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CONCIENCIA Y SUS

ALTERACIONES
Dr. Marco A. Taipe Carbajal
NEURLOGO
HOSPITAL DANIEL ALCIDEZ CARRION
ESSALUD TACNA
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
CONCIENCIA
1. Sndrome que requiere actuacin
ordenada, rpida y eficaz; se trata de una
urgencia mdica
2. Conciencia: Funcin Cerebral que permite
reconocer reflexivamente las
caractersticas esenciales de las cosas y de
nosotros mismos.
3. Aspectos de la Conciencia:
Cognitivo (Corteza y Lmbico)
Vigilia (SRAA y Estructuras conexas)

C. Machado-Curbelo Defendemos una Visin Enceflica de la Muerte.Rev.
Neurologa 2002; 35(4)
CONCIENCIA
Nivel de conciencia (Grado de alerta)
Tronco encefalico
Tlamo
SRAA
Conexiones con los hemisferios cerebrales
Contenido de la conciencia(o conocimiento)
Dependen de la integracin y organizacin del
pensamiento, experiencias subjetivas, emociones y
procesos mentales (regiones del encefalo
anatmicamente definidas)
CONCIENCIA
CONFUSION
La incapacidad de mantener una secuencia
coherente de pensamientos acompaada
habitualmente de falta de atencin y
desorientacin.
Es un desorden del contenido de la
conciencia
HISTORIA CLNICA
NEUROLGICA
El paciente es portador de una
enfermedad neurolgica?
De ser as, cul es la localizacin de la
lesin o lesiones existentes?
Cul es la fisiopatologa del proceso?
Cul es el diagnstico diferencial
preliminar?
EL SNTOMA PRINCIPAL Y LA
DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
Fecha de inicio
Caractersticas e intensidad
Localizacin y extensin
Relaciones temporales
Manifestaciones asociadas
Factores que lo agravan o alivian
Tratamientos previos y efectos de los mismos
Evolucin, sealando las exacerbaciones y
remisiones.
EL SNTOMA PRINCIPAL Y LA
DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
Revisin de sntomas neurolgicos y
revisin por sistemas
Antecedentes patolgicos
Antecedentes familiares
Antecedentes sociales

EXAMEN CLNICO NEUROLGICO
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Evaluacin de la funcin cognitiva, conducta,
grado de alerta (conciencia), memoria, lenguaje.
Objetivos:
Identificar una alteracin aislada en una modalidad
especfica, memoria por ejemplo.
Identificar un deterioro de la funcin cognitiva general,
como un estado confusional o una demencia, que puede
deberse a un trastorno sistmico o neurolgico.
Identificar y correlacionar con problemas conductuales
las lesiones anatmicas o las alteraciones fisiolgicas.
Establecer valores basales para el estudio longitudinal
de un paciente.
CONCIENCIA
Estado de conocimiento de s mismo y del
medio ambiente.
El estado de conciencia normal depende
de la funcin de un cerebro intacto.
El cerebro slo puede tolerar una limitada
cantidad de injuria fsica o metablica,
ms all de la cual puede sufrir daos
irreparables.
CONCIENCIA
El contenido de la conciencia representa
la suma de las funciones cognitivas,
afectivas y conativas.
El despertar es otro aspecto de la
conciencia.
La cognicin no es posible sin al menos
algn grado de despertar.
TALAMO OPTICO
PROTUBERANCIA
HIPOTALAMO
CEREBELO
BULBO
NUCLEOS
PONTINOS
Sueo lento
LOCUS COERULEUS
Sueo paradjico
NUCLEOS
DEL RAFE
ALERTA
Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders.
Lancet Neurol 2004; 3: 53746
Alteraciones de la Conciencia

COMA
S. del
Cautivo
Estado
Vegetativo
Coma
crnico
Muerte
cerebral
Estado de Mnima
Estado Confusional

Independencia creciente

Estado vegetativo
permanente
(>3 m. Trauma
>1 a. No trauma

Muerte
CONCIENCIA
DELIRIO
Se caracteriza por desorientacin, temor,
irritabilidad, mala percepcin de los
estmulos sensoriales, a menudo se
suman alucinaciones.
El paciente se muestra ruidoso, locuaz,
suspicaz, ofensivo, agitado.
Se alternan los momentos de lucidez con
los de delirio.
ESTADOS AGUDOS DE
CONCIENCIA ALTERADA
DELIRIO
El delirio es prominente en estados
txicos y metablicos del sistema
nervioso, por ejemplo, envenenamiento
agudo con atropina y similares, sndrome
de abstinencia de barbitricos-alcohol,
porfiria aguda, uremia, falla heptica
aguda, encefalitis, enfermedades del
colgeno. Algunas veces en estados
febriles agudos.

DELIRIO
Se presenta frecuentemente en
enfermedades metablicas difusas y
multifocales, por lo que el compromiso
generalizado de las funciones cerebrales o
al menos un compromiso bilateral de las
estructuras lmbicas explicara la
sintomatologa.
ESTADOS AGUDOS DE
CONCIENCIA ALTERADA
ESTADOS AGUDOS DE
CONCIENCIA ALTERADA

CONFUSION
Es un estado de leve disminucin del
nivel de conciencia.
La respuestas elementales, las funciones
mentales simples y las reacciones a las
rdenes estn intactas.
El compromiso se manifiesta por defectos
en la atencin, memoria y orientacin.
Se compromete la claridad y rapidez del
pensamiento.
ESTADOS AGUDOS DE
CONCIENCIA ALTERADA
OBNUBILACION
Torpeza mental.
Leve a moderada reduccin del estado de
alerta, asociado a disminucin de inters
por el entorno.
Son ms lentos en sus respuestas a los
estmulos e incrementan el nmero de
horas de sueo.
Defecto de atencin.
ESTADOS AGUDOS DE
CONCIENCIA ALTERADA
ESTUPOR
Estado de sueo profundo o conducta
similar de no respuesta al estmulo.
El paciente slo puede ser despertado por
estmulos vigorosos y repetidos.
Cuando cesan los estmulos, el paciente
vuelve a su estado anterior.
La deglucin, tos y control esfnteriano
estn preservados.
ESTADOS AGUDOS DE
CONCIENCIA ALTERADA
COMA
Es un estado de completa prdida de
conciencia debido a que el paciente no
puede ser despertado con estmulos
ordinarios.
Es un estado de no respuesta a los
estmulos externos.
No hay movimientos voluntarios. Slo
hay reflejos elementales.
ESTADOS AGUDOS DE
CONCIENCIA ALTERADA
COMA
En el coma profundo, los estmulos
dolorosos no producen respuesta.
La sensacin corneal y los reflejos estn
ausentes.
La pupilas no responden a la luz.
Los reflejos de deglucin, tos estn
abolidos y no hay control esfinteriano.
Los reflejos superficiales y profundos se
pierden.
ESTADOS SUBAGUDOS O
CRNICOS DE CONCIENCIA
ALTERADA

LETARGIA, HIPERSOMNIA O
SOMNOLENCIA
Estado de somnolencia patolgica o de
sueo prolongado o excesivo.
El paciente puede ser despertado y
parece estar en completa posesin de sus
sentidos, pero puede caer en el estado de
sueo apenas cesa el estmulo.

ESTADO VEGETATIVO
Mutismo akintico
Sndrome aplico
Sndrome de locked-in.
ESTADOS SUBAGUDOS O
CRNICOS DE CONCIENCIA
ALTERADA
MUTISMO AKINTICO
Estado de inmovilidad silenciosa y
aparente estado de alerta.
Los ciclos de dormir y despertar estn
presentes.
Se observa vigilia aparente sin contenido
de reconocimiento.
Falta relativa de signos que por lo general
implicaran dao grave de las vas
motoras.
ESTADOS SUBAGUDOS O
CRNICOS DE CONCIENCIA
ALTERADA
MUTISMO AKINTICO
Lesiones bilaterales de los lbulos
frontales: regin orbitaria, circunvolucin
cngular; desmielinizacin hemisfrica
bilateral, lesiones bilaterales de los
ganglios basales o del tlamo.
ESTADOS SUBAGUDOS O
CRNICOS DE CONCIENCIA
ALTERADA
SNDROME APLICO
Kretschmer.
Ausencia de funcin neocortical, pero
preservacin del tronco enceflico.
Degeneracin bilateral difusa de la
corteza cerebral.
Causa: anoxia cerebral, encefalitis.
ESTADOS SUBAGUDOS O
CRNICOS DE CONCIENCIA
ALTERADA
SNDROME DE LOCKED-IN
Prdida de las fibra motoras parlisis de
extremidades y de los nervios craneales
bajos.
No hay prdida del estado de conciencia.La
falta de motilidad voluntaria impide la
comunicacin gestual o verbal.
Generalmente, se conservan la motilidad
ocular vertical y de parpadeo.
ESTADOS SUBAGUDOS O
CRNICOS DE CONCIENCIA
ALTERADA
a. Cheyne Stokes
b. Hiperventilacin neurgena central
c. Apneusica
d. Ataxica
PULVINAR
PEDNCULO
CEREBRAL
NCLEO DEL
ABEDUCTOR
COMISURA
POSTERIOR
NCLEO DEL MOTOR
OCULAR COMN
REA
PRETECTAL
NCLEO VIII
NCLEO FASTIGIAL
NCLEO VI
NCLEO DEL MOTOR
OCULAR COMN
FASCCULO LONGITUDINAL
MEDIO
MSCULOS
CERVICALES
REFLEJOS
CULO
CEFLICOS
CON
ESTMULO
VESTIBULAR
REFLEJOS OCULARES EN PACIENTES
INCONSCIENTES
REFLEJOS
CULO
CEFLICOS
EN TALLO
CEREBRAL
NORMAL
Es ampliamente reconocido que muchos pacientes no
cumplen los criterios para EV o coma
Ocurre en la transicin entre el coma o la vigilia
Sndrome en busca de nombre
Estado mnimo de conciencia
Estado mnimo de conciencia
Criterios

Obedece rdenes simples
Respuestas gestuales o verbales si/no, sin
importar
la coherencia
Verbalizacin inteligible
Acciones con propsito, incluyendo movimientos
o
comportamientos afectivos que ocurren en relacin a
un estmulo ambiental relevante y no por actividad
refleja
Trastorno de Conciencia
- Estado Vegetativo persistente -
1. Base Neuropatolgica:
Destruccin Cortical cerebral.
Estructuras T.E. Preservadas.
2. Clnica:
Funciones vegetativas y ciclo vigilia sueo
conservados.
No habla ni obedece rdenes simples.
3. Causas: Grave Anoxia o Post traumtico.
F. Plum y J. Posner; Lo Esencial del Estupor y Coma (1975).
Trastornos de Conciencia
- Muerte Cerebral -
1. Ausencia de funcin Cerebral Total
(incluso T.E.)
2. Cese irreversible de la funcin, por causa
conocida y tiempo transcurrido, suficiente
para confirmar que no hay recuperacin.
3. Formulaciones sobre la muerte, orientados
al encfalo:
Todo el encfalo.
Muerte de T.E.
Formulacin Neocortical.

C. Machado-Curbelo; Defendemos una Visin Enceflica de la Muerte,
Rev. De Neurologa 2002; 35(4).
AGUA FRA
AGUA
CALIENTE
AGUA FRA
LESIN DEL FASCCULO LATERAL
MEDIAL BILATERAL
REFLEJOS
CULO
CEFLICOS
REFLEJOS
CULO
CEFLICOS
CON
ESTMULO
VESTIBULAR
LESIN DEL TALLO CEREBRAL BAJO
AGUA FRA
AGUA FRA
AGUA
CALIENTE
REFLEJOS
CULO
CEFLICOS:
OJOS DE
MUNECA
REFLEJOS
CULO
CEFLICOS
CON
ESTMULO
VESTIBULAR
EXAMEN DEL PACIENTE CON
TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Hernia subfalcifome
Hernia uncal
Hernia diencefalica
Hernia caudal amigdaliana
Trastorno de Conciencia
- Procedimiento de Atencin -
Contacto Inicial : Sangre, oxgeno, glucosa.
Historia : Inicio y Evolucin. Uso alcohol, drogas.
Convulsiones previas, perfil riesgo
vascular, intoxicacin, etc.
Exploracin : Nivel conciencia. Patrn respiratorio.
Pupilas. Posicin globos oculares.
Respuestas motoras y vegetativas al
estmulo doloroso.
Diagnstico: Definir topografa lesional o Diferenciar
etiologa psicgena.
Terapia : Basada en diagnsticos etiolgicos presuntivos.


Sigsbee y Plum, El Paciente que no Reacciona, Diagnstico y Tratamiento Oportuno, Clnicas N.A.
Vol. 4, 1979.
Escala de Glasgow
Apertura de ojos
Espontnea 4
A la voz 3
Al dolor 2
No los abre 1

Respuesta Verbal
Orientado 5
Confuso 4
Inapropiado 3
Incomprensible 2
Ninguna 1
Respuesta Motora
Obedece a una orden 6
Localiza el dolor 5
Retira la extremidad 4
Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
Sin respuesta 1
- Valoracin Cuantitativa del Nivel Conciencia -
Trastorno Conciencia
Tipo
1) Cheyne Stokes ------

2) Hiperventilacin
Neurognica Central--

3) Apnestica -------------

4) Atxica -----------------
Lesin
Disfuncin Bilateral Hemisfri-
cas o Dienceflicas.
Porcin Rostral de Protuberan-
cia y Formacin Reticular me-
senflica.
Porcin Media y Caudal Protub.

Bulbo Raqudeo.
- Exploracin -
(Patrn Respiratorio en Comatosos)
F. Plum y J. Posner; Lo Esencial del Estupor y Coma, (1975).
Trastorno de Conciencia
Exploracin
(Alteracin de Pupilas en Comatosos)

Pupilas
(1) Miticas Reactivas.

(2) Midriticas Fijas.
(3) Midrisis Fija Unilateral.
(4) Tamao Intermedio, Fijas,
Discoria.
(5) Miticas Puntiformes.
Lesin
Desordenes Metablicos
Diencfalo Bilateral
Tectal.
III Par Homolateral.
Mesencfalo.

Protuberanciales.
F. Plum y J. Posner; Lo Esencial del Estupor y Coma (1975)
Trastorno de Conciencia
Signos
1) Mirada Lateral hacia
Lesin ......................
2) Mirada Contralateral a
Lesin ......................
3) Desviacin Conjugada
hacia abajo ..............
4) Desviacin desconju-
gada ........................
Lesin

Supranuclear.

Irritacin Supranuclear Ncleo
protub. de mirada.

Mesencfalo Desorden
metablico.
Tronco Enceflico en general.
- Exploracin -
(Posicin Globos Oculares en Comatosos)
F. Plum y J. Posner; Lo Esencial del Estupor y Coma, (1975).

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