Se caracteriza por la ausencia tanto de la

necrosis (peri) pancretica como de fallo

orgnico.

Med Intensiva. 2013;37(3):163-179


Se caracteriza por la presencia de cualquier
tipo de necrosis (peri) pancretica estril o
fallo orgnico transitorio

Med Intensiva. 2013;37(3):163-179
PA N C R E A T I T I S AG U D A GR A V E (P AG )
Cualquier grado de necrosis (peri) pancretica
infectada o fallo orgnico persistente.

PA N C R E A T I T I S AG U D A CR T I C A ( P A C)
Se caracteriza por la presencia de necrosis (peri)
pancretica infectada y fallo orgnico persistente

Med Intensiva. 2013;37(3):163-179
Definimos la PAPG como aquel la pancreatitis
aguda que presenta uno o ms fallos
orgnicos (hipotensin arterial, insuficiencia
respiratoria, renal) o signos de alarma y es
til para el manejo inicial del paciente

Clnicos: obesidad, edad, defensa abdominal,
derrame pleural, alteracin de conciencia.
Analticos: PCR > 150mg/L, procalcitonina
(PCT) > 0,5 ng/ml, o elevacin progresiva en
48 h;
Hematocrito > 44%, PCT superior a 0,5 ng/ml
en las primeras 24 horas.
Radiolgicos: derrame pleural, lquido libre
peritoneal
Escalas pronsticas: APACHE II > 8; APACHE 0
> 6; Ranson-Glasgow >3 puntos.



INGRESO 48 HRS
EDAD MAYOR A 70 CAIDA HTO 10 PTS
LEUCOS MAYOR A 18MIL UREA MAYOR A 50 MG/DL
GLUCOSA MAYOR A 220 CALCIO MENOR A 8 mg/dl
DHL MAYOR A 400 EB MAYOR A 5 mmol/l
TGO MAUYOR A 250 DEFICIT DE VOLUMEN MAYOR A 4L
La TC abdominal con contraste IV no est
indicada en todos los pacientes , solo en las
PA clnicamente graves o en las inicialmente
leves con mala evolucin clnica

Criterios de alarma grave de la PA: la
existencia de necrosis pancretica y/o la
presencia de colecciones peri pancreticas
(Grado D y E de la clasificacin de Balthazar).

ESCALA DE BALTHAZAR
A PANCREAS NORMAL
B AGRANDAMIENTO PANCREATICO
C INFLAMACION PANCREATICA Y /O PERIPANCREATICA
D COLECCIN LIQUIDA PANCREATICA UNICA
E DOS O MAS COLECCIONES LIQUIDAS O AIRE RETRO-
PERITONEAL
BALTHAZAR GRADO A BALTHAZAR GRADO B

Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 187-193.
ALTHAZAR GRADO C BALTHAZAR GRADO D

BALTHAZAR GRADO E
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 187-193.
Se aconseja drenar:
colecciones lquidas agudas o pseudoquistes infectados,
si existe clnica de dolor u obstruccin biliar digestiva. La
eleccin de una u otra tcnica est basada en caractersticas
anatmicas de las colecciones, disponibilidad del personal que
realiza la tcnica y experiencia del mismo.
El drenaje percutneo es el control de la
sepsis. Se considera una tcnica puente
hasta un tratamiento ms definitivo.
A pesar de ello, hasta el 50% de pacientes con
necrosis infectada tratados con drenaje
percutneo sobreviven sin necesidad de
ciruga posterior.

La PIA debe medirse en todos los pacientes
afectos de PAPG.

Se considerar HIA cuando la PIA mayor o
igual12 mmHg sostenida o repetida.
poner 4 tipos de PIA
GRADOS DE HIPERTENSION INTRAABDOMINAL
GRADO mmHg
I 12-15
II 16-20
III 20-25
IIII Mayor a 25
Rev. Mex. Anestesio. Volumen 33, Suplemento 1,
abril-junio 2010

Tecnicas para disminuir el PIA se considerar
la aspiracin del contenido intestinal por
sondaje gstrico y/o rectal; administracin de
procinticos (metoclopramida, eritromicina,
neostigmina); sedacin y relajacin, de las
quirurgicas considerar el drenaje percutneo
y/o la laparotoma descompresiva.


Eritromicina. Un antibitico macrlido frec, la
eritromicina, se une y estimula a los
receptores de motilina del intestino que
facilitan el vaciamiento gstrico,
desencadenando la actividad motora gstrica.
La nutricin enteral por va yeyunal es de
eleccin sobre la nutricin parenteral.
La nutricin parenteral est indicada si hay
imposibilidad de administrar nutricin
enteral, si hay intolerancia a la misma o si
sta da lugar a reagudizacin de la
pancreatitis.

Aporte calrico de 25-30 kcal/kg/da, sin
sobrepasar un aporte > 4 g/kg/da de
glucosa, aporte de lpidos de 0,7-1,5
g/kg/da y aporte proteico de 1-1,8 g/kg/da
Considerando que nuestro objetivo es
conseguir una correcta PPA (50-60 mmHg),
podemos actuar mejorando la PAM y/o
disminuyendo la PIA
No existe una pauta analgsica de eleccin
basada en la evidencia. Los frmacos deben
elegirse en funcin de la intensidad del dolor
Se recomienda la administracin precoz de
fluidos en los pacientes con PAPG, inestables
y con datos de hipoperfusin (saturacin
venosa central deO2 < 70% o saturacin
venosa mixta de O2 < 65%, lactato> 4
mmol/l, diuresis < 0,5 ml/kg/h).

Preferiblemente cristaloides equilibrados, en
una cantidad no superior a los 3-4 l en las
primeras 24 h.
Lo trascendente del ao 2012 fue la revisin
de la clasificacin de Atlanta, la cual se
public de manera definitiva Online en
octubre 25, 2012

Gut 2013 62: 102-111
El diagnstico requiere de dos de los tres
siguientes caractersticas:
1) Dolor abdominal clnicamente sugestivo de
pancreatitis,
2) lipasa srica elevada (o amilasa) por lo
menos tres veces arriba del valor normal, y
3) hallazgos caractersticos de pancreatitis
aguda por TAC contrastada, o menos
comnmente por USG o RMI

el nivel normal de lipasa es entre 12 y 70 U/L.
Los niveles de lipasa pueden permanecer
elevados de 7 a 14 das. falsos positivos
secundarios a patologa biliar aguda, lcera
perforada, obstruccin intestinal, trombosis
mesentrica y apendicitis aguda.

Un valor mayor a 65UI/L har cuestionable una
pancreatitis aguda; una concentracin mayor a
130UI/L hace ms probable el diagnstico. suele
aumentar en la primeras 24hs del proceso y
permanece elevada durante 1 a 3 das

Pancreatitis crnica Traumatismo
pancretico
Cncer de pncreas Insuficiencia renal
Lesin de las glndulas salivales
Ca. de pulmn, esfago, mama, ovario
Quemaduras
Embarazo Traumatismo
cerebral
Colecistitis Litiasis del coldoco
lcera perforada Infarto intestinal
Peritonitis Aneurisma artico
Hepatopata crnica Apendicitis aguda
Obstruccin intestinal

Pancreatitis edematosa intersticial:
crecimiento difuso del pncreas debido a
edema inflamatorio. En la TAC el parnquima
se ve homogneo y la grasa peripancretica
generalmente muestra cambios inflamatorios.

Pancreatitis necrotizante: cerca del 5-10% de
los pacientes desarrollarn
El deterioro de la perfusin pancretica van
evolucionando durante varios das, por lo que
hasta despus de una semana de iniciada la
enfermedad podemos considerar el
diagnstico de necrosis pancretica por TC

Mortalidad de necrosis


Tres sistemas orgnicos deben ser evaluados
para definir falla orgnica: respiratorio,
cardiovascular y renal.

RENAL:
Fallo renal agudo. Incremento de la creatinina basal por 2
y/o disminucin del flujo urinario (oliguria) < 0,5 ml/kg/h 12
h.


RESPIRATORIA:
PaO2 < 60 mmHg basal ; o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.

CARDIOVASCULAR:
Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o disminucin en
40 mmHg de PAS basal, con signos de hipoperfusin
tisular (lactato > 3 mmol/l); saturacin de oxgeno venosa
central (SvcO2) < 70%.


Coleccin lquida aguda peripancretica,
pseudoquiste pancretico, coleccin necrtica
aguda y necrosis encapsulada.

Otras incluyen disfuncin de la salida
gstrica, trombosis venosa portal o esplnica
y necrosis de colon.

Se define como complicacin sistmica a la
exacerbacin de comorbilidades
preexistentes como la enfermedad coronaria
o enfermedad pulmonar crnica.

Fase temprana
Usualmente termina al final de la primera
semana pero puede extenderse a la segunda
semana. Las citoquinas inflamatorias son
activadas, lo cual se manifiesta clnicamente
como SIRS.
Cuando el SIRS persiste, aumenta el riesgo
de desarrollar falla orgnica

Fase tarda
Se caracteriza por la persistencia de signos
sistmicos de inflamacin o por la presencia
de complicaciones locales y por definicin la
fase tarda ocurre slo en pacientes con
pancreatitis aguda moderada y severa

todos los pacientes con FO que no respondan
a las medidas de soporte iniciales deberan
ingresar en un servicio de medicina intensiva.
ingresar casos de infeccin pancretica que
se asocian a FO de forma rpida.
Pancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la
ausencia de falla orgnica y de
complicaciones locales o sistmicas.

Pancreatitis aguda moderadamente severa
Se caracteriza por la presencia de falla
orgnica transitoria o de complicaciones
locales o sistmicas en ausencia de falla
orgnica persistente.

Pancreatitis aguda severa
Persistencia de la falla orgnica. Estos
pacientes generalmente tienen una o ms
complicaciones locales.

Quien desarrolla FO persistente en los
primeros das tiene un riesgo incrementado
de mortalidad de hasta 36 -50%. Si a esto se
suma necrosis infectada la mortalidad se
vuelve extremadamente alta


La coleccin lquida usualmente en la fase temprana.
En la TAC no tiene pared definida, es homognea,
confinada a los planos de la fascia normal del
retroperitoneo y pueden ser mltiples, no se asocian
con necrosis, permanecen estriles y usualmente se
resuelven espontneamente sin intervencin.

Pseudoquiste pancretico
Es una coleccin lquida encapsulada, pared bien
definida, fuera del pncreas con mnima necrosis o
sin ella y la maduracin ocurre despus de 4 semanas


Coleccin necrtica aguda
Es una coleccin que contiene de lquido y necrosis
asociada con una pancreatitis necrtica. La necrosis
puede abarcar parnquima y tejidos peripancreticos.
Por TAC es heterognea, con densidad no-lquida y
no tiene una cpsula definida.

Necrosis encapsulada: Consiste en una coleccin
madura encapsulada de tejido pancretico y/o
peripancretico necrtico que ha desarrollado una
pared de tejido inflamatorio bien definida. Ocurre
habitualmente despus de 4 semanas del inicio de la
pancreatitis necrotizante.
Por TAC se aprecia una imagen heterognea con
densidades lquidas y no lquidas con varios lculos,
pared bien de finida y completamente encapsulada

Necrosis infectada
El diagnstico de infeccin se sospecha por el
deterioro clnico del paciente o por la
presencia de gas dentro de la coleccin por
TAC.
En casos de duda se puede realizar PAF para
cultivo. Algunos estudios han mostrado que
la gran mayora de los pacientes pueden ser
manejados sin PAF.