDO DE KARDEX Medidas tomadas por enfermera, para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posicin, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educacin, etc.). Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados del paciente. Las medidas de accin de enfermera deben estar basadas en principios cientficos.