MARIO REALES AGON

RII PEDIATRIA
UNIVERSIDAD DEL SINU
La inmunizacin es una de las ms efectivas
herramientas para reducir la morbilidad y la
mortalidad en los nios infectados por VIH.
La supresin inmune progresiva puede dar
lugar a problemas de capacidad de respuesta
a la mayor parte del vacunas.
En la actualidad, 33,2 millones de personas que
se calcula que viven con la infeccin por virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), de los
cuales 2,5 millones son nios.
La mayora de los nios nacidos de mujeres que
estn infectadas con el VIH no adquieren
Infeccin por el VIH.
Estos nios en ausencia de la terapia anti-
retroviral desarrollan disfuncin inmunolgica
que afecta a todos los aspectos del sistema
inmune que aumenta con la edad.
Por consiguiente, la seguridad y la eficacia de
los vacunas en los nios infectados por el VIH
vara con la edad de vacunacin y su estado
inmunolgico
Como parte del Programa Ampliado de Inmunizacin
(PAI) de la OMS recomienda dar vacunas infantiles de
rutina para nios infectados con el VIH con las
excepciones de la vacuna BCG a los nios con infeccin
por VIH confirmada y la vacuna contra el sarampin a
nios gravemente inmunodeprimidos.
Debido a los efectos progresivos de la infeccin por VIH en
la capacidad del sistema inmune para montar una efectiva
respuesta, muchos nios infectados tienen respuestas ms
pobres a las vacunas que los nios no infectados.
En general, menos nios infectados con el VIH logran
inmunidad protectora, y los que lo hacen podran
experimentar una mayor y ms rpida disminucin de la
inmunidad.
Eficacia y seroconversin de Vacunas en
nios infectados por el VIH
Las tasas de respuesta a vacunas replicantes, as como
no replicante son menores en los nios infectados por
el VIH en comparacin con los nios no infectados por
el VIH.
La inmunizacin primaria DPT en la infancia, 40 a
100% de nios infectados con VIH sintomticos y
asintomticos respondieron mediante el desarrollo de
niveles de proteccin a las antitoxinas de la difteria y el
ttanos.
La respuesta serolgica a la vacuna de la hepatitis B
tambin ha sido inferior, con slo 25-50% de los nios
infectados por el VIH desarrollan anticuerpos
protectores en la mayora de los estudios.
Vaccine. 2000;18:11615
En la ausencia del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o
recuentos de linfocitos T CD4 profundamente disminuidos, 37-86% de
los nios infectados por el VIH las respuestas de anticuerpos protectores
desarrollados a Haemophilus influenzae tipo b (Hib) conjugada, los
ttulos medios fueron inferiores a los reportados para personas no
infectadas por VIH de la misma edad.
La respuesta a la vacuna neumoccica polisacrida 23-valente es
tambin ms pobre que la de personas no infectadas por el VIH
Entre las vacunas vivas, slo el 37% de los nios infectados por el VIH respondido a la
vacunacin con BCG, en comparacin con el 57% y 70% en los nios no infectados
expuestos al VIH y los nios nacidos de madres VIH-negativas.
La respuesta a la vacuna contra el sarampin tambin se ve afectada en infectados por el
VIH. Alrededor de un cuarto a un tercio de los nios infectados por el VIH han respondido
a una sola dosis de vacuna contra el sarampin.
En un estudio de nios seropositivos al VIH en Zaire, 65% tenan ttulos protectores de
anticuerpos contra el sarampin 3 meses despus de la aplicacin de la vacunacin, a los 9
meses de edad, slo el 36% de los 11 nios sintomticos seroconvirtieron, mientras que 77%
de 26 nios asintomticos lo hicieron. La respuesta a una segunda dosis de la vacuna vara,
pero en general era pobre.
J Trop Med Public Health. 2000;31:65862.






Riesgo de Enfermedades y Problemas de
seguridad en nios infectados por el VIH
Vacunas no replicativas no estn asociadas con
un aumento de riesgos de complicaciones en
pacientes inmunocomprometidos.
Entre las vacunas vivas replicativas, BCG,
sarampin, Polio oral y la fiebre amarilla han
informado que se asocian con complicaciones
en los nios infectados por el VIH.
Las complicaciones derivadas de la vacuna BCG incluyen enfermedades
regionales y extra regionales localizadas y diseminadas.
Hay varios informes de linfadenitis, lceras de mala cicatrizacin y
fstulas en infantes infectados por el VIH.
Administracin de la vacuna BCG a los nios infectados por el VIH en el
primer mes de vida se asocia con tasas relativamente bajas de
complicaciones debido a que la supresin inmune tarda generalmente
varios meses para desarrollarse.
Con la OPV, el riesgo de la vacuna es mayor en personas
con inmunodeficiencias primarias de clulas B.
En los EE.UU miles de nios infectados por el VIH
recibieron al menos una dosis de OPV sin complicaciones
antes del diagnostico de infeccin por VIH
Varios miles de nios infectados por el VIH en otros
pases han sido vacunados.
Un estudio retrospectivo realizado en la Ciudad de Nueva
York Departamento de Salud no encontr complicaciones
despus de la inmunizacin contra el sarampin a los nios
infectados por el VIH.
Complicaciones ocasionalmente graves atribuibles a la
vacunacin accidental contra la fiebre amarilla han sido
reportados en individuos inmunocomprometidos, pero la
experiencia es muy limitada para recomendar o prohibir su
uso en los nios infectados por el VIH.
Necesidad de aumentar la cantidad o el nmero
de dosis de Vacunas
Aproximadamente el 90-95% de los individuos sanos
estn protegidos despus de 3 dosis en comparacin
con slo el 20-70% de VIH.
Las personas con cargas virales indetectables tienen
mayor posibilidades de tener ttulos de anticuerpos
protectores despus de la vacunacin VHB.
Se requiere un nmero crtico de
clulas CD4 en sujetos VIH positivos
para montar una respuesta.
El aumento de la dosis de la vacuna
se ha traducido en mejorar la
seroconversin.
Los bebs nacidos de madres infectadas por el VIH
pueden tener menor transferencia transplacentaria de
anticuerpos maternos, incluyendo anticuerpos al
sarampin.
Las cantidades ms bajas y la rpida disminucin de
los anticuerpos existentes se correlacionaron con una
mejor respuesta a la vacuna contra el sarampin
administrada a los 6 meses de edad.
Dos dosis de vacuna de sarampin son recomendadas
por la OMS para los nios VIH positivos con primera
dosis administrada tan pronto como 6 meses de edad
Duracin de la eficacia protectora

Los nios y adultos infectados por el VIH tienen una
disminucin ms rpida en sus anticuerpos protectores en
comparacin con individuos VIH negativos.
El 42% de los nios infectados por el VIH que presentaron
seroconversin despus de la serie primaria de tres dosis o
despus de recibir la dosis de adultos de la vacuna contra la
hepatitis B tenan ttulos de anticuerpos protectores
negativo a los 13-18 meses despus de la inmunizacin
Del mismo modo, se inform que los nios
infectados por el VIH experimentan una
disminucin ms rpida de anticuerpos de
sarampin que los nios no infectados.
Estos informes sugieren que estos nios
pueden requerir la monitorizacin frecuente de
los niveles de anticuerpos y sus dosis de
refuerzo para aumentar su respuesta inmune.
Necesidad de revacunacin en nios que reciben
TARGA Despus de la reconstitucin inmune
El TARGA podra no restaurar la inmunidad
inducida por la vacuna establecida antes del inicio
de la terapia.
Existe una creciente evidencia que una carga viral
disminuida mejora las respuestas a la vacunacin y
esto se logra generalmente dentro de 6 meses de
inicio de TARGA.
La vacunacin y la tasa de progresin
del VIH
La activacin de los linfocitos T CD4 +
tras la inmunizacin podra aumentar
potencialmente la replicacin del VIH
y resultar en la progresin acelerada de
la enfermedad.
BCG
La vacuna BCG es casi universalmente administrada poco
despus de nacer.
Al ser una vacuna viva, est contraindicada en nios
inmunocomprometidos, incluyendo la infeccin por VIH
sintomtica por el riesgo de diseminacin de la enfermedad.
Sin embargo, la corriente IAP y las recomendaciones de la
OMS anteriores (2004) sugieren la vacunacin con BCG para
los nios expuestos a VIH e infectados por VIH
asintomticos
Vacuna contra el sarampin
La OMS recomienda que, a menos que presente severa
inmunodeficiencia, los lactantes infectados por el VIH deben
recibir la vacuna de sarampin
a los 6 meses de edad, seguida de otra dosis a los 9 meses.
Directrices de la OMS sugieren que todos los nios expuestos
al VIH puede beneficiarse de la vacunacin inicial a los 6
meses en las regiones con alta morbilidad por sarampin,
independientemente del estado serolgico del nio.
Dos dosis adicionales de la vacuna contra el sarampin se
debe administrar para estos nios.
La vacunacin puede ser considerada para las personas con
infeccin sintomtica por VIH si no estn gravemente
inmunosuprimidos.
Vacuna contra la poliomielitis
En los nios infectados por VIH la OPV se ha
demostrado que es inmunognica con el 97% de los
nios alcanzaron ttulos de anticuerpos protectores.
El riesgo de PPV es mayor en personas con
trastornos de inmunodeficiencia de clulas B
primarias.
La posibilidad de la excrecin prolongada de la cepa
de la vacuna de poliovirus por Los nios infectados
por el VIH no ha sido bien estudiada.
Por lo tanto, IAP recomienda IPV en lugar de OPV,
si es asequible
Hepatitis B
Se recomienda la vacunacin contra la hepatitis B
para todos los sujetos infectados por el VIH que
carecen de inmunidad previa.
Sin embargo, la respuesta inmune a la vacuna
contra la hepatitis B es frecuentemente
subptima en esta poblacin.
Nuevos ciclos de vacunacin debe tenerse en
cuenta si los ttulos de los anticuerpos al antgeno
de superficie de la hepatitis B son <10 UI /L
despus de la vacunacin
Haemophilus influenzae b (Hib)
Hib es un importante patgeno invasor
causante de enfermedades tales como
meningitis, neumona, celulitis y otras
infecciones invasivas.
IAP recomienda la vacunacin de HiB todos
los nios, independientemente de su
condicin de VIH.
Sin embargo, necesidad de revacunacin
HiB despus de la TARGA no ha sido bien
estudiada.
Vacuna contra el neumococo
La carga de la enfermedad neumoccica
invasiva se ha reducido en pacientes con VIH
desde la introduccin del TARGA, pero sigue
siendo alta en relacin con las personas sin
VIH.
Dos vacunas diferentes se han desarrollado:
la vacuna antineumoccica de polisacridos
(PPV, 23-valente) y la vacuna neumoccica
conjugada (PCV, 7-valente).
Otras vacunas
Las guas recomiendan la vacunacin antigripal anual
para Las personas VIH positivas, aunque la evidencia de
un beneficio clnico es limitado
La vacuna contra la varicela viva atenuada ha
demostrado ser segura e inmunognica en nios
infectados por el VIH con leve a moderada enfermedad
clnica o inmunosupresin.
Rotavirus actual viva atenuada, se han evaluado en
Europa, Norte Estados Unidos y Amrica Latina, son
seguros y pueden proporcionar hasta 100% de
proteccin contra la diarrea por rotavirus grave y 74-85%
la proteccin contra cualquier infeccin por rotavirus.