Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o fallo orgnico transitorio
Med Intensiva. 2013;37(3):163-179 PA N C R E A T I T I S AG U D A GR A V E (P AG ) Cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o fallo orgnico persistente.
PA N C R E A T I T I S AG U D A CR T I C A ( P A C) Se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico persistente
Med Intensiva. 2013;37(3):163-179 Definimos la PAPG como aquel la pancreatitis aguda que presenta uno o ms fallos orgnicos (hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria, renal) o signos de alarma y es til para el manejo inicial del paciente
Clnicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteracin de conciencia. Analticos: PCR > 150mg/L, procalcitonina (PCT) > 0,5 ng/ml, o elevacin progresiva en 48 h; Hematocrito > 44%, PCT superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 horas. Radiolgicos: derrame pleural, lquido libre peritoneal Escalas pronsticas: APACHE II > 8; APACHE 0 > 6; Ranson-Glasgow >3 puntos.
INGRESO 48 HRS EDAD MAYOR A 70 CAIDA HTO 10 PTS LEUCOS MAYOR A 18MIL UREA MAYOR A 50 MG/DL GLUCOSA MAYOR A 220 CALCIO MENOR A 8 mg/dl DHL MAYOR A 400 EB MAYOR A 5 mmol/l TGO MAUYOR A 250 DEFICIT DE VOLUMEN MAYOR A 4L La TC abdominal con contraste IV no est indicada en todos los pacientes , solo en las PA clnicamente graves o en las inicialmente leves con mala evolucin clnica
Criterios de alarma grave de la PA: la existencia de necrosis pancretica y/o la presencia de colecciones peri pancreticas (Grado D y E de la clasificacin de Balthazar).
ESCALA DE BALTHAZAR A PANCREAS NORMAL B AGRANDAMIENTO PANCREATICO C INFLAMACION PANCREATICA Y /O PERIPANCREATICA D COLECCIN LIQUIDA PANCREATICA UNICA E DOS O MAS COLECCIONES LIQUIDAS O AIRE RETRO- PERITONEAL BALTHAZAR GRADO A BALTHAZAR GRADO B
Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 187-193. ALTHAZAR GRADO C BALTHAZAR GRADO D
BALTHAZAR GRADO E Revista Chilena de Radiologa. Vol. 9 N 4, ao 2003; 187-193. Se aconseja drenar: colecciones lquidas agudas o pseudoquistes infectados, si existe clnica de dolor u obstruccin biliar digestiva. La eleccin de una u otra tcnica est basada en caractersticas anatmicas de las colecciones, disponibilidad del personal que realiza la tcnica y experiencia del mismo. El drenaje percutneo es el control de la sepsis. Se considera una tcnica puente hasta un tratamiento ms definitivo. A pesar de ello, hasta el 50% de pacientes con necrosis infectada tratados con drenaje percutneo sobreviven sin necesidad de ciruga posterior.
La PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de PAPG.
Se considerar HIA cuando la PIA mayor o igual12 mmHg sostenida o repetida. poner 4 tipos de PIA GRADOS DE HIPERTENSION INTRAABDOMINAL GRADO mmHg I 12-15 II 16-20 III 20-25 IIII Mayor a 25 Rev. Mex. Anestesio. Volumen 33, Suplemento 1, abril-junio 2010
Tecnicas para disminuir el PIA se considerar la aspiracin del contenido intestinal por sondaje gstrico y/o rectal; administracin de procinticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina); sedacin y relajacin, de las quirurgicas considerar el drenaje percutneo y/o la laparotoma descompresiva.
Eritromicina. Un antibitico macrlido frec, la eritromicina, se une y estimula a los receptores de motilina del intestino que facilitan el vaciamiento gstrico, desencadenando la actividad motora gstrica. La nutricin enteral por va yeyunal es de eleccin sobre la nutricin parenteral. La nutricin parenteral est indicada si hay imposibilidad de administrar nutricin enteral, si hay intolerancia a la misma o si sta da lugar a reagudizacin de la pancreatitis.
Aporte calrico de 25-30 kcal/kg/da, sin sobrepasar un aporte > 4 g/kg/da de glucosa, aporte de lpidos de 0,7-1,5 g/kg/da y aporte proteico de 1-1,8 g/kg/da Considerando que nuestro objetivo es conseguir una correcta PPA (50-60 mmHg), podemos actuar mejorando la PAM y/o disminuyendo la PIA No existe una pauta analgsica de eleccin basada en la evidencia. Los frmacos deben elegirse en funcin de la intensidad del dolor Se recomienda la administracin precoz de fluidos en los pacientes con PAPG, inestables y con datos de hipoperfusin (saturacin venosa central deO2 < 70% o saturacin venosa mixta de O2 < 65%, lactato> 4 mmol/l, diuresis < 0,5 ml/kg/h).
Preferiblemente cristaloides equilibrados, en una cantidad no superior a los 3-4 l en las primeras 24 h. Lo trascendente del ao 2012 fue la revisin de la clasificacin de Atlanta, la cual se public de manera definitiva Online en octubre 25, 2012
Gut 2013 62: 102-111 El diagnstico requiere de dos de los tres siguientes caractersticas: 1) Dolor abdominal clnicamente sugestivo de pancreatitis, 2) lipasa srica elevada (o amilasa) por lo menos tres veces arriba del valor normal, y 3) hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda por TAC contrastada, o menos comnmente por USG o RMI
el nivel normal de lipasa es entre 12 y 70 U/L. Los niveles de lipasa pueden permanecer elevados de 7 a 14 das. falsos positivos secundarios a patologa biliar aguda, lcera perforada, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica y apendicitis aguda.
Un valor mayor a 65UI/L har cuestionable una pancreatitis aguda; una concentracin mayor a 130UI/L hace ms probable el diagnstico. suele aumentar en la primeras 24hs del proceso y permanece elevada durante 1 a 3 das
Pancreatitis crnica Traumatismo pancretico Cncer de pncreas Insuficiencia renal Lesin de las glndulas salivales Ca. de pulmn, esfago, mama, ovario Quemaduras Embarazo Traumatismo cerebral Colecistitis Litiasis del coldoco lcera perforada Infarto intestinal Peritonitis Aneurisma artico Hepatopata crnica Apendicitis aguda Obstruccin intestinal
Pancreatitis edematosa intersticial: crecimiento difuso del pncreas debido a edema inflamatorio. En la TAC el parnquima se ve homogneo y la grasa peripancretica generalmente muestra cambios inflamatorios.
Pancreatitis necrotizante: cerca del 5-10% de los pacientes desarrollarn El deterioro de la perfusin pancretica van evolucionando durante varios das, por lo que hasta despus de una semana de iniciada la enfermedad podemos considerar el diagnstico de necrosis pancretica por TC
Mortalidad de necrosis
Tres sistemas orgnicos deben ser evaluados para definir falla orgnica: respiratorio, cardiovascular y renal.
RENAL: Fallo renal agudo. Incremento de la creatinina basal por 2 y/o disminucin del flujo urinario (oliguria) < 0,5 ml/kg/h 12 h.
CARDIOVASCULAR: Presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o disminucin en 40 mmHg de PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3 mmol/l); saturacin de oxgeno venosa central (SvcO2) < 70%.
Otras incluyen disfuncin de la salida gstrica, trombosis venosa portal o esplnica y necrosis de colon.
Se define como complicacin sistmica a la exacerbacin de comorbilidades preexistentes como la enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar crnica.
Fase temprana Usualmente termina al final de la primera semana pero puede extenderse a la segunda semana. Las citoquinas inflamatorias son activadas, lo cual se manifiesta clnicamente como SIRS. Cuando el SIRS persiste, aumenta el riesgo de desarrollar falla orgnica
Fase tarda Se caracteriza por la persistencia de signos sistmicos de inflamacin o por la presencia de complicaciones locales y por definicin la fase tarda ocurre slo en pacientes con pancreatitis aguda moderada y severa
todos los pacientes con FO que no respondan a las medidas de soporte iniciales deberan ingresar en un servicio de medicina intensiva. ingresar casos de infeccin pancretica que se asocian a FO de forma rpida. Pancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la ausencia de falla orgnica y de complicaciones locales o sistmicas.
Pancreatitis aguda moderadamente severa Se caracteriza por la presencia de falla orgnica transitoria o de complicaciones locales o sistmicas en ausencia de falla orgnica persistente.
Pancreatitis aguda severa Persistencia de la falla orgnica. Estos pacientes generalmente tienen una o ms complicaciones locales.
Quien desarrolla FO persistente en los primeros das tiene un riesgo incrementado de mortalidad de hasta 36 -50%. Si a esto se suma necrosis infectada la mortalidad se vuelve extremadamente alta
La coleccin lquida usualmente en la fase temprana. En la TAC no tiene pared definida, es homognea, confinada a los planos de la fascia normal del retroperitoneo y pueden ser mltiples, no se asocian con necrosis, permanecen estriles y usualmente se resuelven espontneamente sin intervencin.
Pseudoquiste pancretico Es una coleccin lquida encapsulada, pared bien definida, fuera del pncreas con mnima necrosis o sin ella y la maduracin ocurre despus de 4 semanas
Coleccin necrtica aguda Es una coleccin que contiene de lquido y necrosis asociada con una pancreatitis necrtica. La necrosis puede abarcar parnquima y tejidos peripancreticos. Por TAC es heterognea, con densidad no-lquida y no tiene una cpsula definida.
Necrosis encapsulada: Consiste en una coleccin madura encapsulada de tejido pancretico y/o peripancretico necrtico que ha desarrollado una pared de tejido inflamatorio bien definida. Ocurre habitualmente despus de 4 semanas del inicio de la pancreatitis necrotizante. Por TAC se aprecia una imagen heterognea con densidades lquidas y no lquidas con varios lculos, pared bien de finida y completamente encapsulada
Necrosis infectada El diagnstico de infeccin se sospecha por el deterioro clnico del paciente o por la presencia de gas dentro de la coleccin por TAC. En casos de duda se puede realizar PAF para cultivo. Algunos estudios han mostrado que la gran mayora de los pacientes pueden ser manejados sin PAF.