Patologa Maligna del

Esfago
PROF DR PEARSON ENRIQUE TOMAS
CATEDRA DE CIRUGIA UHC 3
PROF TITULAR GARCIA CASTELLANOS
Resea Anatmica del Esfago


Organo hueco que se extiende
desde la hipofaringe hasta el
estmago.
Atraviesa en su trayecto 3
regiones del cuerpo
Cuello
Trax
Abdomen
Tres indentaciones.

Resea Anatmica del Esfago
Cncer de Esofago
La ciruga del cncer del esfago ha
evolucionado en las ltimas dcadas.

El concepto clsico del carcinoma del
esfago poda resumirse as:
Enfermedad habitualmente avanzada.
Diagnstico siempre tardo.
Modalidades teraputicas con elevada
morbimortalidad.
Sobrevida alejada muy mala.

Cncer de Esofago
El concepto actual, ofrece algunos cambios debido a las
razones que expongo a continuacin :

Hubo cambios epidemiolgicos.
Mayor posibilidad de realizar diagnsticos precoces
(debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia
Intestinal del cardias).
Mejor estadificacin preoperatoria.
Menor morbimortalidad quirrgica.
Mejores recursos paliativos (stent).
Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

Cncer de Esfago.
Anatoma patolgica.
Carcinoma Epidermoide.

Adenocarcinoma.
Tpicamente aparecen en el esfago de Barrett.
La incidencia de esta histologa esta en aumento.

Otros
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
Sarcomas.
Linfoma.
Melanoma.
Cncer de Esfago
Adems el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas
caractersticas en cuanto al tipo de paciente y su condicin
nutricional, carcinognesis, localizacin, etc.

Cncer epidermoide Adenocarcinoma
Mal nivel socioeconmico Buen nivel socioeconmico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crnica
Atrofia - Displasia - Cncer
Metaplasia intestinal
Displasia - Cncer
Tabaco Alcohol - Ambiente ERGE Alcohol - Obesidad
48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias
Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso
Incidencia y cambios epidemiolgicos
El carcinoma del esfago se presenta con una frecuencia variable que
oscila entre 5 y ms de 100 casos por 100.000 habitantes ao y una
marcada variacin en la distribucin geogrfica, pudindose agrupar
regiones de distinto riesgo.

1.Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / ao. Esto se observa bsicamente en 3 partes
del mundo, algunas regiones de China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y
la femenina 103 casos por 100.000 habitantes por ao, en Irn donde hay zonas de
incidencia an mayor, y la regin de Transkei en Sudfrica.

2.Riesgo moderado : 15 35 / 100.000 hab. / ao. Esta incidencia se observa en
Japn, en casi todo el resto de China, en la regin de la Normanda y Bretaa, en el
norte de Francia, en Polonia, norte de Italia, algunas zonas de Chile, algunos pases de
Centroamrica como Puerto Rico, Costa Rica, y en algunas regiones de Estados
Unidos, como en la costa este, en la poblacin negra.

3.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / ao. En este grupo se encuentra nuestro pas,
as como la poblacin blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.
Cncer de Esofago
Clasificacin de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo
epidermoide.

En las ltimas dcadas se ha ido observando un cambio
notable en la epidemiologa, con un incesante aumento en
la incidencia del adenocarcinoma.

Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el
adenocarcinoma apenas el 10 %.
En USA la incidencia del adenocarcinoma aument un 10 % por ao en la
ltima dcada en la poblacin blanca.
Serie de Ruediger Siewert en Alemania, el adenocarcinoma pas de ser el
30 % de los ca de esfago al 47 % en las estadsticas de los ltimos aos.
Enfermedades Preneoplsicas
Carcinoma Epidermoide
Lesiones Custicas.
Acalasia
Tilosis
Sndrome de Plummer- Vinson

Adenocarcinoma
Esfago de Barret
Presentacin Clnica del
Cncer de Esfago
Existe un largo perodo asintomtico.

Trastornos deglutorios.
Disfagia Progresiva.
Prdida de Peso.
Otros
Hemoptisis y/o melena
Cambios en la voz por compromiso recurrencial.
Diagnstico
Cncer de Esofago
Examen Fsico
Inespecfico al comienzo de la enfermedad.

En la enfermedad Avanzada:
Sialorrea.
Adenopatias .
Cambios en la voz.
Signos de deterioro nutricional.

Diagnstico
Cncer de Esfago
Mtodos Complementarios
Trnsito Esfagico
No permite diagnosticar lesiones tempranas.
Util para determinar altura y extensin de la
lesin.
No permite diagnstico histolgico.

VEDA
Permite toma de biopsias para diagnstico
histolgico.

Trnsito Esfago
VEDA: Cncer Esfago
SISTEMA TNM

Tumor primario (T)

Ganglios linfticos regionales (N)

Metstasis a distancia (M)
Estadificacin del Cncer de Esfago
Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse un tumor primario.

T0: No hay evidencia de tumor primario.

Tis: Carcinoma in situ (lmitado a la mucosa).

T1: Tumor invade la lmina propia o la
submucosa.

T2: Tumor invade la muscularis propia

T3: Tumor invade la tnica adventicia

T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse ganglios
linfticos regionales

N0: No hay metstasis a los ganglios
linfticos regionales

N1: Metstasis a los ganglios linfticos
regionales
Ganglios Linfticos Regionales
(N)
Metstasis a distancia (M)
MX: No puede evaluarse metstasis a distancia
M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
Tumores del esfago torcico inferior:
M1a: Metstasis a los ganglios linfticos celiacos
M1b: Otras metstasis distantes
Tumores del esfago torcico medio:
M1a: No se aplica
M1b: Metstasis a los ganglios linfticos no regionales u otras
metstasis distantes
Tumores del esfago torcico superior:
M1a: Metstasis a los ganglios linfticos cervicales
M1b: Otras metstasis a distancia

Factores Pronsticos y Estadificacin
El estado de la enfermedad, definida por la extensin anatmica de la
misma es el mejor predictor de la sobrevida.

La estadificacin clnica se realiza a travs de la combinacin de
mtodos de diagnstico por imgenes y la ciruga.

La estadificacin definitiva la dar el examen anatomopatolgico de la
pieza.
Los factores ms determinantes del pronstico son la penetracin
del tumor (T), la presencia de metstasis ganglionares (N) y la de
metstasis a distancia (M).
Cuando los ganglios son negativos (N0), y sin MTS a distancia, el
factor crtico en el pronstico es la penetracin.
Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida
cae significativamente.
El N es un factor de mayor peso en la sobrevida, y cuando los
ganglios son positivos (N1), el T pasa a ser secundario.
As la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene
pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y
todos son peores que un T3 N0 M0.
Tumor Primario (T)
Tis (intraepitelial) ..................... .. 90 % de sobrevida a 5
aos.

Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a
5 aos.

Tumor submucoso. ...... 40-50 % de sobrevida a
5 aos.

T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5
aos.
Ganglios Linfticos Regionales (N)
A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad
anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la
muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la
submucosa.
Ganglios Linfticos Regionales (N)
A diferencia de otras vsceras huecas, el esfago tiene la particularidad
anatmica de que los linfticos llegan hasta la lmina propia y la
muscular de la mucosa, mientras que en otros rganos llegan a la
submucosa.

Esta presencia de los linfticos en un nivel tan superficial explica la gran
presencia de adenopatas positivas en las piezas de reseccin, que
obviamente tienen relacin directa con el T, como se muestra a
continuacin :

T Intramucoso................ 5 % de N 1
T Submucoso ............. 25 % de N 1
T 2 ................ 40-50 % de N1
T 3 -T 4 ................ 80 % de N 1
Cncer de Esfago
El nmero de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se
ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuacin, con
una franca cada de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o
del 10% del total.
1 - 4 ganglios + o < 10 % .... 30 % sobrevida a 5 aos
> 4 ganglios + o > 10 % .... 10 % sobrevida a 5 aos


De una forma similar, Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node
Ratio, como se explica a continuacin, con un ndice resultante que se
correlaciona con la sobrevida.




N+
N total
NODE RATIO =
0 - < 0.1 mejor pronstico

> 0.1 peor pronstico
> 0.25 6 meses sobrevida
Estadios Cncer de Esfago
Estadio 0 T0 N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II A: T2-3 N0 M0
B: T1-2 N1 M0

Estadio III T3 N1 O T4 N0-1
Estadio IV Cualquier T-N con M1
Estadificacin Preoperatoria.
Penetracin ( T )
Ecoendoscopa (EUS)
TAC

Ganglios Linfticos Regionales ( N )
TAC
Ecoendoscopia (EUS)

Metstasis a distancia (M)
TAC
Pet Scan
Tomografa
ECOENDOSCOPIA
PENETRACIN TUMORAL (T)
ADENOPATIAS REGIONALES (N)
Conducta segn Estadificacin
MTS por TAC Tratamiento Paliativo

No MTS por TAC EUS

EUS
Si es N 0 Ciruga
Si es N 1 Ciruga o Tto Combinado?
(Neoadyuvancia)
Factores Pronsticos
Los factores pronsticos ms importantes son:
1. T N M .

2. R 0.
Es decir la posibilidad de conseguir una reseccin quirrgica
sin dejar enfermedad residual.

3. Margen de reseccin
Los tumores del esfago tienen una particular tendencia a la
diseminacin en el eje longitudinal del rgano y es bien
conocida la posibilidad de hallar metstasis resurgentes en la
mucosa a bastante distancia del tumor primitivo.
Se ha estimado a travs de estudios de mltiples piezas
quirrgicas la posibilidad de recidiva en funcin del margen
reseccin.


Margen ( cm ) Recidiva ( % )
0 - 2 25
2 4 18
4 6 15
6 - 8 8
8 - 10 7
> 10 0
Margen de Reseccin
Cncer de Esfago
Siewert y otros cirujanos consideran que le
adenocarcinoma es en s un factor
independiente de mejor pronstico, respecto
del epidermoide, esto obviamente a igual
estado.


Cncer de Esfago
Estadio 0 T0 N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II A: T2-3 N0 M0
B: T1-2 N1 M0

Estadio III T3 N1 O T4 N0-1
Estadio IV Cualquier T-N con M1
R
E
S
E
C
A
B
L
E
S
Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003).
T1-2 N0 M0 Esofagectoma

T1-2 N1 M0 QRT prequirrgica
T3 N0 + Esofagectoma

T3 N1 M0 QRT prequirrgica
+ Esofagectoma

T4 N0-1 Esofagectoma + QRT
preqx, IOR y QRT postQx.

Cualquier T-N con Bypass o stent +
M1 QRT paliativa
Tratamiento Trimodal
QRT prequirrgica + Ciruga

Esta modalidad esta basada en el resultado
de los Estudios de Walsh et Al. y de Urban et
Al.

Diferencia significativa en la sobrevida.
Sobrevida a los 3 aos
37% vs. 7%
30% vs. 16%

ASCO
2003
Tratamiento Combinado
Quimioradioterapia

Basado en los resultados del RTOG
que comparo la sobrevida a 5 aos
(RT vs. QRT).
0% vs. 27%

Pacientes que no son candidatos a
tratamiento quirrgico o lo
rechazan.


ASCO
2003
Ciruga del Cncer de Esfago
Tctica quirrgica
Cncer Esfago Cervical.
Laringo-faringo-esofagectoma con anastomosis faringo-
gstrica.
Reconstruccin c/ segmento libre de ID.

Cncer Esfago Torcico y Abdominal.
Esofagectoma Transhiatal sin toracotoma.
Esofagectoma con toracotoma
Esofaguectomia total transtorcica.
Operacin de Sweet (Toracotoma izquierda + anastomsis
intratorcica).
Ivor-Lewis (Toracotoma derecha +anastomosis intratorcica).
Linfadenectoma
Se considera como gold standard a la linfadenectoma de 2
campos ( abdominal y mediastinal).

No obstante, y a partir de trabajos japoneses, muchos
autores proponen agregar el vaciamiento cervical (3
campos), dada la alta incidencia de MTS ganglionares
cervicales.

El punto es que el vaciamiento cervical agrega morbilidad a
la ciruga, con un alto porcentaje de disfonas y aspiraciones
postoperatorias, y no es claro que mejore la sobrevida de
los pacientes.


Cncer de Esfago Cervical
1. Laringo-faringo-esofagectoma con
anastomosis faringo-gstrica.

2. Injerto Libre de Intestino Delgado
Injerto Libre de Intestino
Delgado
Cncer de Esfago
Toracoabdominal
1. Esofaguectomas Totales.
Va Trastorcica.
Va Transhiatal.

2. Esofagectomias Parciales.
Esofagectomas Totales
1. Esofagectoma Trastorcica.
2. Esofagectoma Trashiatal.
Tratamiento Quirrgico
Va transtorcica vs. Transhiatal

En esta decisin se debe considerar :

Morbimortalidad (con cada acceso).

Ubicacin del tumor (los tumores yuxtacarinales y supracarinales son en
general patrimonio de la va transtorcica).

Condicin general del paciente ( ante una mala condicin general y en
particular respiratoria induce a utilizar un abordaje sin toracotoma).

Tipo de tumor (algunos autores prefieren la va transhiatal en el adenoca).

Estadificacin (si hay presuncin de mal pronstico estara indicada la
transhiatal).
Tratamiento Quirrgico
Escuela japonesa : siempre transtorcica

Orringer : siempre transhiatal

DeMeester: EI yIIItranshiatal
E II transtorcica

Siewert : Adenoca transhiatal
Epidermoide transtorcica
Esofagectoma Trastorcica
CERVICOTOMIA IZQUIERDA
TORACOTOMIA DERECHA
MEDIANA SUPRAUMBILICAL
Esofagectoma transhiatal
Esofagectomas Parciales
1. Operacin de Sweet.
2. Ivor-Lewis.

Ivor-Lewis

Operacin de Sweet
Reemplazo del esfago luego
de la Esofagectoma
1. Estmago
2. Colon.
3. Intestino Delgado
Reemplazo del esfago luego de
esofagectoma.
Reemplazo con estmago
(eleccin).

Reemplazo con colon.

Reemplazo con yeyuno.


Reemplazo con Estmago
TECNICA
TECNICA
TECNICA
TECNICA
TECNICA
TECNICA
Cancer irresecable de
Esfago.
Tratamiento paliativo del cancer
de esfago.
Qu se debe paliar?
Disfagia.

Aspiracin.
Por disfagia completa.
Por fstula esfago respiratoria.

Dolor.

Tratamiento paliativo de la disfagia.
Mtodos.
Ciruga
Dilatacin esofgica
Intubacin esofgica
Procedimientos con laser.
Radioterapia
Radioterapia con intubacin y dilatacin intraluminal
o sin ellas.
La braquiterapia intraluminal tambin puede aliviar
la disfagia
Quimioterapia
La quimioterapia ha producido respuesta parcial en
pacientes con adenocarcinoma esofgico
metastsico distal
Ciruga.
Reseccin esofgica paliativa.



By pass esofgico.

Reseccin Esofgica Paliativa
Morbimortalidad 30%.

Niveles semejantes de paliacin con RT
y menor MM (Stoller y Brumwell 1984).

Recurrencia y disfagia temprana en
40% (Giuli y Gignoux 1980).
Bypass Esofgico
rgano a transplantar
Estmago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).
Yeyuno (Kirschner-1920-).
Colon.

Sitio de la plstica
Preesternal.
Retroesternal.
Mediastinal.
Bypass Esofgico
Bypass con estmago. Bypass con colon.
Dilatacin esofgica
Bugas tipo Maloney.



Bugas tipo Savary.
Intubacin esofgica
Stents Metlicos Expandibles
Cubiertos
No Cubiertos

Stents Plsticos


Intubacin esofgica
Frecuente Rara Migracin
Raro Frecuente Crecimiento
tumoral
Si No Remocin
Imposible Posible Alargamiento
Comunes Raras Complicaciones
Necesaria Minima o innec. Dilatacin
Dificultosa Sencilla Colocacin
Tubos plsticos Stents
expandibles
Procedimientos con Lser.
Fotocoagulacin:
90% efectividad.
Perforacin en 4-5%.
Mejor para lesiones <4cm (Alderson 1990).
Igual efectividad que endoprtesis (Low1992).

Terapia fotodinmica:
90% efectividad
Mejora disfagia a 1-3 semanas.