Asfixia Perinatal

Situacin permanente o transitoria, de
etiologa diversa, que se caracteriza por

dficit de oxigenacin, hipercapnia y,
consecuentemente, acidosis y otras
anomalas de la homeostasis y del
intercambio gaseoso materno-fetal a nivel
placentario.

HIPOXIA
Determinacin del pH
Acinemia incremento
de H+ en la sangre
Acidosis incremento
de H+ en los tejidos
Hipoxemia reduccin
de O2 en la sangre
Hipoxia reduccin
de O2 en los tejidos
Tradicionalmente se ha empleado el pH < 7,20 para definir acidemia
en el RN, sin embargo se debera de usar mas de 2DE para definir
Acidemia 7.10 a 7.18
EQUILIBRIO ACIDO- BASE
Cortesia del Dr Wladimir Moreira
Alcalosis
respiratoria
materna
> Afinidad
oxigeno en
Hb fetal
Saturacin
oxgeno en el feto
entre 30-70%
Pequeos cambios en el pH o en la
pO
2
causan grandes variaciones
en la SpO
2
fetal
Desplazamientos de la
curva
Se desplaza
a la derecha
del pH o de
H+ (efecto Bohr)
o
de 2,3 (DPG),
pCO
2
y T C
Desviacin a la derecha de la curva de disociacin de
la Hb, la pO
2
da una falsa impresin de normalidad,
cuando hay una marcada cada de la SpO
2

2 min con SpO
2
<30%
se asocia a compromiso
fetal
SpO
2
<30% por + de
10 min =
valor de pH<7,15
EB: 12 mmol/l
Sufrimiento
fetal agudo
Asfixia
Encefalopata
Hipoxica
Isqumica
Depresin
Neonatal
Torres , J. Asfixia perinatal. Hospital Universitario del Valle .CCAP Volumen 9 Nmero 3,
Colombia 2010

El sufrimiento fetal agudo son los
eventos previos al nacimiento que
determinan hipoxemia fetal y se pueden
reconocer en el feto por diferentes
tcnicas
1- Auto monitoreo de los movimientos
2- Auscultacin intermitente de la frecuencia cardiaca fetal
3- Monitoreo Electrnico Fetal Continuo anteparto
4- Estimulacin vibroacstica (EVA)
Sufrimiento fetal agudo
Colombia 2010
Depresin neonatal
Apgar al minuto < 6, con evolucin
neurolgica neonatal normal
Antecedentes de sufrimiento fetal agudo.

Apgar < a 6 al minuto y mayor o igual a 7 a los 5
min
pH de cordn >7,18 y EB entre 10 y 14,9.

Asintomtico a los 10 minutos
Depresin neonatal leve
Colombia 2010

Apgar < a 6 al minuto y 6 o menos a los 5 minutos.

pH de cordn <7,18 y mayor de 7,0 o EB de - 15 a
19,9
Asintomtico a los 10 minutos.
Depresin neonatal moderada
Depresin neonatal severa
Asfixia Perinatal
A las condiciones anteriores, se agregan:
Colombia 2010
Encefalopata hipxico isqumica
La encefalopata hipxico
isquemica es la alteracin
que la deprivacin de
oxgeno e isquemia
produce a nivel del sistema
nervioso central del recin
nacido.
Colombia 2010
La agresin producida al feto o al recin nacido
alrededor del momento del nacimiento por la falta
de oxgeno y/o de una perfusin tisular adecuada.
Esta condicin conduce a hipoxemia e
hipercapnia con acidosis metablica significativa.
Colombia 2010
Etimolgicamente :
Falta de respiracin o falta de aire.
La Asfixia Perinatal (APN)
Asfixia
La Academia Americana de Pediatra en 1996

Apgar bajo entre 0 a 3 por ms de 5 minutos

Gasometra del cordn umbilical con pH de 7.0 o menos

Datos clnicos de encefalopata hipxico-
isqumica

Evidencias bioqumicas de disfuncin
multiorgnica.
La Asfixia Perinatal (APN)
Depresin
neonatal
(DN)
Colombia 2010
Incidencia
Mortalidad
infantil
< 5 aos
Asfixia
perinatal
4 millones
de muertes
neonatales
Nivel mundial.
23%
Colombia 2010
Pases
Desarrollados
1 x 1.000
nacidos
Pases NO
Desarrollados
5 a 10 x 1.000
nacidos
Incidencia
5%
preparto
85%
intraparto
10 %
post parto
Hipoxia
perinatal
ETIOLOGIA
Colombia 2010
ETIOLOGIA
Diabetes Materna
THE
Enfermedades maternas
crnicas:
* Cardiovasculares
* Tiroideas
* Neurolgicas
* Pulmonares
* Renales
Anemia o Isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal previa
Hemorragia del II o III trimestre
Infeccin materna
Cabero, L. Protocolos de Medicina Materno Fetal.2 Edicin ,Espaa: Ediciones Ergon; 2000. pag 905-915
Polihidramnios
Oligohidramnios
Embarazo Postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia del tamao para EG
Malformacin fetal
Edad materna < 16 > 35 aos
Terapia medicamentosa: litio, Mg
Bloqueadores adrenergicos
Abuso materno de sustancias
Actividad fetal disminuida
Ausencia de control prenatal
Parto instrumental
Presentacin anormal: plvica u otras
Trabajo de parto prematuro
Parto precipitado
Corioamnionitis
R.P.M. (> 18 horas antes del parto)
T de P >24h.
Expulsivo prolongado
Bradicardia fetal
Patrn anormal de la FC fetal
Uso de anestesia General
Hipertonia Uterina
Administracin de narcticos a la madre 4 h
antes del nacimiento
Prolapso del cordn
Placenta previa
Abruptio placenta

Grupos de riesgo a padecer la asfixia neonatal
Carbajal E, Ugarte J, Pastrana E. Valor Predictivo de Asfixia Perinatal en Nios Nacidos de Mujeres con Riesgo Obsttrico. Rev
Mex Pediatr 2002; 69 (1)
Conceptos bsicos para el manejo de la asfixia perinatal y la encefalopata hipxico-isqumica en el neonato
. Rev Mex Pediatr 2009; 76(4); 174-180
ETIOPATOGENIA
Interrupcin de la
circulacin
sangunea
umbilical.
Transicin
neonatal
anormal por
alteracin en la
expansin
pulmonar del
nio
Problemas en
el intercambio
placentario
de gases
ETIOPATOGENIA
Conceptos bsicos para el manejo de la asfixia perinatal y la encefalopata hipxico-isqumica en el neonato.
Rev Mex Pediatr 2009; 76(4); 174-180
Riego materno
inadecuado hacia la
placenta
Deficiente
oxigenacin
materna
Hipoxemia Hipoxia
Asfixia
FISIOPATOLOGA
Sundstrm A , Rosn D ,Rosn K, Control del bienestar fetal. Gteborg, 2000. pag 2-10
ADAPTACION A LA HIPOXEMIA
Mannig Frank. Perfil Biofsico Fetal: una evaluacin critica. Clnicas obsttricas y ginecolgicas.
2002; 4:931
PRUEBA SIN ESTRS NO
REACTIVAS
AUSENCIA RESPIRACIN
AUSENCIA MOVIMIENTO
HIPOTONA
DISFUNCIN CELULAR
DEL SNC
DESACELERACIONES
REFLEJAS TARDAS
AUMENTO FLUJO SANGRE:
CEREBRO
CORAZN
ADRENALES
HIGADO (RCIU)
DISMINUCION FLUJO SANGRE:
RIONES (OLIGURIA)
PULMONES (SDR)
INTESTINO (ENTEROC)
REDISTRIBUCIN DE FLUJO
CARDACO
ESTIMULACIN DE QUIMIORECEPTORES
CUERPO ARTICO
HIPOXEMIA FETAL
(ASFIXIA)

Anales del sistema sanitario de Navarra, ISSN 1137-6627, Vol. 27, N. 2, 2004, pags. 179-190
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
< saturacin
oxigeno
Disminucin
MF y RF
Quimiorreceptores
vasos
Respuesta
defensiva
fetal
Disminucin
velocidad
crecimiento
> saturacin
oxigeno
Hipoxemia
FISIOPATOLOGA
Hipoxemia
Hipoxia
Aumento
resistencia
perifrica
Liberacin
Hormonas
stress
Redistribucin
flujo
sanguneo
Metabolis
mo
anaerobio
Sundstrm A , Rosn D ,Rosn K, Control del bienestar fetal.
Gteborg, 2000. pag 2-10
FISIOPATOLOGA
Hipoxemia
Hipoxia
AMP
Cclico
Enzima
Fosforilasa
Tejidos
Metabolismo
anaerobio
Glucogenlisis
Acidosis
Metablica
Sundstrm A , Rosn D ,Rosn K, Control del bienestar fetal.
Gteborg, 2000. pag 2-10
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
Hipoxia
Asfixia
Liberacin
Hormonas
stress
Utilizacin
glucosa
Hgado y
corazn
Metabolismo
anaerobio
Mayor
Redistribucin
Fleja
sistema
Bradicardia
FISIOPATOLOGA
Asfixia
Hipotension
sistemica
Isquemia

Fallo
mecanismos de
autorregulacin
FSC
ATP
Bomba Na K
> Ca y Na
Osmolaridad
celular
Glutamato
Edema
citotxico
FISIOPATOLOGA
Isquemia
cerebral
Glutamato
Calcio
Intracelular
Resucitacin
Interleucinas
Oxido ntrico
Radicales libres
Hiperemia
reactiva
Muerte
neonatal
secundaria
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
Asfixia

Hematolgico

Gastrointestinal

Metablico

Renal

Pulmonar
Sistema
Nervioso
Central

Cardiovascular

SNC 72%

CARDIOVASCULAR 29 %

PULMONAR 26%

GASTROINTESTINAL 29 %

RENAL 42 %

UpToDate Systemic Efect Asphyxia Perinatal mayo 2009
Afectacin multisistmica
Intestino:

Enterocolitis necrotizante.
Hemorragia gstrica. (lceras de estrs)
Necrosis celular y congestin centro - lobular
heptica.
Disminucin de factores de coagulacin.

Rin:
Necrosis tubular y medular
Parlisis vesical
Alteraciones del sstema renina -
angiotensina

Afectacin multisistmica
Aparato Respiratorio:

Aspiracin de meconio

Aumento de la resistencia vascular pulmonar,
secundario a hipercapnia

Edema perivascular y sobre distensin alveolar.

Disminucin del surfactante.

Hipertensin pulmonar persistente del Rn.

Hemorragia pulmonar.

Sistema Cardiovascular

Redistribucin del flujo sanguneo (isquemia selectiva).

Isquemia miocrdica

Necrosis miocrdica.

Defectos de conduccin

Hipertensin, por aumento de la poscarga o RVP

de presin pulmonar, presin VD y presin AD

Disminucin de las reservas miocrdicas de glucgeno
Efectos metablicos

Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Hiperpotasemia.
Acidosis metablica.
Hipomagnesemia.
Aumento de catecolaminas ,dao tisular y
celular con aumento de productos nitrogenados.
Elevacin de CPK (creatinfosfoquinasa)
Hiperfosfatemia.

Diagnstico

Historia
clnica

Gasometra

Apgar
Ex de
laboratorio
Diagnstico
Diagnostico anteparto
Diagnostico intraparto
Frecuencia cardaca fetal
Perfil biofsico fetal
Estimulacin vibro-acstica (EVA)
Fluxometra Doppler
Cordocentesis
Gasometra de sangre del cuero cabelludo

Respuesta de la FCF a la estimulacin del
cuero cabelludo
ESTUDIO SALUD FETO-NEONATO
ANTEPARTO PARTO NEONATAL
N
O
I
N
V
A
S
I
V
O

I
N
V
A
S
I
V
O

Anmniosc. PEAF Monitoreo Monitoreo
P. Ocitoci. PB Partograma TO2, CO2,
MNE Doppler PEAF UCI
Mov. Fetales Res. M, TAC PB
Telemtica Act. Cardio. Oximetra puls.
P. Pezn Esp. Laser

Amniocentesis Monitoreo Ac. Base
Fetoscopa Ac. Base
Cordocentesis TO2
Biopsia corial TCO
Embrioscopa

Baja
sensibilidad
50%
Alta
especificidad
> 90%
Prueba reactiva
Mortalidad Prenatal 0,3 x 1000 nv
Muerte Perinatal 2,3 x 1000 nv

VPP < 50%

VPN > 99%

Frecuencia basal: 110-160 latidos

Variabilidad de la FCF basal: moderada

Desaceleraciones tardas o variables: ausentes

Desaceleraciones tempranas: presentes o
ausentes

Aceleraciones: presente o ausentes
MANEJO
Son altamente predictivos de estados acido base fetal
normal
Monitorizacin rutinaria
Sin accin especifica
Monitoreo fetal intraparto: Nomenclatura, interpretacion y Principios de de manejo general. ACOG, 2009.
Monitoreo fetal
CATEGORIA I
Monitoreo fetal
FRECUENCIA BASAL
Bradicardia no acompaada de variabilidad ausente
Taquicardia
VARIABILIDAD DE LA FCF
Variabilidad minima
Variabilidad ausente sin desaceleraciones recurrentes
Variabilidad Marcada
ACELERACIONES
Ausencia de aceleraciones inducidas despues de la estimulacion
fetal
DESACELERACIONES PERIODICAS O EPISODICAS
Desaceleraciones Variables
DESACELERACIONES PERIODICAS O EPISODICAS
Desaceleraciones Variables recurrentes acompaadas de
variabilidad minima o moderadas
Desaceleracion prolongada > 2 min < 10 min
Desaceleraciones tardias recurrentes con variabilidad moderada
Desaceleraciones variables con otras caracteristicas con el retorno
lento a la linea de base.
MANEJO
No son predictivos de estados acido base fetal anormal
Evaluacin y vigilancia continua
Reevaluacin circunstancia clnica
Utilizacin de pruebas complementarias

CATEGORIA II
Incluyen trazados no categorizados como I o III
Monitoreo fetal
Desaceleraciones tardias recurrentes
Desaceleraciones variables recurrentes
Bradicardia
CATEGORIA III
FCF BASAL CON VARIABILIDAD
AUSENTE Y CUALQUIERA DE LOS
SIGUIENTES:
PATRON SINUSOIDAL
MANEJO
Asociados con estados acido base fetal anormal
Maniobras para mejorar patrn de FCF
Resolucin Obsttrica

Variables biofsicas:
Tono
Movimientos corporales
Movimientos respiratorios
Frecuencia cardiaca
Volumen de lquido amnitico
Dr. Frank Manning (1.981)
RESPIRACIN
MOVIMIENTOS
TONO
LQUIDO
AMNITICO
MONITOREO

Actividad biofsica Centro regulador Perodo embriolgico
de desarrollo

Tono fetal Corteza (rea subcortical) 7,5 8,5 sem

Movimiento fetal Corteza (ncleos) 9 sem

Movimientos Superficie ventral 20-21 sem
Respiratorios del cuarto ventrculo
fetales

Frecuencia cardiaca Hipotlamo posterior 28-30 sem
Fetal

E
M
B
R
I
O
G
E
N
E
S
I
S
H
I
P
O
X
I
A
Teora de hipoxia gradual de Vintzileos
Perfil Biofsico Fetal
ACTIVIDAD
BIOFSICA
2 0
Monitoreo
No Estresante
2 aceleraciones / mov.
> 15 lpm. x > 15 seg.
en 30 minutos
< 2 aceleraciones / mov.
< 15 lpm x < 15 seg
en 30 minutos
Movimientos
Respiratorios
1 o mas periodos
20 seg.. en 30 min.
< 20 seg.. en 30 min.
o ausencia de estos
Movimientos
Corporales
2 o ms movimientos
en 30 min.
< 2 movimientos
en 30 min.
Tono fetal
1 Extensin / Flexin
de extremidades ; tronco
o manos
Extensin lenta / Flexin parcial
Mov. extremidades en extensin
Ausencia de movimientos
Lquido
Amnitico
MBV 2 cm

Cmulo < 2 x 2 cm
en dos planos
Perfil Biofsico Fetal
MARCADORES
Agudos
Reactividad
FCF
Movimientos
fetales
Movimientos
respiratorios
Tono
Crnicos
LA
Grado
Placentario
PERFIL BIOFISICO
FETAL
Vintzilieos A. et al. Perfil biofsico fetal :Estado actual. Clinicas de Perinatologa 1989;3:717 .
Resultado

Interpretacin

Riesgo % de
asfixia

Riesgo de muerte
fetal
(1000/semana)
Tratamiento

10/10

Sin asfixia 0

O,565

Conservador

8/10 (LA
normal)

Sin asfixia 0

O,565

Conservador
8/8 (sin MFNE) Sin asfixia 0 O,565
Conservador
8/10 (LA
disminuido)

Asfixia cronica
compensada

5 a 10
(calculado)

20-30

Madurez =
interrumpir
Inmaduro = 2
veces por
semana
Conductas segn manning.
Resultado

interpretacin

Riesgo % de
asfixia

Riesgo de muerte
fetal
(1000/semana)
Tratamiento

6/10 (LA normal) Posible asfixia
aguda
0 50 Madurez
=interrumpir
Inmadurez= c/ 24
hr
6/10 (LA
disminuido

Asfixia crnica
con posible aguda

>10

>50 >32
s=interrumpir
<32 s= diario
4/10 (LA normal) Asfixia crnica y
probable aguda
36

115

>32
s=interrumpir
<32 s= diario
4/10 (LA
disminuido)
Asfixia crnica y
probable aguda
>36 >115 >26s=interrumpir

2/10 (LA normal) Asfixia aguda casi
con seguridad
73

220

>26s=interrumpir
0/10

Asfixia grave
notoria
100

550

>26s=interrumpir

C
o
n
d
u
c
t
a
s

s
e
g
n

M
a
n
n
i
n
g

Mtodo no
invasivo para el
estudio del flujo
sanguneo de los
vasos fetales que
facilita el
conocimiento de
la fisiopatologa
del embarazo
Redistribucin hemodinmica fetal
Perodos

Incremento de las
resistencias vasculares
Reduccin aislada
del flujo umbilical
Centralizacin del flujo
Hipoxia
Avanzada
Inicial
Terminal
Descentralizacin
del flujo
Muerte fetal
Doppler III Trimestre
Fase de la
insuficiencia tero-
placentaria
AU: Onda sistlica ausente o reversa

ACM: descenso mximo de la resistencia

DV: onda A reversa

Pulsatilidad en la vena umbilical
Perfil Hemodinmico Doppler
Signos hemodinmicos de muerte inminente:
AU DV ACM
AU DV ACM
AU ACM DV
Anlisis de la arteria
Umbilical
Doppler III Trimestre Fase de la insuficiencia
tero-placentaria
Signos venosos - DV
Anlisis de la arteria
ACM
Diagnostico
Diagnostico Postparto
Gasometra de sangre de cordn umbilical

ACOG
MECONIO
ESPESO
RCIU
EMBARAZOS
MULTIPLES
FCF
BAJA
APGAR
BAJO AL 1
Y 5
Alegra X, Cerda M .Gases en cordn umbilical - Rev. obstet. ginecol. - hosp. santiago oriente dr. luis tisn brousse. 2009; vol 4 (1):
78-81
GASOMETRIA GASES DE CORDON
Recomendaciones
Doble clamp del segmento
umbilical del cordn
inmediatamente despus del
nacimiento.
Segmento de 10 - 20 cm entre los
clamps
Jeringa flushed con
heparina.
Obtener muestra de arteria y vena
78-81
Recomendaciones
Anlisis de la muestra dentro
de los 60 minutos posterior a la
obtencin de ella.
Muestras tomadas
despus de
20 minutos del parto no
son fiables para la
medicin de lactato y BE
Puede ser mantenida a
temperatura
ambiente hasta 1 hora,
luego debe ser refrigerada
Alegra X, Cerda M .Gases en cordn umbilical - Rev. obstet. ginecol. - hosp. santiago oriente dr. luis tisn brousse. 2009; vol 4 (1): 78-
81
ACIDEMIA
en arteria
umbilical
pH menor a
7.20
ACIDEMIA
SEVERA
la presencia de
pH < de 7.00 y
BE < de 12 mEq/l
Valores de Ph
varian en Rn a
termino y
pretermino
Rn a termino 7,27
Rn pretermino 7,28
78-81
Test de Apgar
Introducido por la Dra. Virginia Apgar
en 1952 e ideado como un sistema
para evaluar el bienestar neonatal
inmediatamente despus del
nacimiento.
La utilidad de este puntaje se
cuestiona porque no siempre se
correlaciona con el estado cido base
del paciente, el aspecto clnico o el
resultado neurolgico.
Describe la condicin del RN luego
del parto, su cambio entre el minuto y
los 5 minutos es un ndice de la
respuesta a las maniobras de
reanimacin.
El Apgar al minuto no se
correlaciona con el pronstico.
Valor de 0 a 3 a los 5 min se correlaciona
con la mortalidad pero es un mal predictor
de resultados neurolgicos
Valor bajo en presencia de otros
marcadores de asfixia puede identificar
al RN con riesgo de convulsiones.
El riesgo de mala evolucin neurolgica
aumenta con un valor < de 3 a los
10, 15 o 20 minutos.
Mientras ms prematuro es el RN el Apgar
tiende a ser ms bajo en presencia de un
ph de arteria umbilical normal.

Test de Apgar
Precisin del ndice de Apgar
predecir hipoxemia fetal.

Sensibilidad 47%
Especificidad 89%

Valor predictivo positivo 56%
Valor predictivo negativo 86%
ESQUEMA DE PUNTUACION DEL TEST DE APGAR
SIGNO /
PUNTAJE
0 1 2
Frecuencia
Cardaca
Ausente < 100 > 100
Esfuerzo
Respiratorio
Ausente Dbil, irregular Llanto Vigoroso
Tono Muscular Flacidez Total Cierta flexin
de
extremidades
Movimientos
Activos
Irritabilidad
Refleja
No hay
respuesta
Reaccin
discreta
(muecas)
Llanto
Color Cianosis total Cuerpo rosado
cianosis distal
Rosado
Test de Apgar
Es un sndrome
caracterizado clnica y
analticamente, que
corresponde a la
manifestacin neonatal del
dao cerebral producido a
consecuencia de una
asfixia perinatal.
Tejerina H. Asfixia neonatal . Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 145 - 50
Colombia 2010
Es el mejor indicador de riesgo de secuela
neurolgica. Es el ms simple y el ms
documentado.
Son importantes la severidad y la duracin de los
sntomas.
La encefalopata leve tiene pronstico normal.
La encefalopata severa muere o queda con
graves secuelas neurolgicas

(Sarnat y Sarnat):
La definicin del sitio o sitios y extensin del dao
Colombia 2010

Encefalopatas Hipxica graves.

Convulsiones precoces y prolongadas.

Insuficiencia cardiorrespiratoria.

EEG y ECO cerebral anormales.

Examen neurolgico anormal en el momento del
alta.
Pronstico
Factores de mal pronstico:
Pronstico

Sobreviven
20 a 45%

60% graves
40% son
mnimas
La incidencia de secuelas neurolgicas
Pronstico
100% evolucin
Normal
Encefalopata
Grado I
80 % evolucin
Normal
Encefalopata
Grado II
Fallecen 50 %
Encefalopata
Grado III

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