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RUIDOS CARDIACOS

Auscultacin cardaca
La mas importante y difcil de las tcnicas en la exploracin fsica.

AREAS DE AUSCULTACIN:
Zonas donde
se perciben mejor
los ruidos.


Focos de auscultacin
Foco artico: segundo espacio
intercostal derecho en el borde
esternal derecho.
Foco pulmonar: segundo espacio
intercostal izquierdo en el borde
esternal izquierdo.
Foco tricspide: cuarto espacio
intercostal izquierdo en la parte
inferior del borde esternal izquierdo.
Foco mitral: en el pex cardiaco en
el quinto espacio intercostal
izquierdo, lnea medioclavicular.
Maniobras de auscultacin
Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el trax hacia
adelante. Magnifica los ruidos de las vlvulas semilunares.
Maniobra de Pachn: Px acostado en decbito lateral izquierdo.
Magnifican los ruidos de la punta del corazn (mitral).
Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiracin profunda.
Magnifica los ruidos del corazn derecho al aumentar el retorno
venoso (v. aortica y tricuspdea)
Maniobra de Valsalva: inspiracin profunda y despus que el
px puje o que intente botar el aire con la glotis cerrada. Facilita
diferenciar los ruidos del corazn derecho.
Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decbito dorsal
elevando miembros superiores e inferiores. Magnifica los ruidos
del corazn izquierdo al aumentar el gasto cardiaco.
RUIDOS CARDIACOS
Son ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por
el cierre de las vlvulas cardiacas.
Origen
El origen est en los fenmenos mecnicos de
apertura y cierre de las vlvulas cardacas y las
turbulencias producidas por los flujos de sangre
circulante.




Caractersticas

Intensidad: amplitud o altura de la onda o vibracin. Es la fuerza con que los
percibimos (sonoridad)
Fuerte (intenso) suave (ligero)
Clasificacin de graduacin de la intensidad I-VI/VI
Tono: frecuencia = nmero de ciclos/segundo.
Determina su carcter agudo o grave
Alta frecuencia (agudo)
Baja frecuencia (graves)
Medios
Timbre: calidad del sonido. Diferencia entre dos tonos de igual frecuencia
Rudo
Rasposo
Soplante
Piante
Musical
Aspirativo

Cronologa

Momento del ciclo cardiaco en que sucede


Primer ruido
cardiaco
Origen Cierre de las vlvulas aurculo-ventricular (mitral y tricspide)
Componentes Dos (las vlvulas mitral y tricspide)
Referencia ECG Con QRS (inicio rama descendente R)
Referencia clnica Coincide con la onda del pulso
Caractersticas
Intensidad
Tono
Timbre
Media, intenso
Medio
Suave lub
Cronologa Coincide con la contraccin isovolumtrica
Posicin del paciente
preferible
Cualquier posicin
Foco de auscultacin Todo el precordio (pex)
Alteraciones Aumenta intensidad Sx. De Lown-Ganon-Levine (PR corto) ,
estenosis mitral
Disminuye intensidad bloqueo AV de primer grado (PR largo),
estenosis mitral calcificada, Fenmeno de Wenckebach.
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
normal
Variabilidad de ruido I
Fibrilacin auricular
Llenado ventricular variable dependiendo de la duracin de la distole
Distoles largas = llenado ventricular mayor = velocidad de cierre
pequea R1 apagado
Distoles cortas = llenado ventricular menor = cierre mitral desde su
mxima apertura R1 intenso

Fibrilacin auricular asociada a estenosis mitral
Comportamiento tipo I: R1 intenso distoles cortas; R1 apagado
distoles largas estenosis mitral ligera.
Comportamiento tipo II: R1 apagado - distoles cortas; R1 intenso
distoles largas estenosis mitral apretada.
Comportamiento tipo III: R1 apagado independiente de la distole
calcificacin valvular impide mov. valvular.

En la taquicardia ventricular con disociacin AV
Los ventrculos laten a una frecuencia mayor que las aurculas las
vlvulas AV, tienen una posicin de cierre distinto en cada latido al final de
la distole
Desdoblamiento de ruido I
Se cierra primero vlvula mitral
Despus vlvula tricspide.
La auscultacin del ruido I se percibe como nico.
Condiciones ms frecuentes de desdoblamiento.
Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His
Se activa el VI (cierre mitral) y de manera muy tarda el VD (cierre
tricspide) amplio desdoblamiento del R1.
Enfermedad de Ebstein
El componente tricuspdeo del R1 aparece de manera tarda (carcter
chasqueante) amplio desdoblammiento.
Chasquido protosistlico artico o pulmonar
Duplica el R1
Desdoblamiento del R1
Desdoblamiento del R1
Segundo
ruido
cardiaco
Origen Cierre de las vlvulas artica y pulmonar
Componentes Dos vlvulas artica y pulmonar, juntas o separadas *
Referencia ECG Al final de la onda T
Caractersticas
Intensidad
Tono
Timbre
Media //
Alto
Suave dub
Cronologa Separa la protodistole de la relajacin isovolumtrica
Posicin del paciente
preferible
Sentado o en supino
Foco de auscultacin A2 en segundo espacio intercostal derecho
P2 en segundo espacio intercostal izquierdo
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normal
Desdoblamiento del ruido II
(fisiolgico)
ESPIRACIN
Disminuye el
retorno venoso
Disminuye llenado
de cav derechas
Disminuye el vol
expulsado
Disminuye el
tiempo de
expulsin
CIERRE
PULMONAR SE
ANTICIPA
Incrementa el
llenado de la cav
izq.
Volumen eyeccin
es mayor CIERRE ARTICO SE RETRASA
Durante insp R2 componentes separados
INSPIRACIN
Aumenta el retorno
venoso
Aumenta llenado
de la AD y VD
Eyeccin del
Ventrculo es
mayor
Tiempo en
expulsarse es
mayor
CIERRE
PULMONAR SE
RETRASA
Disminuye el
llenado de la AI y
VI
Volumen eyeccin
es menor CIERRE ARTICO SE ANTICIPA
Desdoblamiento amplio del ruido II
Bloqueo completo de la rama derecha
Hace que el cierre tricspideo aparezca tardamente despus del cierre
de la mitral.
El cierre de la vlvula pulmonar aparece mucho despus del cierre
artico.
AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2
R2 desdoblado en la espiracin (+) e inspiracin (++)

Estenosis pulmonar
El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstruccin.
La sstole VD prolongada RETRASA CIERRE DE LA PULMONAR
Estenosis pulmonar ms apretada R2 ms desdoblado.
Estenosis pulmonar
Desdoblamiento fijo del ruido II
La comunicacin interauricular permite que los cambios que
ocurren en la AD, se presenten en la AI. Al perder
independencia hemodinmica las cmaras cardiacas
funcionan como un todo.
El R2, est igualmente desdoblado en espiracin como en
inspiracin.
Comunicacin interauricular
Pxs con bloqueo completo de la rama derecha ICD
CIA
Desdoblamiento invertido o
paradjico del ruido II
Estenosis artica grave
Prolongacin del tiempo de la sstole ventricular izquierda RETRASO EN EL
CIERRE ARTICO
Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His
Retraso en la activacin del VI (fase expulsiva) RETRASO DEL CIERRE
ARTICO
Marcapasos con catter-electrodo implantado en el VD
Activacin retrasada y tarda del VI APERTURA DEL CIERRE ARTICO
APARECE DESPUS DEL CIERRE PULMONAR.
Grave insuficiencia ventricular izquierda
Falla contrctil, velocidad de contraccin ventricular disminuye ms tiempo
en expulsar sangre hacia la aorta RETRASO EN EL CIERRE ARTICO.
Ruido II nico
Se presenta cuando:
Slo existe una vlvula semilunar. Pej: atresia pulmonar
Estenosis muy apretada de alguna de las vlvulas sigmoideas. El cierra no se
escucha y a la auscultacin solo se nota el cierre de la vlvula sana. Pej: Tetraloga
de Fallot, estenosis pulmonar aislada.
Trasposicin. La aorta traspuesta es anterior o ms cercana a la pared torcica,
de transmite de manera ntida. La pulmonar anormal posterior, no trasmite el cierre
de las semilunares al precordio, (estenosis pulmonar) (+++).
Estenosis artica moderadamente apretada. El cierre de la vlvula artica esta
retrasado pero no lo suficiente como para sobrepasar al R2p.
Split R2
Tercer ruido
cardiaco
Origen Llenado ventricular rpido (despus de la apertura de las
vlvulas mitral y tricspide)
Referencia clnica Distole a 0.12 0.18 segundos del R2
Caractersticas
Intensidad
Tono
Timbre
Baja
Grave
Suave
Cronologa Protodistole (durante el inicio de la distole)/ fase de
llenado rpido
Posicin del
paciente preferible
En decbito supino lateral izquierdo
Foco de
auscultacin
pex
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
R3
Ruido III patolgico
En dos situaciones:
Insuficiencia cardiaca (ms habitual)
La comunicacin interauricular (sangre venosa
sistmica, que llega a la AD, se le suma una cantidad
adicional de sangre que pasa por la comunicacin
anormal, causando hipovolemia).

R3 fisiolgico en edad juvenil
R3 patolgico en adultos
Cuarto ruido
cardiaco
Origen Eyeccin auricular forzada a un ventrculo distendido
Referencia ECG Ligeramente despus de la onda P (aprox. 0.15 seg)
Caractersticas
Intensidad
Tono
Timbre
Bajo
Grave
Suave
Cronologa ltima fase de la distole, presstole o teledistole
Posicin del
paciente preferible
En supino o semilateral izquierdo
Foco de
auscultacin
pex
Fenmeno del llenado ventricular: ventrculo rgido hipertrofia, isquemia, IC
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
R4
Desdoblamiento del ruido IV
Ruido de tres tiempos que desdobla el R1
El R4 se ausculta en cardiopatas que presentan disminucin de la
distensibilidad miocrdica, por hipertrofia o por isquemia signo de
IC.








Enfermedad de Ebstein
Ruidos de tres o cuatro tiempos, incluso hasta cinco tiempos (desdoblamiento de los
ruidos normales, III y/o IV).

Ventrculo izquierdo Ventrculo derecho
Hipertensin arterial Hipertensin pulmonar
Estenosis artica Estenosis pulmonar
Coartacin artica
Cardiopata isqumica
Ritmo cudruple
Origen R1, R2, R3, y R4 se escuchan todo ellos por separado
Referencia clnica Ruido de eyeccin artica igual que para R1 y R2; el sonido
de eyeccin pulmonar aumenta con la espiracin.
Caractersticas
Intensidad
Tono
Timbre
--
Bajo
--
Cronologa --
Posicin del
paciente preferible
En supino lateral izquierdo
Foco de
auscultacin
pex
Efectos de la
respiracin
Aumenta con la inspiracin
Galope de
sumacin
(galope triple)
Origen Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un ruido mas intenso
R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rpidas
Referencia clnica Aumenta con la inspiracin.
Ruido de eyeccin artica igual que para R1 y R2; el sonido de eyeccin
pulmonar aumenta con la espiracin.
Caractersticas
Intensidad
Tono
Timbre
Alta
Bajo
---
Cronologa Presstole o protodistole, mesodistole
Posicin del paciente
preferible
En supino lateral izquierdo
Foco de auscultacin pex
Efectos en la
auscultacin
Aumenta con la inspiracin

Ruidos de
eyeccin
Origen Abertura de vlvulas semilunares deformes
Componentes Vlvulas artica y pulmonar
Referencia clnica Inmediatamente detrs de R1 (aprox. 0.07 segundos)
Aumenta con la inspiracin en la estenosis pulmonar
Ruido de eyeccin artica igual que para R1 y R2; el sonido de eyeccin
pulmonar aumenta con la espiracin.
Caractersticas
Intensidad
Tono
Timbre
--
Alto
---
Cronologa Ruido de eyeccin artica que para R1 y R2; sonido de eyeccin pulmonar
(protosstole)
Posicin del paciente
preferible
Sentado o en decbito supino
Foco de auscultacin Segundo espacio intercostal derecho, segundo espacio intercostal izquierdo o
pex.
Efectos de la respiracin Aumenta con la inspiracin en la estenosis pulmonar
Clic sistlico
Sndrome de Barlow o Prolapso Mitral
Origen Prolapso de una hoja de la vlvula mitral
Componentes Vlvula mitral
Referencias
clnicas
Aumenta con la inspiracin
Se produce al final de la sstole en estados de retorno
venoso elevado (con piernas elevadas o en posicin supina).
Caractersticas
Intensidad
Tono
Timbre
--
Alto
--
Cronologa Se produce al final de la sstole (telesstole)
Posicin del
paciente preferible
Sentado o en decbito supino
Foco de
auscultacin
pex
Efectos de la
respiracin
Aumenta con la inspiracin
Clic telesistlico
Chasquido de
apertura
Origen Retroceso abrupto de una vlvula mitral o tricspide
estenticas
Componentes Vlvulas aurculo-ventriculares
Referencia clnica Sigue al R2 (0.08 0.10 segundos)
Se puede confundir con R3
No influido por la inspiracin
Caractersticas
Intensidad
Tono
Timbre
--
Alto
--
Cronologa Mesosistlico o telesistlico
Posicin del
paciente preferible
Cualquier posicin
Foco de
auscultacin
pex
Efectos de la
respiracin
No influido por la inspiracin
Soplos cardiacos
Fenmeno acstico producido por la conversin de un flujo
laminar (normal) en un flujo turbulento (anormal) dentro de
las cavidades cardiacas o grandes vasos.
El flujo se hace turbulento en presencia de estenosis o
insuficiencias valvulares, o comunicaciones intracavitarias o
vasculares anormales

Semiologa de los soplos
Para interpretar el significado de un soplo se debe hacer una
cuidadosa semiologa del mismo. Caractersticas:
Epicentro
Sitio que ocupa el sopla en el ciclo cardiaco
Intensidad
Timbre
Irradiaciones

Epicentro
Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad.
Origen:
Foco artico
Foco pulmonar
Foco accesorio artico
Foco tricspideo
Foco mitral
Mesocardio

Sitio que ocupa el soplo en el ciclo
cardiaco
Puede ser:
Sistlico: entre R1 y R2 y ocupar la primera parte (protosistlico),
su porcin media (mesositlico) o su porcin final (telesistlico).
Dos partes de la sstole: protomesosistlico o mesotelesistlico o
completa (holosistlico).
Diastlico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la distole.
Continuo: ocupa todo el ciclo.
Sistlico-diastlico: ocupa sstole y distole pero separadas por
el II ruido.
Intensidad
Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguneo o del gradiente
tensional que causa dicha turbulencia.

Grado 1: apenas audible
Grado 2: poco intenso
Grado 3: intenso y puede estar acompaado de Thrill o frmito
Grado 4: soplo de mxima intensidad

CLASIFICACIN DE LEVINE:
Grado 1: soplo muy suave, difcil de or, auscultar varios ciclos cardiacos.
Grado 2: soplo suave, fcil de auscultar.
Grado 3: soplo moderado, no acompaado de frmito.
Grado 4: soplo intenso acompaado de frmito.
Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del borde del estetoscopio
sobre el trax.
Grado 6: soplo tan intenso que puede orse sin apoyar el estetoscopio.
Timbre

Rudos: de baja tonalidad
Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral o
tricuspdea).
Suaves: de mediana o alta tonalidad.
Insuficiencias valvulares
Piante o musical: se acompaa de rupturas de un aparato
valvular o perforacin de una valva.
Irradiaciones
Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento que lo
genera.

Ejemplos:
Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello y hueco
supraesternal.
El de comunicacin interventricular, hacia el borde derecho del
esternn.
El de insuficiencia artica, hacia el pex, a travs del borde
paraesternal izquierdo.


Clasificacin

Sistlicos
Eyectivos
Regurgitantes
Diastlicos
Regurgitantes
De llenado
Soplo de estenosis pulmonar
Casi siempre es congnito
Soplo sistlico de eyeccin
Mesosistlico
Epicentro: foco pulmonar




Timbre: rudo
Irradiacin: borde paraesternal izquierdo. NO SE IRRADIA A CUELLO
Intensidad: Frmito en segundo y tercer EIC izquierdo.

Estenosis pulmonar
Referencias bibliogrficas
Guadalajara, J. (2008). Historia Clnica. Cardiologa (6ta. Ed.,
pg. 27-63). Mxico, D.F.: Mndez Editores

Seidel, H., Ball, J., Dains, J. & Benedict, G. (2003).Corazn.
Manual Mosby de Exploracin fsica (5ta. Ed., pg. 414-461).
Barcelona, Espaa: Elsevier.
Duhagn, P. (2002) Soplos cardacos. Arch Pedratr Urug 2002;
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http://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/expertos/expertos.
pdf
University of Utah. (2012). Pharmacology. Recuperado el 18 de
agosto de 2012, de Animated Heart:
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html