Reduccin potencialmente reversible en la capacidad renal de excretar

productos nitrogenados y mantener la homeostasis.

Es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas que se caracteriza
por un deterioro brusco de la funcin renal, cuya expresin comn es un
aumento de la concentracin de los productos nitrogenados en sangre.

Alrededor de un 40 % de los casos cursa con oliguria.

Criterios bioqumicos (Cr>50% basal)

Criterios clnicos (oliguria con flujo urinario <400ml/d)
Fry A, Farrington K. Management of acute renal failure. Postgrad Med J 2006; 82: 106-116
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

Reduccin brusca, en horas o das, de la funcin renal; produciendo una
disminucin del filtrado glomerular y un acumulo de productos nitrogenados
sricos, con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e
hidroelectroltico).
Rivero Snchez M, Rubio Quinez J, Czar Carrasco J, Garca Gil D. En: Principios de
urgencias, emergencias y cuidados crticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y
Unidades Coronarias.2001. Edicin electrnica: www. Uninet. Edu
En respuesta a la necesidad de una definicin comn, el grupo
ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) desarroll una definicin de
Consenso (Italia 2002) bajo el acrnimo de RIFLE
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL Palevsky P. Acute renal failuredefinition, outcome measures,
animal models, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus
Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R212 (DOI
10.1186/cc2872).
Una de las caractersticas principales de la clasificacin es que cuenta con tres niveles de
gravedad de IRA con respecto al nivel de creatinina, el gasto urinario o ambos
Hoste EA, Clermontb G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital
mortality in critically ill Patients: A cohort Analysis. Critical Care 2006;10:R73 (DOI:10.1186/cc4915).

Indice Cockroft y Gault:





TFG = 186 PCr (1.154 edad) 0.203 (0.742 Mujer) (1.210 Hombre)
OLIGURIA

Mayores de 10 Kg. : Diuresis < 300cc/m2/da o < 12 cc/m2/hora

Lactantes: diuresis < 1cc/Kg./hora.

Neonatos: < 0,5 cc/Kg./hora.



ANURIA:
Cese del gasto urinario.
Diuresis < de 0,5 cc/Kg./hora a cualquier edad .
Diuresis < de 100cc/da.


POLIURIA:
Diuresis = > 2cc/Kg./hora .
50% de las IRA cursan con gasto urinario normal o elevado

En el 2004, se integr la Red de Trabajo de Lesin Renal (AKIN) la modificacin de la
escala RIFLE a un sistema de estratificacin/clasificacin conocido como clasificacin
AKI. Aadi una ventana de 48 horas para la realizacin del diagnstico
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an
initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.

1% AL INGRESO AL HOSPITAL

2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION

30 % en cuidados intensivos

Entre un 20 a un 60% de los pacientes requerir dilisis. (slo un 25% la
necesitar crnicamente)

Mortalidad 7% entre aquellos que ingresan por IRA
80% desarrollan post-operatoriamente

NEJM VOL 334 N 22 1448-60-Am J Kidney Dis 39:930-36,2002
J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273:117-23
Am J Kidney Dis 1991;17:191-8- Am j Med1983;74:243-8
VOLUMEN URINARIO

IRA Oligrica: 40%
Diuresis< 0.5mL/Kg/hr < 400 mL/24 h.

IRA no Oligrica: 60%
Diuresis> 0.5mL/Kg/hr > 400 mL/24 h.
ETIOLOGIA:

Pre-Renal (funcional) 60-70%

Renal (estructural) 20-30%

Post-Renal (obstruccin) 10%

Uchino S, Kellum JA, Belomo R et al. Acute renal failure in
critically ill patients: a multinational, multicenter study.
JAMA 2005;294:813-818.
BASES PARA LA FUNCION RENAL:


Perfusin sangunea adecuada.
Integridad del parnquima renal.
Permeabilidad de las vas excretoras.
La oclusin de la luz tubular con detritus
celulares, forma un cilindro que aumenta la
presin intratubular en grado suficiente para
disminuir la presin neta de filtracin.
Teora tubular
Bonventre JV, Weinberg JM. Recent advances in the pathophysiology
of ischemic acute renal failure. J Am Soc
Nephrol 2003;14:2199-2010.
La disminucin de la Presin de Perfusin Renal, por
vasoconstriccin de la arteria eferente y
vasodilatacin de la arteria aferente,
reduce la presin de perfusin glomerular y por lo
tanto la FG.

Endotelina, Oxido Nitrico??

Teora vascular
Bonventre JV, Weinberg JM. Recent advances in the pathophysiology
of ischemic acute renal failure. J Am Soc
Nephrol 2003;14:2199-2010.
Shah SV, Walker PD, Ueda N. and Nath KA. Reactive oxygen
metabolites in toxic acute renal failure. Current Nephrol
1995; 18: 75-97.
Disminucin del volumen intravascular efectivo

- Prdidas reales
Hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, diurticos.

- Por redistribucin
Sx nefrtico, pancreatitis


Reduccin de gasto cardiaco
Choque cardiognico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias


Vasodilatacin perifrica
Spsis, choque anafilctico, hipotensores


Vasoconstriccin renal
Inhibicin sntesis de prostaglandinas


Vasodilatacin de la arteriola eferente
Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
resultado de la adaptacin fisiolgica del
rin a la hipoperfusin renal
VALORACION CLINICA


Sed

Hipotensin ortosttica

Taquicardia

Reduccin de la presin venosa yugular

Disminucin de la turgencia cutnea

Sequedad de mucosas

Reduccin de la sudoracin

Reduccin de la diuresis
Tubular. 70%

Isqumica (+): NTA, Necrosis cortical.

Txica: antibiticos, sustancias de contraste, metales pesados, solventes
orgnicos, anestsicos, hemoglobinuria y mioglobinuria.
Cirugia mayor, hipovolemia severa, sepsis, quemaduras extensas.

Intersticial. 20%

Frmacos: antibiticos, AINES, diurticos
Infecciones.
Desordenes Inmunolgicos: LES, Sjogren, Crioglobulinemia.
Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis.


Glomerular. 10%

GMN post-infecciosa, GMN rpidamente progresiva, Sndrome de
Goodpasture, LES, endocarditis infecciosa, vasculitis.

Extraluminal:

Prstata: Hipertrofia benigna,
neoplasia maligna.
Neoplasia maligna ginecolgica
Fibrosis retroperitoneales.
Tumores colorectales.
Vejiga neurognica.
Ligadura de urteres.


Intraluminal.

Litiasis.
Cogulos.
Mieloma de cadenas ligeras.
Necrosis papilar.
N.M. de vejiga.
Micosis.
Lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida la salida de la orina formada,
provocando un aumento de presin que se transmite retrgradamente, comprometiendo el
filtrado glomerular.
VALORACION CLINICA



Dolor suprapbico o en flanco

Dolor clico en flanco que irradia a la regin inguinal

Enfermedad prosttica

Mejora rpida de la funcin renal tras el alivio de la obstruccin
Periodos

El periodo de inicio
El periodo de uremia
La recuperacin
Isquemia renal o la exposicin a nefrotoxinas


Hasta la aparicin de la uremia aguda.


Suele ser de corta duracin (horas o algunos das).
PERIODO DE INICIO
Casi siempre se acompaa de oliguria

La duracin de este perodo suele ser de 10-20 das y, en casos
excepcionales, de semanas e, incluso, meses.

En esta fase aparecen todas las manifestaciones clnicas y las alteraciones
analticas.

Mayor tasa de mortalidad en este periodo.
PERIODO DE UREMIA
Inicia cuando la diuresis se incrementa hasta un nivel suficiente para evitar
que sigan aumentando la urea y creatinina sricas.


La diuresis puede aumentar en forma paulatina, de da en da, o bruscamente
de un da al otro y producir poliuria superior a 4-5 L/da.

Se debe a diuresis osmtica por los solutos retenidos.

Algunos pacientes con NTA no llegan a recuperar la funcin renal
(aproximadamente el 5%).
PERIODO RECUPERACIN
Shah SV, Walker PD, Ueda N. and Nath KA. Reactive oxygen
metabolites in toxic acute renal failure. Current Nephrol
1995; 18: 75-97.
CLINICO

- Factores de riesgo (pre, renal o post renal)

- Edad

- Enfermedades condicionantes

- Nefrotoxicos (farmacos, contraste, hemolisis)

- Uresis



LABORATORIO

QUIMICA SANGUINEA: Aumento de creatinina 0.5 mg/dl/dia (IRA)
Aumento de creatinina 1 mg/dl/dia (IRC)

Aclaramiento de Creatinina (medida del filtrado glomerular)





Ccr normal: 100-120 ml/min
Ccr IRA : Reduccion del 50%


ELECTROLITOS SERICOS


GASOMETRIA ARTERIAL:

Acidosis metabolica (incapacidad de eliminacion de acidos fijos)


EGO:

-Volumen urinario (oligurica o no oligurica)

- Sedimento Urinario
- Cilindros
- Proteinuria (NTA menor de 1 gr/ 24h)
OTROS:

EKG (Hiperpotasemia: prolongacion PR, ensanchamiento QRS y aplanamiento T)
RX Torax: Edema agudo pulmonar (sobrecarga hidrica)
USG
IRA
Anamnesis + exploracin
Bioqumica + hemograma
Urianlisis estndar
ndices urinarios
Ecografa
Post-renal Renal Pre-renal
Prevencin de progresin
Tratamiento del shock
Tratamiento de la ICC
Normovolemia
Oligoanuria Diuresis
Sondaje vesical (uretrales)
Nefrostoma (ureterales)
Ciruga
Estudios de imagen
Balance hidroelectroltico
Soporte nutricional
Ajustar dosis de frmacos
Tratamiento complicaciones
Recuperacin Dilisis
Briones GJC, Carrillo ER. Clnicas mexicanas de medicina
crtica y terapia intensiva. Insuficiencia renal aguda.
2008;2:43-50.






1. Nutricional

2. Mdico

3. Sustitutivo
Briones GJC, Carrillo ER. Clnicas mexicanas de medicina
crtica y terapia intensiva. Insuficiencia renal aguda.
2008;2:43-50.
Identificar y corregir los factores pre-renales y post-renales.

Optimizar el gasto cardiaco y el flujo sanguneo renal

Revisin de drogas: suspender agentes nefrotxicos, ajustar dosis.

Monitoreo adecuado del balance hdrico y del peso corporal diario.

Identificar y tratar complicaciones agudas: hiperkalemia, acidosis, edema pulmonar.

Optimizar el soporte nutricional: caloras adecuadas, mnima produccin de productos
nitrogenados, restriccin de potasio.

Identificar y tratar agresivamente las infecciones: minimizar cantidad de catteres,
retiro de sonda vesical si hay anuria.

Inicio de dilisis antes de inicio de complicaciones urmicas
Principios de Manejo en IRA
NUTRICIONAL


Dieta enteral

* Rica en hidratos de carbono

Dieta parenteral

* Protenas alto valor biologico 0.6-0.8g/kg/da
* Kcal 25-35 Kcal/kg/da
* Sodio 2 g por da
* Potasio 40 mEq/da
* Lquidos Variable
* Fsforo 600 mg/da
TRATAMIENTO MEDICO


DIURETICO DE ASA


Base Fisiopatolgica.

Transformacin de IRA oligrica en No Oligrica

Considerando que la IRA no oligrico tiene mejor
pronstico.


Evidencia:

No tiene impacto sobre la mortalidad, en la
recuperacin renal ni el requerimiento dialtico.
Simplifican el manejo de lquidos e hiperkalemia.
No modifican el pronstico
DOPAMINA

Base Fisiopatolgica:
Incrementa el flujo plasmtico Renal.
Incrementa el Filtrado Glomerular Total.
Incrementa la excrecin de sodio.


No se ha documentado beneficio.
Mortalidad.
Necesidad de Dilisis.


Tiene potenciales efectos adversos.
Arritmias.
Isquemia miocrdica.
Isquemia intestinal.
Supresin de secrecin de ADH.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO



Dilisis peritoneal
Hemodilisis
Terapias lentas continuas




La eleccin de la tcnica depende de:


Situacin clnica del paciente
Disponibilidad de acceso
Tecnologa disponible en el centro hospitalario
Experiencia del personal

Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant
2001;16; Suppl 6;18-20
Actitudes teraputicas para minimizar la incidencia
de FRA en el medio hospitalario

Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:


Edad avanzada
Hipovolemia
Hipotensin arterial
Sepsis
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal previa
Insuficiencia heptica
Disfuncin cardaca
Exposicin a nefrotxicos
Mantener un estado de hidratacin adecuado

Valoracin de la funcin renal y diuresis en situaciones
de riesgo

Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la
funcin renal:

Tratamiento eficaz de las infecciones
Mantenimiento de un gasto cardaco eficaz


Utilizacin cuidadosa de frmacos nefrotxicos


Manejo adecuado de radiocontrastes