Hipotiroidismo Subclínico

P R E S E N T A : D R A .
C I N T I A M E J A G A R C A R 2 B R H
C O O R D I N A : D R A . C R U Z E L E N A S A L A Z A R A L A R C N
M B B R H
A G O S T O 1 3 , 2 0 1 4 .
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
El hipotiroidismo subclnico se define bioqumicamente
como una concentracin de tiroxina libre de suero
normal (T4) en presencia de una concentracin elevada
de tirotropina (TSH) de concentracin.

Algunos pacientes con hipotiroidismo subclnico pueden
presentar sntomas vagos y no especficos sugestivos de
hipotiroidismo, pero los intentos de identificar a los
pacientes clnicamente no han sido exitosas [1,2]. Por lo
tanto, este trastorno slo puede diagnosticarse sobre la
base de los resultados de pruebas de laboratorio.
En este tema se revisar el diagnstico y tratamiento de
hipotiroidismo subclnico. Las manifestaciones clnicas,
diagnstico y tratamiento de hipotiroidismo manifiesto se
revisan por separado. (Ver "Las manifestaciones clnicas
de hipotiroidismo" y "Diagnstico y de la deteccin de
hipotiroidismo en mujeres adultas no embarazadas" y
"evaluacin de laboratorio de la funcin tiroidea" y
"Tratamiento del hipotiroidismo".)
EPIDEMIOLOGA - En los estudios basados en la
poblacin, la prevalencia de hipotiroidismo subclnico
oscila entre 4 y 15 por ciento [1,3-7]. En los Estados
Unidos Nacional de Salud y (NHANES III), que excluy a
los sujetos con enfermedad tiroidea conocida, 4.3 por
ciento de las 16.533 personas que tena hipotiroidismo
subclnico [8]. La prevalencia aumenta con la edad, es
mayor en las mujeres que en los hombres, y es ms baja
en los negros que en los blancos [5-8]. Sin embargo, la
prevalencia se determina por el lmite superior normal
para el suero de tirotropina (TSH). Si el lmite superior de
aumento normal con la edad, como parece ser el caso,
entonces la prevalencia puede no ser tan alta como se ha
pensado previamente. (Vase "Diagnstico" a
continuacin.)
En Europa, donde la ingesta de yodo es variable, el
hipotiroidismo subclnico es ms frecuente en las zonas
de suficiencia de yodo. En un estudio, la prevalencia de
hipotiroidismo subclnico fue de 4.2 por ciento en reas
con deficiencia de yodo al 23,9 por ciento en una zona de
abundante ingesta de yodo, a pesar de una prevalencia
similar de pacientes con concentraciones sricas
elevadas de antitiroideos peroxidasa (anti-TPO)
anticuerpos [9 ].

ETIOLOGA - Las causas de hipotiroidismo subclnico
son los mismos que los de hipotiroidismo manifiesto
(tabla 1). (Ver "Los trastornos que causan
hipotiroidismo".)
La mayora de los pacientes tienen tiroiditis crnica
autoinmune (de Hashimoto) con concentraciones sricas
elevadas de antitiroideos peroxidasa (anti-TPO, antes
llamado microsomales antitiroideos) anticuerpos [10].
Otras causas importantes son la terapia con
medicamentos antitiroideos o ablativo previa para el
hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves;
tiroidectoma parcial anterior; radioterapia externa en
pacientes con linfoma de Hodgkin, leucemia o tumores
cerebrales; terapia de reemplazo de T4 inadecuada para
el hipotiroidismo manifiesto; y las drogas afecten el
funcionamiento de la tiroides.

PROYECCIN - Aunque el hipotiroidismo subclnico es
un trastorno comn, el valor de la deteccin de que en un
examen de rutina cuando no hay denuncia
correspondiente o hallazgo es controversial. Este tema
se examina en detalle en otra parte. (Consulte la seccin
"Diagnstico y de la deteccin de hipotiroidismo en los
adultos no embarazadas".)

DIAGNSTICO - El diagnstico de hipotiroidismo
subclnico se basa en pruebas bioqumicas solo. El
hipotiroidismo subclnico se define como un suero
normal de tiroxina libre (T4) y una elevada tirotropina
(TSH) [10,11]. Puede ocurrir en la presencia o ausencia de
sntomas leves de hipotiroidismo. La mayora de los
pacientes tienen niveles de TSH srica <10 mU / L y son
asintomticos.
En la mayora de circunstancias, la prueba de deteccin
inicial para la enfermedad de la tiroides es la TSH srica.
Si la concentracin de TSH en suero es elevado, la
medicin de TSH debe repetirse a lo largo con un T4 libre
srica para hacer el diagnstico de hipotiroidismo
subclnico. Debido a que la concentracin de TSH en
suero puede estar elevada transitoria, una medicin de
TSH srica debe repetirse despus de uno a tres meses
para confirmar el diagnstico. Sin embargo, en
circunstancias donde hay una fuerte indicacin de
tratamiento T4, como el embarazo o la infertilidad, el
reemplazo de T4 debe iniciarse si la TSH srica se eleva
cuando se repite a lo largo de la T4 libre srica. (Ver "El
hipotiroidismo durante el embarazo: Las manifestaciones
clnicas, diagnstico y tratamiento", seccin "Los
candidatos para el tratamiento '.)
Para las mujeres embarazadas, las elevaciones en la TSH
se deben definir utilizando rangos de referencia de TSH
trimestre-especficos (consulte "Descripcin general de
la enfermedad de la tiroides en el embarazo", seccin en
'rangos especficos Trimestre de referencia "). Para los
adultos no embarazadas, una TSH srica elevada se
define como una concentracin de TSH por encima del
lmite superior del rango de referencia de TSH normal,
que suele ser de 4 a 5 mU / L en la mayora de los
laboratorios. Existe una gran controversia sobre el lmite
superior de la normalidad apropiado para TSH srica.
Algunos expertos han sugerido que el lmite superior es
verdadera slo 2,5 o 3 mU / L en individuos sanos sin
enfermedad de la tiroides, mientras que otros
argumentan que los cambios de distribucin de TSH
srica hacia valores ms altos con la edad,
independientemente de la presencia de anticuerpos
antitiroideos [12].
En este caso, el lmite superior de lo normal podra ser
tan alto como de 6 a 8 mU / L en octogenarios sanos.
Este tema se examina en detalle por separado. (Consulte
la seccin "Evaluacin de laboratorio de la funcin
tiroidea", seccin sobre 'la concentracin de TSH en
suero'.)

El diagnstico diferencial - Hay varias causas de una
concentracin de TSH srica elevada que no se ajustan
adecuadamente a la definicin de hipotiroidismo
subclnico. Estos incluyen las siguientes circunstancias:

Durante el perodo de recuperacin de la enfermedad
no tiroidea, donde una TSH srica transitoriamente
elevado se observa despus de un perodo de supresin
de TSH. (Ver "La funcin tiroidea en enfermedad no
tiroidea".)

Despus de la fase subaguda de hipertiroidismo, sin
dolor, o despus del parto tiroiditis, donde hipotiroidismo
leve es generalmente, pero no siempre, transitoria. (Ver
"Descripcin de la tiroiditis.")
variabilidad del ensayo.

La presencia de anticuerpos heterfilos puede interferir
con las mediciones de TSH en ensayos inmunomtricos.
Estos gammaglobulinas anti-ratn humanos pueden
salvar las dos anticuerpos monoclonales de ratn
(anticuerpo en fase slida y los anticuerpos de la seal) y
causar lecturas falsamente elevadas de TSH [13]. Rara
vez, los anticuerpos heterfilos bloquear la unin de uno
de los anticuerpos monoclonales de ratn a TSH y dan
como resultado lecturas falsamente bajos para TSH. No
linealidad con la dilucin sugiere interferencia. La adicin
de no inmunes inmunoglobulinas de ratn homlogas ha
reducido este tipo de interferencia en el ensayo. Existen
ensayos comerciales para la deteccin de anticuerpos
humanos anti-ratn (HAMA).
Los factores reumatoides pueden causar interferencia
similar en ensayos inmunomtricos [13].

Los autoanticuerpos contra TSH tambin se han
descrito que crean anti-TSH TSH-inmunoglobulina G
(IgG), tambin llamados complejos de macro-TSH, que
carece de actividad biolgica, pero puede ser
inmunorreactivas, y causar valores falsamente elevados
de TSH (a menudo> 100 mU / L ) en los niveles
eutiroideos (normales de T4 libre y T3 triyodotironina [])
personas [14-16]. Autoanticuerpos frente a TSH se
pueden detectar por la eliminacin de los complejos de
IgG-TSH con polietilenglicol o protena A o G, a
continuacin, repetir el ensayo en los sueros
immunosubtracted [17].

Si no se trata la insuficiencia suprarrenal.
TSH productoras de adenomas pituitarios, la
resistencia a la hormona tiroidea, y raras mutaciones del
receptor de TSH. En los pacientes con adenomas
hipofisarios productores de TSH o resistencia a la
hormona tiroidea, la TSH elevada se asocia con T4 libre
srica elevada y / o concentraciones de T3. En contraste,
los pacientes con hipotiroidismo subclnico tienen
niveles normales de T4 libre. Los pacientes con
resistencia a la TSH secundaria a alteraciones en el
receptor de TSH tienen concentraciones de TSH srico y
T4 libre srica normal o baja y concentraciones de T3.
(Ver "tirotropina (TSH) secretoras de adenomas
pituitarios" y "sensibilidad alterada a la hormona
tiroidea" y "Resistencia a la tirotropina y la hormona
liberadora de tirotropina".)

El hipotiroidismo central, donde hasta el 25 por ciento
de los pacientes tienen una TSH srica ligeramente
elevada (hasta aproximadamente 10 mU / L) y un T4 libre
baja o baja-normal. (Ver "El hipotiroidismo central".)

EVALUACIN - Algunos pacientes con hipotiroidismo
subclnico tienen sntomas inespecficos leves de
hipotiroidismo, como fatiga y estreimiento. Por lo tanto,
los pacientes con hipotiroidismo subclnico deben ser
interrogados acerca de los sntomas del hipotiroidismo,
adems de los tratamientos anteriores para el
hipertiroidismo, una historia de hipotiroidismo
manifiesto, y el uso de medicamentos que pueden afectar
la absorcin o la funcin (tabla 2) de la hormona tiroidea.
Adems, deben ser examinados para detectar la
presencia de agrandamiento de la glndula de la tiroides
[18]. (Ver "Las manifestaciones clnicas de
hipotiroidismo".)
No medimos habitualmente peroxidasa antitiroideo (anti-
TPO) anticuerpos en pacientes con hipotiroidismo
subclnico. Sin embargo, la presencia de anticuerpos
puede ser til en la toma de una decisin de tratar con T4
o para monitorizar, y por lo tanto puede ser til en los
pacientes cuando la decisin de tratar o para monitorizar
no es obvia.

El riesgo de progresin est relacionada con la
concentracin inicial de tirotropina srica (TSH) (ms alto
con valores de TSH> 12 a 15 mU / L) y la presencia de
peroxidasa antitiroideo (anti-TPO) anticuerpos [19,22,23].
En un estudio en el que se siguieron a ms de 1.700
sujetos durante 20 aos, por ejemplo, las mujeres con
tanto elevado de TSH en suero y las concentraciones
elevadas de anticuerpos tiroideos desarrollaron
hipotiroidismo a una tasa del 4,3 por ciento al ao
(incidencia acumulada del 55 por ciento) [20]. En otro
estudio en el que se observaron 82 mujeres de 9,2 aos,
la incidencia acumulada de hipotiroidismo manifiesto fue
de cero por ciento para los sujetos con concentraciones
de TSH iniciales de 4 a 6 mU / L [19].
La enfermedad subyacente tambin puede ser un factor
determinante del riesgo de hipotiroidismo manifiesto [21].
Los pacientes que tienen la enfermedad tiroidea
autoinmune o la terapia de yodo radioactivo recibido o
altas dosis de radioterapia externa son propensos a
progresar a hipotiroidismo manifiesto. Por el contrario, el
hipotiroidismo subclnico es probable que persista en los
que han tenido ciruga de tiroides para indicaciones
distintas de hipertiroidismo, o en aquellos que recibieron
radioterapia externa durante la infancia.

La recuperacin espontnea tambin se ha descrito en
pacientes con hipotiroidismo subclnico, aunque la
frecuencia de este fenmeno no est clara [19,23-25]. En
un estudio de 422 242 personas sin enfermedad tiroidea
conocida, TSH srica estaba elevada (5,5 a 10 mU / L) en
un 3 por ciento [25]. Durante el perodo de seguimiento
de cinco aos, los niveles de TSH se normalizaron en
ausencia de tratamiento en el 62 por ciento de los
pacientes. La normalizacin de las concentraciones de
TSH en suero es ms probable que ocurra en pacientes
con anticuerpos antitiroideos negativos, los niveles de
TSH srica <10 mU / I, y dentro de los dos primeros aos
despus del diagnstico [24].
La enfermedad cardiovascular - hipotiroidismo manifiesto
puede estar asociada con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV). (Ver "Efectos
cardiovasculares del hipotiroidismo".)

En los pacientes con hipotiroidismo subclnico, los datos
son contradictorios, probablemente relacionado con las
diferencias en las poblaciones de pacientes y los diseos
de los estudios. Algunos [26-30], pero no todos [31-33],
los estudios observacionales informan de un aumento
del riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (CHD) en
sujetos con hipotiroidismo subclnico.
Un meta-anlisis de los datos a nivel de paciente de siete
estudios de cohorte prospectivos (25,977 participantes,
2,020 con hipotiroidismo subclnico) mostr una
tendencia significativa de aumento del riesgo de eventos
cardiovasculares (infarto de miocardio no fatal, muerte
por cardiopata coronaria, hospitalizacin por angina o
revascularizacin coronaria) en mayor suero las
concentraciones de TSH [34]. En comparacin con los
sujetos eutiroideos, los participantes con TSH 10 mU / L
tuvo un aumento significativo de casos de CC (38,4 frente
a 20,3 eventos / 1.000 personas-ao, hazard ratio [HR]
1,89, IC del 95%: 1,28 a 2,80). En contraste, elevaciones
de la TSH mnimos (4.5 a 6.9 mU / L) no se asociaron con
un mayor riesgo (HR 1,00, IC 95% 0,96-1,43). Las
estimaciones de riesgo no difiri segn la edad, el sexo,
o la presencia de enfermedad cardiovascular
preexistente.
En un anlisis combinado de los datos a nivel de
pacientes de seis estudios de cohortes prospectivos
(25,390 participantes, 2,068 con hipotiroidismo
subclnico), tambin hubo una tendencia significativa
para el aumento del riesgo de eventos de insuficiencia
cardiaca en concentraciones de TSH superiores [35]. En
comparacin con los controles eutiroideos, los
participantes con una TSH entre 10 y 19,9 mU / L tuvieron
un aumento significativo en la insuficiencia cardiaca (40
eventos en 224 participantes [17,9 por ciento] en
comparacin con 1762 eventos en 22.674 controles [7,8
por ciento], HR 1,86, IC del 95% 1,27-2,72) [35]. El
aumento del riesgo de insuficiencia cardaca en los
pacientes con una TSH srica entre 7,0 y 9,9 mU / L no
fue estadsticamente significativa (54 eventos en 422
participantes [12,8 por ciento], HR 1,65, IC del 95%: 0,84 a
3,23), y elevaciones mnimas de TSH (4.5 a 6.9 mU / L) no
se asociaron con un mayor riesgo (HR 1,01, IC del 95%:
0,81 a 1,26).
Algunos, pero no todos, los estudios muestran una
asociacin entre la TSH elevada y la lipoprotena total y
de baja densidad (LDL) las concentraciones de colesterol
[10]. En uno de los estudios transversales ms grandes
hasta la fecha (25.862 participantes, edad media 56 aos),
los sujetos con modestas elevaciones de la TSH srica
(entre 5,1 y 10 mU / L) fueron significativamente mayores
en las concentraciones medias de colesterol total que los
que eran eutiroideos (223 frente a 216 mg / dl [5,6 frente a
5,8 mmol / L]) [6]. Sin embargo, los niveles de colesterol
no se ajustaron por edad. Adems, no se sabe si esta
diferencia es clnicamente importante en relacin con el
riesgo de EC. (Consulte la seccin "anomalas lipdicas
en la enfermedad de tiroides", seccin "El hipotiroidismo
subclnico".)
Adems, el hipotiroidismo subclnico se ha asociado con
un aumento de una serie de otros factores de riesgo
cardiovascular y los puntos finales cardiovasculares
subrogadas, incluyendo los marcadores de inflamacin,
la reactividad vascular, la funcin endotelial y grosor de
la ntima-media carotdea [36-41]. Algunos pacientes con
hipotiroidismo subclnico tambin tienen disfuncin
diastlica y el aumento de la resistencia vascular
perifrica, como se observa en pacientes con
hipotiroidismo manifiesto [42]. Por el contrario, otro
estudio encontr ninguna anormalidad en la masa
ventricular izquierda o la funcin en los pacientes con
concentraciones de TSH srica entre 3,5 y 10 mU / L en
comparacin con aquellos con TSH normal [43]. (Ver
"Efectos cardiovasculares del hipotiroidismo".)
Mortalidad - En algunos [28,29,44-46], pero no todos
[32,47-49], los estudios, los pacientes con hipotiroidismo
subclnico tienen un mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular y / o todas las causas. En un meta-anlisis
de los datos a nivel de pacientes de 11 estudios
prospectivos de cohorte, el riesgo de mortalidad
cardiovascular, pero no todas las causas de mortalidad,
el aumento con mayores concentraciones de TSH y se
aument significativamente en los participantes con
concentraciones de TSH 10 mU / L (HR 1.58, 95% IC
1.10-2.27) [34]. En contraste, las elevaciones mnimas de
TSH (4.5 a 6.9 mU / L) no se asociaron con cardiovascular
o mortalidad por cualquier causa.
En un estudio prospectivo incluidos en el meta-anlisis,
los individuos de edad avanzada (> 85 aos) en los
Pases Bajos con hipotiroidismo subclnico no tratado (la
mayora con TSH entre 4,8 y 10 mU / L) en realidad tenan
una menor tasa de enfermedades cardiovasculares y la
mortalidad por cualquier causa [47]. Se observaron
resultados similares en un estudio de cohorte
retrospectivo de Dinamarca; hipotiroidismo subclnico
con una TSH de 5 y 10 mUI / L se asoci con una
reduccin en la mortalidad por cualquier causa [50].
Sin embargo, en un estudio de cohorte prospectivo de
los Estados Unidos, las personas de ms edad con
hipotiroidismo subclnico no tratado haba aumentado ni
disminuido la mortalidad durante un periodo de
seguimiento medio de cinco aos [51]. (Consulte la
seccin "Diagnstico y de la deteccin de hipotiroidismo
en mujeres adultas no embarazadas", seccin sobre
'Efectividad'.)

Enfermedad del hgado graso no alcohlico - En un
estudio transversal, la enfermedad de hgado graso no
alcohlico (EHGNA) se correlacion con los niveles de
TSH en suero. Treinta y un 36 por ciento de las personas
con hipotiroidismo subclnico o manifiesto,
respectivamente, tuvo hallazgos ecogrficos tpicos de
hgado graso no alcohlico (frente al 20 por ciento de los
controles) mientras que el 20 y el 26 por ciento de las
personas con hipotiroidismo subclnico o manifiesto
tenido enzimas hepticas anormales [52].
Sntomas neuropsiquitricos - Varios informes sugieren
que el hipotiroidismo subclnico se asocia con
enfermedades neuropsiquitricas [53-56]. Sin embargo,
otros estudios (entre ellos un gran estudio de pacientes
de atencin primaria en Inglaterra que no demostraron
una asociacin de hipotiroidismo subclnico con la
depresin, la ansiedad o la disfuncin cognitiva) no son
compatibles con esta observacin [10,47,57-59].

Las consecuencias potenciales

En algunos [60-62], pero no todos [63,64], los estudios
en adultos de mediana edad, el aumento de las
concentraciones de TSH en el rango normal o
ligeramente por encima de lo normal se asociaron con un
modesto aumento en el peso corporal. En las mujeres de
ms edad (> 65 aos), el hipotiroidismo subclnico (TSH
significa 6,7 mU / L) en comparacin con eutiroidismo
(TSH de 2,2 mU / L) se asoci con un peso inicial
ligeramente superior (0,51 kg de peso mayor lnea de
base por 1 mU / L mayor TSH nivel) pero no con el
cambio de peso con el tiempo [65]. No hubo relacin
entre la TSH y peso en hombres mayores. (Ver "La
obesidad en los adultos: Etiologa y la historia natural",
seccin "hipotiroidismo".)
En un estudio, 21 de 33 pacientes (64 por ciento) con
hipotiroidismo subclnico tenan una mayor frecuencia de
sntomas neuromusculares (debilidad, fatiga, parestesias,
calambres), en comparacin con 6 de 44 sujetos
normales (14 por ciento) [66]. Sin embargo, en otro
estudio de ms de 2.000 personas de ms edad, la
movilidad funcional (velocidad de la marcha y la
resistencia para caminar) fue mejor en aquellos con
elevaciones leves de TSH (4,5 a <7,0 mU / L) que en
aquellos con valores de TSH en el rango normal (0,4 a
<4,5 mU / L) [67].

El hipotiroidismo subclnico tambin puede estar
asociada con defectos en la memoria verbal y el
funcionamiento ejecutivo [68,69]. Estos defectos corregir
con terapia de T4 y se cree que reflejan la funcin del
hipocampo anormal en lugar de enlentecimiento
cognitivo general. (Ver "Las manifestaciones
neurolgicas del hipotiroidismo".)
En un estudio basado en la poblacin, el hipotiroidismo
subclnico se asoci con un mayor riesgo de enfermedad
de Alzheimer (AD) en las mujeres pero no en los hombres
[70]. (Ver "Las manifestaciones neurolgicas del
hipotiroidismo".)

En un estudio piloto, los pacientes con trombosis
venosa profunda no provocado eran ms propensas a
tener hipotiroidismo subclnico [71].

En un estudio, los pacientes con hipotiroidismo
subclnico tenan ms probabilidades de tener clculos
en el conducto biliar comn, que se cree que es
secundaria a disfuncin del esfnter de Oddi [72].
Los pacientes con coexistencia de anemia por
deficiencia de hierro y el hipotiroidismo subclnico
tuvieron un mayor aumento de la hemoglobina cuando se
le da tanto la sustitucin del hierro y de la hormona
tiroidea en comparacin con aquellas que recibieron
hierro por s sola [73].

Embarazo - hipotiroidismo subclnico no detectada
durante el embarazo es un factor de riesgo para los
bebs de peso al nacer aborto espontneo y bajas, y
posiblemente pobre resultado del desarrollo de la
descendencia. Este tema se examina en detalle en otra
parte. (Ver "El hipotiroidismo durante el embarazo: Las
manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento",
seccin "El hipotiroidismo subclnico".
EFECTOS DE TIROIDES DE REEMPLAZO HORMONAL -
La pregunta clnica fundamental con respecto a los
pacientes con hipotiroidismo subclnico es si deben ser
tratados con hormona tiroidea (tiroxina, T4, levotiroxina).
Sobre la base de la historia natural por s sola, se podra
argumentar que el tratamiento debe iniciarse para
prevenir la progresin a hipotiroidismo manifiesto,
particularmente en pacientes con TSH (TSH) valora 10
mU / L. El tratamiento de los pacientes con valores de
TSH entre 4,5 y 10 mU / L sigue siendo controvertido, ya
que los ensayos aleatorios no han mostrado un beneficio
consistente con el tratamiento. (Ver 'Los candidatos para
el reemplazo de T4' a continuacin.)
Signos y sntomas de hipotiroidismo - Los datos relativos
a la relacin entre el reemplazo de T4 y la mejora en los
sntomas de hipotiroidismo son contradictorios,
probablemente debido a las diferencias entre las
poblaciones de pacientes estudiados, como la edad, las
concentraciones de TSH, la presencia de anticuerpos
antitiroideos, y antecedentes de enfermedad tiroidea
previa. En algunos [74-76], pero no todos [59,77,78], los
ensayos, el reemplazo de T4 result en la mejora de los
sntomas de hipotiroidismo y / o la funcin cognitiva. El
beneficio parece limitarse a pacientes con la lnea base
concentracin de TSH srica 10 mU / L. En un meta-
anlisis de 12 ensayos clnicos (nueve ensayos con
concentraciones de TSH <10 a 15 mU / L), no hubo
diferencias en los signos o sntomas de hipotiroidismo,
calidad de vida, o los efectos adversos entre los grupos
de T4 y de placebo [79] .
Ensayos aleatorios posteriores (no incluidos en el meta-
anlisis) que evaluaron los efectos de la T4 en los
sntomas de hipotiroidismo y / o la funcin cognitiva
sugieren una falta de beneficio. En un ensayo cruzado
doble ciego aleatorizado de 100 pacientes con TSH srica
entre 3,7 y 15,8 mU L /, el tratamiento con una dosis fija
de levotiroxina 0.100 mg da dio como resultado una
mejora en la proporcin de pacientes que informaron de
fatiga (89 a 79 por ciento) , pero ninguna mejora
significativa en otras medidas de calidad de vida [80]. En
este ensayo, las concentraciones de TSH fueron
inferiores a lo normal en algunos pacientes (rango de
0,01 a 12,1 mU / L).
Otro ensayo aleatorizado evalu el efecto de la T4 versus
placebo sobre la funcin cognitiva en 94 pacientes (65
aos de edad) con TSH srica> 5,5 mU / L (valor de la
mediana de 6,6 mU / L) [81]. La dosis de T4 se ajust para
mantener la TSH en suero en el rango normal. La funcin
cognitiva se evalu con medidas estndar de la funcin
cognitiva (es decir, examen del estado mini-mental) y con
el Trail Making Test, una prueba ms especfica de la
funcin ejecutiva. Despus de 12 meses, eutiroidismo se
logr en un 84 por ciento de los sujetos que recibieron el
reemplazo de T4. Concentraciones de TSH mediana
alcanzados fueron 3,7 y 5,4 mU / L en los T4 y el grupo
placebo, respectivamente, pero los valores de TSH
fueron inferiores a lo normal en algunos pacientes
tratados con T4 (rango 0,2 a 6,9 mU / L). No hubo
cambios significativos en ninguna de las medidas de la
funcin cognitiva con el tiempo y no hay diferencia entre
los grupos a los 6 o 12 meses.
Este ensayo fue limitado por una alta tasa de desercin
escolar, especialmente en el grupo de placebo, y la
normalizacin espontnea de TSH en el 50 por ciento de
los sujetos en el grupo placebo. A pesar de estas
limitaciones, los resultados de los meta-anlisis y
ensayos posteriores, en el que la mayora de los
pacientes tenan TSH <10 mU / L, sugieren que el
tratamiento del hipotiroidismo subclnico con T4 no
resulta en una mejora clnicamente significativa en la
calidad de vida, la depresin y la funcin cognitiva.
En los pacientes con hipotiroidismo subclnico y el bocio,
el tratamiento T4 puede disminuir el tamao del bocio.
Como ejemplo, en un estudio de 13 pacientes con
hipotiroidismo subclnico, el tratamiento con T4 se
asoci con una disminucin significativa (mediana 80 por
ciento) en volumen de la tiroides determinado por
ultrasonido [82]. (Ver "La terapia supresiva hormonal de
la tiroides de los ndulos tiroideos y bocio benigno",
seccin "bocio no txico '.)

La enfermedad cardiovascular - Aunque el reemplazo de
T4 se ha demostrado que mejora una serie de factores de
riesgo cardiovascular y los puntos finales
cardiovasculares sustitutas en pacientes con
hipotiroidismo subclnico, incluyendo la dislipidemia, los
marcadores de inflamacin, la proliferacin del msculo
liso vascular, la reactividad vascular, la funcin
ventricular, la funcin endotelial, y cartida la ntima
media de espesor, informacin que demuestre su
capacidad para disminuir los eventos cardiovasculares
se limitan [36,40,42,80,83-89].
En un anlisis de la base de datos de Reino Unido
Mdico General de Investigacin, los episodios de
cardiopata isqumica fueron menos comunes entre las
personas de entre 40 y 70 aos tratados con levotiroxina
(68 eventos en 1634 pacientes tratados [4,2 por ciento]
frente a 97 eventos en 1459 pacientes no tratados [6,6 por
ciento], hazard ratio [HR] 0,61; IC [95% 0,39-0,95]) [90].
Sin embargo, en las personas mayores de edad de 70
aos no haba ningn beneficio del tratamiento (104
eventos en 819 pacientes tratados [12,7 por ciento] frente
a 88 eventos en 823 pacientes no tratados [10,7 por
ciento], HR 0,99) [90]. El riesgo de efectos
cardiovasculares adversos asociados con el tratamiento
excesivo vez tiroxina se administra, en especial en los
adultos mayores, es desconocido. Por lo tanto, se
necesitan ensayos clnicos para evaluar si la sustitucin
de hormona tiroidea reduce la enfermedad
cardiovascular (ECV) los resultados en pacientes con
hipotiroidismo subclnico. (Ver "Efectos cardiovasculares
del hipotiroidismo".)
De lpidos en suero y las concentraciones de
apoprotenas - En el meta-anlisis de 12 ensayos clnicos
(nueve ensayos con concentraciones de TSH <10 o 15
mU / L) se ha descrito anteriormente, siete de los
ensayos analizaron los niveles de lpidos despus del
tratamiento del hipotiroidismo subclnico [79]. No hubo
efectos significativos de reemplazo de T4 sobre el
colesterol total, lipoprotena de alta densidad (HDL),
lipoprotenas de baja densidad (LDL), triglicridos,
apolipoprotena A y B, o lipoprotena (a).
GESTIN
Los candidatos para el reemplazo T4 - Aunque
virtualmente todos los expertos recomiendan el
tratamiento de los pacientes con TSH (TSH)
concentraciones> 10 mU / L, el tratamiento habitual de
los pacientes asintomticos con valores de TSH entre 4,5
y 10 mU / L sigue siendo controvertido [10,18,94 -96].
A la vista de los datos que vinculan el hipotiroidismo
subclnico con la aterosclerosis y el infarto de miocardio,
y el aumento del riesgo de progresin a hipotiroidismo
manifiesto, sugerimos el tratamiento de los pacientes con
hipotiroidismo subclnico y los niveles de TSH superior a
10 mU / L (ver "La enfermedad cardiovascular 'arriba y'
Progresin a hipotiroidismo manifiesto "ms arriba).
Esta recomendacin es consistente con la de un grupo
clnico de consenso (integrado por representantes de la
Sociedad de Endocrinologa, American Thyroid
Association (ATA), y la Asociacin Americana de
Endocrinlogos Clnicos) [18].

Hay pocos datos para mostrar en beneficio o dao de
tiroxina tratamiento (T4) en pacientes con valores de TSH
entre 4,5 y 10 mU / l. El grupo de consenso no recomend
un tratamiento de rutina para estos pacientes, pero se
recomienda vigilar los niveles de TSH cada 6 a 12 meses
[18]. Sin embargo, otros han recomendado tratamiento
para los pacientes con valores de TSH en este rango ya
que los sntomas no reconocidos pueden mejorar, la
correccin de concentraciones anormales de lpidos en
suero puede ser cardioprotector, y hay poco riesgo
asociado con el reemplazo de T4 monitorizada [94-97].
Sugerimos el tratamiento T4 en pacientes no mayores
con valores de TSH en suero de 4,5 a 10 mU / L que
tienen sntomas sugestivos de hipotiroidismo. Los
pacientes con altos ttulos de peroxidasa antitiroideo
(anti-TPO) anticuerpos, que pueden progresar
rpidamente a hipotiroidismo manifiesto, y los pacientes
con bocio tambin pueden beneficiarse de un tratamiento
precoz. Algunos expertos sugieren que la presencia de
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)
es una razn para iniciar el tratamiento [10].
Otros expertos advierten que el tratamiento excesivo con
T4 es frecuente y se presenta en hasta el 41 por ciento de
los individuos 65 aos de edad, y que un tratamiento
excesivo puede resultar en consecuencias adversas,
tales como arritmias cardacas, especialmente en los
adultos mayores [98]. Por lo tanto, no tratamos a
pacientes de edad avanzada (ms de la edad de 70 aos)
con hipotiroidismo subclnico y TSH entre 4,5 y 8 mU / L.

Se aconseja iniciar el reemplazo de T4 en las mujeres
embarazadas con hipotiroidismo subclnico (TSH por
encima del rango de referencia normal trimestre
especfico con T4 libre normal) y en mujeres con
hipotiroidismo subclnico que desean quedar
embarazadas o que tengan disfuncin ovulatoria y la
infertilidad.
Debido a los cambios en la fisiologa tiroidea durante el
embarazo, se deben usar los rangos de referencia
trimestre especfica para TSH. Este tema se examina por
separado. (Consulte "Descripcin general de la
enfermedad de la tiroides en el embarazo", seccin
"intervalos de referencia especficos Trimestre" y "El
clnicas, diagnstico y tratamiento", seccin
"Diagnstico" y "El hipotiroidismo durante el embarazo:
Las manifestaciones clnicas, diagnstico , y el
tratamiento ", seccin" Los candidatos para el
tratamiento '.)

El tratamiento de las mujeres embarazadas con niveles
sricos de TSH normales y los anticuerpos anti-TPO
positivos se revisa por separado. (Consulte "Descripcin
general de la enfermedad de la tiroides en el embarazo",
seccin "anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea".)
Los informes anecdticos sugieren que la terapia de T4
puede ser beneficioso en pacientes con sntomas de
hipotiroidismo pero las pruebas normales de la funcin
tiroidea. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado,
cruzado de 22 de estos pacientes, T4 no fue ms efectivo
que el placebo en el aumento de la funcin cognitiva y el
bienestar psicolgico [99]. Por lo tanto, T4 no se debe
prescribir a los pacientes con sntomas de
hipotiroidismo, pero la funcin tiroidea normal.

Argumentos para el tratamiento - Tratamiento evitar la
progresin a hipotiroidismo manifiesto, sobre todo en
aquellos con concentraciones de TSH srica mayor de 10
a 15 sricas elevadas concentraciones de anticuerpos
anti-TPO mU / L y. El tratamiento en los pacientes con
menores elevaciones en las concentraciones de TSH en
suero, posiblemente, puede mejorar los sntomas no
especficos de hipotiroidismo, como fatiga, estreimiento
o depresin, y puede disminuir el tamao del bocio, si
est presente (ver "signos y sntomas hipotiroideos
'anteriores y" supresiva con hormona tiroidea terapia
para los ndulos tiroideos y bocio benigno ", seccin"
bocio no txico ')
El tratamiento tambin puede mejorar la contractilidad
cardaca y las concentraciones de lpidos en suero en
algunos pacientes y, secundariamente, reducir el riesgo
de aterosclerosis. (Ver "La enfermedad cardiovascular"
arriba.)

Los argumentos en contra del tratamiento - Los
argumentos en contra del tratamiento T4 incluyen su
costo (tanto para la hormona y para el seguimiento de su
eficacia), el compromiso de por vida a la medicacin
diaria en pacientes asintomticos, el riesgo potencial de
un tratamiento excesivo y que inducen sntomas de
exceso de hormona tiroidea, y la posible induccin o la
exacerbacin de la angina de pecho o arritmias cardacas
en pacientes susceptibles [100], especialmente en vista
de los datos de una encuesta de la comunidad que
muestra que el 41 por ciento de los pacientes mayores de
65 aos que toman hormona tiroidea de reemplazo tena
una TSH srica inferior a la normal [98].
Aunque estos problemas no suelen ser suficientes para
contrarrestar los posibles beneficios de la terapia en los
pacientes ms jvenes, le recomendamos un umbral TSH
superior para tratar a pacientes de edad avanzada, sobre
todo porque el lmite superior de la normalidad para la
TSH srica puede ser mayor en este grupo de edad. Si el
paciente no recibe tratamiento, el seguimiento peridico
se indica. (Consulte la seccin "Diagnstico y de la
deteccin de hipotiroidismo en mujeres adultas no
embarazadas".)

Los objetivos del tratamiento - El objetivo del tratamiento
es reducir la concentracin de TSH en suero del paciente
en el rango de referencia normal. Desde la TSH srica
media de la poblacin general es de alrededor de 1,4 mU /
L, con un 90 por ciento con niveles de TSH en suero <3,0
mU / L, muchos expertos recomiendan un objetivo
teraputico de TSH 0,5 a 2,5 mU / L en los pacientes
jvenes y de mediana edad . Un objetivo TSH de 3 a 5 mU
/ L puede ser apropiada en pacientes mayores de 70
aos.
Hay dos enfoques para iniciar el tratamiento T4. Una
opcin es comenzar con la dosis ms baja necesaria para
normalizar la concentracin de TSH en suero, por lo
general de 25 a 50 mcg al da. Este enfoque ser evitar un
tratamiento excesivo y es ms apropiada en los adultos
de edad avanzada o en pacientes con enfermedad
cardiovascular subyacente.

Para los pacientes ms jvenes con la tiroiditis de
Hashimoto que no tienen autonoma (por ejemplo,
antecedentes de adenoma txico o enfermedad de
Graves tratados con yodo radiactivo) y que tienen un
voto negativo normal, un enfoque alternativo es el de
iniciar el tratamiento a ligeramente por debajo de las
dosis para prescindir por completo (1.6 mcg / kg / da).
Este enfoque evita la necesidad de aumentar las dosis
peridica, debe haber destruccin autoinmune
progresiva de su glndula. Alternativamente, los
pacientes ms jvenes podran iniciar una terapia de
dosis baja, como se recomienda para los pacientes de
edad avanzada. Los ajustes de dosis y el seguimiento a
largo plazo son los mismos que para el tratamiento del
hipotiroidismo manifiesto. (Ver "El tratamiento del
hipotiroidismo", seccin "La terapia estndar de
reemplazo" y "Tratamiento del hipotiroidismo", seccin
"Dosis y seguimiento.)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El hipotiroidismo subclnico se define bioqumicamente
como una concentracin de tiroxina libre de suero
normal (T4) en presencia de una concentracin elevada
de tirotropina (TSH) de concentracin. El hipotiroidismo
subclnico puede ocurrir en la presencia o ausencia de
sntomas leves de hipotiroidismo. Para los adultos no
embarazadas, una TSH srica elevada se define como
una concentracin de TSH por encima del lmite superior
del rango de referencia de TSH normal, que suele ser de 4
a 5 mU / L en la mayora de los laboratorios. Para las
mujeres embarazadas, las elevaciones en la TSH se
deben definir utilizando rangos de referencia de TSH
trimestre especfico. (Vase "Diagnstico" arriba y
"Visin general de la enfermedad de la tiroides en el
embarazo", seccin "intervalos de referencia especficos
Trimestre '.)
Una proporcin sustancial de los pacientes con
hipotiroidismo subclnico eventualmente desarrollan
hipotiroidismo manifiesto. (Ver "La progresin a
hipotiroidismo manifiesto" arriba.)

El hipotiroidismo subclnico puede estar asociada con
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD)
(por ejemplo, enfermedad coronaria del corazn [CHD],
insuficiencia cardaca), particularmente cuando la
concentracin de TSH en suero est por encima de 10
mU / l. (Ver "La enfermedad cardiovascular" arriba.)

Para los pacientes con hipotiroidismo subclnico y las
concentraciones de TSH 10 mU / L, se sugiere el
tratamiento con hormona tiroidea (T4) (Grado 2C). Para
los pacientes no mayores con concentraciones de TSH
entre 4,5 y 10 mU / L que tienen sntomas de
hipotiroidismo, tambin sugerimos tratamiento con T4
(Grado 2C).
El tratamiento con T4 tambin puede considerarse en
pacientes no mayores con TSH entre 4,5 y 10 mU / L que
tienen altos ttulos de la peroxidasa tiroidea (TPO)
anticuerpos, que predicen la progresin a hipotiroidismo
manifiesto, o bocio. (Ver 'Los candidatos para el
reemplazo de T4 "arriba.)

Para los pacientes de edad avanzada (mayores de edad
de 70 aos) con hipotiroidismo subclnico y TSH entre 4,5
y 8 mU / L, no sugerimos el tratamiento (Grado 2C), en
vista de los beneficios inciertos y el potencial de la
morbilidad cardiovascular y esqueltico asociado con
inadvertida sobretratamiento. (Ver "El hipertiroidismo
subclnico".)
Se recomienda iniciar el reemplazo de T4 en mujeres con
hipotiroidismo subclnico (TSH> 2,5 mU / L) que estn
embarazadas, que desean quedar embarazadas, o tienen
la disfuncin y la infertilidad ovulatoria (Grado 1B). (Ver
'Los candidatos para el reemplazo de T4' anteriores y "El
clnicas, diagnstico y tratamiento", seccin "Los
candidatos para el tratamiento '.)

T4 sinttica es el tratamiento de eleccin para la
correccin del hipotiroidismo. Para los pacientes
mayores y aquellos con enfermedades cardiovasculares
subyacentes, la dosis inicial de T4 es tpicamente de 25 a
50 mcg / da. Este enfoque evitar sobretratamiento. Para
los pacientes ms jvenes sin historia de la autonoma de
la tiroides, un enfoque alternativo es el de iniciar el
tratamiento en un poco por debajo de las dosis de
reemplazo completa (1.6 mcg / kg / da).
El objetivo de la terapia es reducir la concentracin de
TSH en suero del paciente en la mitad inferior del rango
de referencia normal ajustada para la edad. (Ver "Los
objetivos del tratamiento 'por encima y" Tratamiento del
hipotiroidismo ", seccin" terapia de reemplazo
estndar'.)

Recomendaciones para el cribado de rutina para el
hipotiroidismo se discuten en otro lugar. (Consulte la
seccin "Diagnstico y de la deteccin de hipotiroidismo
en mujeres adultas no embarazadas", seccin
"Screening".)
4102 mujeres embarazadas examinadas, 938 resultados
positivos (TSH 2.5 U).

Tres grupos con diferentes dosis de levotiroxina y
controles cada 4 semanas hasta la semana 36 de
gestacin.

2011 ATA mencion que el hipotiroidismo subclnico se
relaciona con resultados maternos y neonatales
adversos y recomend que mujeres con anticuerpos
antitiroglobulina y antitiroideos e hipotiroidismo
subclnico deben recibir terapia con levotiroxina.

En 953 mujeres se determinaron los niveles de TSH, se
obtuvieron los resultados perinatales de 904 mujeres.

La prevalencia de hipotiroidismo subclnico fue de 4%.
Los anticuerpos antiperoxidasa y antitioglobulina
positivo se correlacionaron con hipotiroidismo
subclnico. El DPPNI fue observado m{as com{unmente
en mujeres con hipotiroidismo subcl{inico que en sus
controles eutiroideas (p=0.02).
Prevalencia del 3-12%.

Usualmente se recomienda el tratamiento del
hipotiroidismo subclnico en casos especiales:
embarazo, infertilidad, asociado a sntomas o con alto
riesgo de progresin a hipotiroidismo.

La tasa de progresin a hipotiroidismo ha sido reportada
entre 1 y 4%.

Personas con hipotiroidismo subclnico con niveles
deTSH menores de 8 U muestran resolucin espontnea.
Factores de riesgo para enfermedad tiroidea subclnica:
Niveles basales de TSH.
Mujer.
Edad avanzada.
Presencia de anticuerpos antitiroideos.

El hipotiroidismo subclnico es ms frecuente en reas
sin deficiencia de yodo (6.1-18%) que en reas con
deficiencia de yodo (0.9-3.8%).

Rangos normales de TSH 0.4 a 4.5 mU/L.

El hipotiroidismo subclnico se define como niveles de
TSH entre 4 y 6 mU/L.

Prevalencia de hipotirodismo subclinico:
NHANES III. 7.3-12.4%.
Colorado 9.5%.
Framingham 9.9%.
Healthy Aging Study 12.4%.

Factores de riesgo para hipotiroidismo subclnico:
Mujer 6-10%.
Hombre 2-4%.

20% en mayores de 60 aos.

Hipotiroidismo Subclínico

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