Manejo de paciente

politraumatizado
Generalidades
anatmicas
Trauma
El trauma es una herida o lesin
caracterizada por una alteracin
estructural o un desequilibrio fisiolgico
causada por la exposicin aguda a
energa mecnica, trmica, elctrica o
qumica o por la ausencia de elementos
esenciales como calor y oxigeno.
Atencin prehospitalaria
Cinemtica del trauma
Mecanismo del trauma Tipo de lesin a sospechar
Impacto frontal -Fx de columna cervical
-Trax inestable.
-Neumotorax.
Impacto lateral del automvil -Esguince cervical contra lateral
-Fx de columna cervical
-Trax inestable.
Colisin con impacto posterior -Lesin de columna cervical
-Lesin de tejidos blandos del cuello
Eyeccin fuera del vehculo No se tiene prediccin del tipo de lesin pero el
paciente tiene mayor riesgo y lo expone a sufrir
cualquier tipo de traumatismo
Evaluacin inicial
Accin 1 Lesiones que amenazan la vida en forma
inmediata. (A, B, C, D y E)
Accin 2 Diagnostico topogrfico (ubicacin de la lesin)
Accin 3 Evaluacin de la lesin misma (penetrante,
perforante, trasfixiante, lesin a estructuras
importantes)
Accin 1
A: evaluar su va area y su
permeabilidad con control de
la columna cervical.
B: evaluar la ventilacin.
C: evaluacin de la
circulacin y control de la
hemorragia externa.
D: evaluar discapacidad y
estado neurolgico.
E: exponer al paciente y
evaluarlo globalmente.

Lesiones que pudieran
comprometer la va area:

Traumatismos Directos:
Trauma craneoenceflico.
trauma maxilofacial severo.
Trauma penetrante en cuello y cara.

Traumatismos Indirectos:
Lesin de Columna Cervical.
Quemaduras de Cara, Cuello, porcin superior de trax.
Trauma Cervical abierto o cerrado. Trauma Torcico Severo.
Inhalacin de Humo y sustancias peligrosas.
Aspiracin de Cuerpo Extrao
Procedimientos en el control
de va area y columna
cervical
Cnulas.
Intubacin Endotraqueal.
Cricotiroidotomia.
Traqueostomia.
Cnulas orofaringeas

La boca y la faringe deben de
estar libres de secreciones,
sangre o vmitos (asprela de
ser necesario).

Una forma fcil de colocar este
dispositivo, es insertarlo de
forma invertida y a medida
que se acerca a la pared
posterior de la faringe, se gira
hasta su posicin original.

Otra forma de colocarla, es
desplazando a la lengua, con
un baja lenguas y colocar la
cnula oro farngea.
Cnulas nasofarngeas.
Son tubos de plstico o
de goma, sin baln
inflable. Su uso esta
indicado cuando la
insercin de una
cnula orofarngeas
tcnicamente difcil o
imposible (ejemplo:
trismo, traumatismo
masivo de la boca,
etc.). Puede ser usado
en pacientes
semiconscientes.
Intubacin Endotraqueal.
Este procedimiento asegura la
va area y reduce el riesgo de
broncoaspiracin, permite la
aspiracin de la faringe,
asegura la adecuada entrega
de oxigeno y promueve una
ruta para la administracin de
ciertos medicamentos y lo
ms importante un volumen
corriente (10 a 15 mL/kg.),
para mantener una adecuada
expansin de los pulmones
CRICOTIROIDOTOMIA

Es una tcnica que
produce un rpido acceso
a la va area para la
ventilacin y oxigenacin
en pacientes en quienes
el control de la va area
no es posible por otros
mtodos. Consiste en la
apertura de la membrana
cricotiroidea con bistur
para acceder a la va
area.

Traqueostomia
Trauma maxilofacial
severo.

Obstruccin de la
va area superior.

Trauma
laringotraqueal.

Intubacin Fallida.

Accin 2
Zona I Zona II Zona III
Las
estructuras
lesionadas
pueden ser:
arteria y vena
subclavia,
arteria
cartida
comn,
esfago y
plexo braquial.
Es la mas
frecuente
comprometida
(60 a 75% de
los casos)
Se pueden
lesionar los
nervios
craneales en o
cerca de la
base del
crneo, al
igual que las
arterias
cartida
interna y
vertebral.
Accin 3
En tercera instancia se
debe determinar, si la
herida es penetrante o
no, si atraves el
musculo y el
mecanismo de
produccin del trauma.
GUSCARY TOVAR
SON LAS LESIONES PROVOCADAS POR UNA ACCION VIOLENTA EXTERNA QUE
ORIGINA ALTERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DE LA CAJA TORACICA Y DE LOS
ORGANOS QUE CONTIENE
CERRADOS O CONTUSOS : ASOCIADOS A POLITRAUMATISMOS, MAS
FRECUENTES , GOLPES DIRECTOS O MECANISMO INDIRECTOS
ABIERTOS
ARMAS BLANCAS
ARMAS DE FUEGO,
MIGRACION DE ELEMENTOS
INTERNOS
NO PENETRARNTES

PENETRANTES

PERFORANTES
DEBE SER DINAMICO , DIRIGIDO A DETECTAR ALTERACIONES:

-VIAS AEREAS
-ALTERACIONES HEMODINAMICAS
-LESIONES A SOCIADAS
- CONTROL DE HEMORRAGIAS ACCESIBLES
- ALIVIO DEL DOLOR
o UNICAS O MULTIPLES
oDEPENDIENDO DE LA INTENSIDAD Y ETIOLOGIA DEL TRAUMA
oOTROS FACTORES: EDAD DEL PX AL AUMENTAR LA MISMA SE INCREMENTA TAMBIEN LA
RIGIDEZ DEL ESQUELETO.
o LAS COSTILLAS CUARTAS HASTA LA DECIMA SON LAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE
LESIONAN .
oLAS TRES PRIMERAS ESTAN MEJOR PROTEJIDAS POR LAS ESTRUCTURA MUSCULARES DE LA
CINTURA ESCAPULAR .
oLA LESION DE ESTAS HACE PENSAR EN UNA MAYOR VIOLENCIA DEL TRAUMA EXISTIENDO
UNAS LESIONES INTRATORACICAS GRAVES . LAS ULTIMAS COSTILLAS SE LESIONAN MENOS
POR SU MOVILIDAD SUS FRACTURAS ACOMPAAN GENERALMENTE DE LESIONES DE
ORGANOS COMO EL HIGADO Y EL VASO SEGN EL LADO AFECTADO .

CLINICA Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
EN EL EXAMEN FISICO : LESIONES EN EL AREA AFECTADA , DOLOR Y CREPITACIONES
EN EL FOCO DE FRACTURA .
EN LA AUSCULTACION DE LOS HEMOTORAX DESCARTA LA POSIBILIDAD DE LESIONES
INTERNAS ASOCIADAS
RADIOGRAFIA DE TORAX AP Y LATERAL
DEPENDE DEL TRAUMA QUE LO PRODUCE CUANDO ES :

CERRADO: NO EXISTEN LESIONES INTRAPLEURALES ASOCIADAS SE PRESCRIBE:
REPOSO
ANALGESICOS
ANTIINFLAMATORIOS
RELAJANTES MUSCULARES
CUANDO EL DOLOR SE HACE PERSISTENTE SE REALIZA: INFILTRACION DE ANESTECICOS
LOCALES EN EL FOCO DE FRACTURA
BLOQUEO NERVIOSO INTERCOSTAL EN LA REGION PARAVERTEBRAL EN COSTILLAS
CORRESPONDIENTES
NO SE RECOMIENDA NINGUN TIPO DE VENDAJE NI ELASTICOS NI PARA
INMOVILIZACION COSTAL.
ACUPUNTURA
ES LA PENETRACION DE AIRE A LA CAVIDAD PLEURAL PROVENIENTE DEL PARENQUIMA
PULMONAR O DEL MEDIO AMBIENTE PRODUCIDO POR UN TRAUMA .
ABIERTO
CERRADO
VALVULA INTERNA AMBOS PUEDEN
CONVERTIRSEEN U7N
NEUMOTORAX A EXTENSION
LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL NEUMOTARX ESTAB DADAS POR :
DOLOR TORACICO
DISNEA
CISNOSIS
PUEDE HABER HEMOPTISIS PRODUCIENDO LESION EN EL PARENQUIMA PULMONAR.
EN LA EXPLORACION FISICA FRECUENCUENCIA RESPIRATORIA POR ENCIMA DE 30
POR MIN
SE OBSERVA LA ZONA DE LESION
LA MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD ESTAN EN EL HEMOTORAX AFECTADO
EL M.V O ABOLIDO EN EL CAMPO PULMONAR AFECTADO
CUANDO EL NEUMOTORAX ES A EXTENSION SE SUMAN INGURGITACION DE LAS
VENAS DEL CUELLO Y DESVIACION DE LA TRAQUEA
RADIOGRAFIA DEL TORAX CON VISTA ANTERIOR DEL TORAX Y LATERAL DEL
HEMOTORAX AFECTADO.

LA TAC EVALUA EL GRADO DE COMPROMISO DEL PARENQUIMA PULMONAR



QUIRURGICO INDEPEDENDIENTEMENETE DEL COLAPSO PULMONAR QUE EXISTE
EVACUACION DEL AIRE CONTENIDO EN LA CAVIDADA PLEURAL PLEUROSTOMIA
UN SISTEMA DE DRENAJE QUE PUEDE SER UN SELLO DE AGUA O UN SISTEMA DE
ASPIRACION CON PRESIONES CONTROLADAS

ANTIBIOTICOS
ANALGESICOS
ANTIINFLAMATORIOS ESTABILIZACION DE LOS PARAMETROS
HEMOGASOMETRICOS
HEMODINAMICOS
ACUMULACION DE SANGRE EN LA CAVIDAD PLEURAL SEGN LA CUANTIA DE SANGRE EN
CAVIDAD PLEURAL SE CLASIFICA EN :

HEMOTORAX PEQUEO
HEMOTORAX MEDIANO
DE GRAN CUANTIA
TRAUMA CERRADOS O ABIERTOS
LA SANGRE PROVIENE DE LESIONES DE VASOS INTERCOSTALES , MAMARIOS O
SUBCLAVGIOS DEL PARENQUIMA PULMONAR
DEL CORAZON O GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO
MANIFESTACIONES CLINICAS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DOLOR EN LA ZONA DEL TRAUMA
HIPOTENSION
TAQUICARDIA
DISNEA
SUDORACION
PALIDEZ CUTANEO MUCOSA

RADIOGRAFIA TORACICA
HEMOTORAX PQO: BORRAMIENTO DEL SENO COSTOFRENICO
MEDIANO:RADOPACIDAD ASCIENDE HASTA EL AREO POSTERIOR LA
6TA COSTILLA
HEMOTORAX DE GRAN CUANTIA : LA RADIOPACIDAD ASCIENDE POR ENCIMA DEL
6TO ARCO COSTAL

HG
HEMATOCRITOS
SE REALIZARA UNA PLEUROSTOMIA MINIMA BAJA EN EL 7MO U 8VO ESPACIO
INTERCOSTALENLA LINEA AXILAR ANTERIOR SE ACOPLA UNA SONDA INSEERTADA EN LA
CAVIDAD PLEURAL A UN SISTEMA DE DRENAJE TORACICO. USO DE ANTIBIOTICOS Y
ANALGESICOS POR VIA PARENTERAL Y REPOSICION DEL VOLUMEN SANGUINEO.
ES DONDE SE PIERDE LA RIGIDEZ DE UN SEGMENTO DE LA PARED TORACICA
PROVOCADO POR FRACTURAS MULTIPLES DE DOS O MAS COSTILLAS CONTIGUAS
SIGUIENDO DOS LINEAS PARALELAS PRODUCIDO CON FRECUENCIA POR TRAUMATISMOS
CERRADOS PUEDE VERSE EN ABIERTOS CON APALSTAMIENTOS U OTRAS LESIONES DE
GRAN ENVERGADURA.

DESTACA LA RESPIRACION PARADOJICA EN CADA ISPIRACION SE EXPANDE TODA LA
CAJA TORAXICA PERO LA PRESION POSITIVA ATMOSFERICA EMPUJA HACIA ADENTRO
LA ZONA FRACTURADA LA CUAL SE DEPRIME EN LA EXPIRACION EL TORAX SE RETRAE
Y LA ZONA FRACTURADA SE EXPANDE SE CONSTITUYE UNA HERNIA PULMONAR
DONDE EL RECAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO ES DEFICIENTE Y SE
PRODUCE UN MECANISMO DE AIRE PENDULO.
CLINICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS


EL CUADRO CLINICO DEL TORAX BATIENTE DEPENDE DEL GRADO DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA QUE PRESENTE EL PX .
DOLOR
DISNEA
CIANOSIS
MOVIMIENTOS PARADOJICOS DE LA PARED TORACICA EN EL HEMOTORAX AFECTADO.

RADIOGRAFIA DE TORAX
TAC
GASOMETRIA ARTERIAL : ACIDOSIS RESPIRATORIA PASA A UNA ALCALOSIS COMO
CONSECUENCIA DE LA POLIPNEA SIENDO CONSTANTE LA HIPOXEMIA.
FIJACION O INMOVILIZACION DE LA PARED COSTAL FLACIDA
TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS
METODOS PARA INMOVILIZACION
EXTERNO: EMPAQUETAMIENTO, TRACCION CON HILOS DE SUTURA TRACCION CON
PINZAS DE ERINA Y CERCLAJE COSTALSUBPERIOSTICO
INTERNO: SE USA EN CASOS DE MAYOR COMPROMISO , FIJACION INTERNA MEDIANTE
INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y VENTILAR CON EQUIPOS DE VENTILACION
VOLUMETRICO Y PRESION +LLEVANDO LA ZONA FRACTURA A SU POSICION MEJORANDO
LA RESPIRACION

A) Abdomen anterior delimitado:
Arriba: reborde costal
Lados: lneas axilares anteriores
Abajo: ligamentos inguinales





1.Anatoma externa
B) Flanco

C)espalda
2. Anatoma interna
A/ Cavidad peritoneal:
B/ Cavidad plvica
C/ Espacio retroperitoneal:

Divisin topogrfica
H
E H
F R F
F H F
Compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que
producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos
que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente)
o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez.

hgado
intestino delgado
bazo
rion

DIRECTA
INDIRECTA
PUNTAPI
GOLPE DE TIMN
ASTA DE TORO
ARMA DE FUEGO
ES EN FORMA DE
CONTRAGOLPE, DE
SACUDIMIENTO POR CADAS DE
ALTURA
mecanismos


Traumatismos cerrados o no
penetrante


Traumatismo abierto o penetrante
3. clasificacin
penetracin si traspas el peritoneo
perforacin si comprometi alguna vscera
Traumatismos abiertos

La posibilidad de lesin de un rgano es directamente proporcional al
volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal
Las lesiones son ms frecuentes en el intestino delgado, hgado, estmago y
colon
causan dao al tejido por laceracin o corte
Herida de arma blanca
Herida de arma de fuego
Traumatismos cerrados

Contusion en la`pared abdominal por mecanismos de
aceleracin y desaceleracin bruscas que producen
comprension interna y desgarros a las visceras
abdominales, o lesiones por golpe directo,
aplastamiento u onda expansiva.

Vsceras slidas: (hgado, bazo y rin)
Vsceras huecas: estallan por mecanismo de asa cerrada,
al ser sometidas a presin externa.
Evaluacin inicial
Pre hospitalario:
cubrir vsceras exteriorizadas, inmovilizar sin extraer los
objetos empalados.
Hospitalario: Colegio Americano de Cirujanos, metodo del ABC


A

va area con control de columna
B

Respiracin y o2
C

Circulacin y control de la hemorragia externa
Lesiones de piel, partes blandas, lesiones penetrantes, excoriaciones,
Contusiones, laceraciones.
presencia de dolor superficial o profundo
reaccin peritoneal
indagar como sucedieron los hechos, mecanismo de produccin
del trauma y arma agresora.
INTERROGATORIO:
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Tacto rectal

Tacto vaginal

rigidez abdominal
Evaluacin secundaria
Estado de shock hipovolemico


DE LA FRECUENCIA DEL PULSO

PULSO DBIL Y FILIFORME

PIEL PLIDA, FRA Y SUDOROSA

RETARDO EN EL RELLENO CAPILAR

ALTERACIN DE LA CONCIENCIA

TAQUIPNEA

HIPOTENSIN

OLIGOANURIA.

SE LA TRATA CON UNA INFUSIN RPIDA DE
VOLUMEN: UN BOLO INICIAL DE
1 2 LITROS PARA
UN ADULTO Y 20 ML/KG EN NIOS DE SUERO
SALINO AL 09 % O DE SOLUCIN DE RINGER
LACTATO.
Px con heridas penetrantes:
Producidas por armas corto punzantes
Estabilidad hemodinmica
ausencia de signos clnicos de compromiso visceral
observacin
laparotoma
Px choque, herida por arma de fuego
Peritonitis
Evisceracin
Hematemesis
Sangre al tacto rectal
Inestabilidad hemodinmica
signos clnicos de compromiso visceral


El objetivo principal es detectar lesiones que requieran manejo quirrgico
TRAUMATISMO CERRADO O
CONTUSO
Paciente estable
A,B,C
EXAMEN FISICO, RX TORAX, ABDOMEN

TAC DE ABDOMEN
LESIN SIGNIFICATIVA DE
RGANO SLIDO
HEMOPERITONEO
lesin de vscera hueca

hemoperitoneo s/lesion de
rgano slido
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
Sin lesin
OBSERVACION
Paciente inestable
A,B,C
Examen fsico, Rx de trax, abdomen, ecografia,Tac
TRAUMATISMO CERRADO O
CONTUSO
distencin abdominal,
peritonismo

LPD

> 10 cc de sangre aspirada

hemoperitoneo significativo
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
TRAUMATISMO ABIERTO
Conducta expectante
(observacin)
No penetrantes
Sin lesiones que requieran reparacin
Reparacin Laparoscpica Laparotoma
Con lesiones que requieren reparacin
Videolaparoscopia diagnstica
Penetrantes
(en pacientes estables)
Heridas de arma blanca
20- 30%
TRAUMATISMO ABIERTO
arma de fuego
LAPAROTOMIA
80- 90 % LESION VISCERAL
RADIOGRAFIA AP Y LATERAL
PRECISA: TRAYECTORIA,UBICACIN Y
POSIBLES
ORGANOS LESIONADOS POR PROYECTIL


Mtodos diagnostico:
Traumatismos abiertos
Lesiones por arma de fuego

Requieren casi siempre la realizacin
del par radiolgico de abdomen, a fin
de localizar en plano frontal y sagital,
el o los proyectiles, y determinar sus
trayectos relacionndolos con sus
orificios de entrada
LAPAROTOMA EXPLORADORA
INMEDIATA
Lesiones por arma blanca

Son las que menos dificultades ofrecen
para la toma de decisiones
Se debe certificar o descartar la
penetracin peritoneal para decidir
una LAPAROTOMA. Esto se logra
explorando la herida bajo anestesia
local
Mtodos diagnostico:
TRAUMATISMOS CERRADOS
Son los que mayores dificultades ofrecen
DEMOSTRAR la presencia dentro del abdomen de : sangre, aire, bilis,
orina, fibras vegetales o cualquiera que implique la disrupcin del
tracto digestivo.
1.Lavado peritoneal diagnstico (LPD)
2.Ecografa
3.Tomografa axial computarizada
4.Radiografa simple del abdomen
5.Videolaparoscopa diagnstica (VLD)
Las laparotomas que se practican por traumatismo abdominal pueden
clasificarse en:

TERAPUTICA
NEGATIVA
NO TERAPUTICA
NO
NECESARIA.



SI NO REBOTA Y NO SE
PONE COMO PELOTA

NO MERECE UNA RAJADOTA