Ambulatrio de Cefaleia-Ambulatrio Mario Covas- Famema

Prof. Dr. Milton Marchioli

DOR: experincia sensorial e emocional desagradvel,
associada/descrita em termos de leses teciduais.


CEFALEIA: todo processo doloroso referido no segmento
ceflico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas
faciais ou cranianas.

Sensibilidade dolorosa x mecanismo de proteo e defesa.
(Comit de Taxonomia-International Association for Study of Pain)
Pele, vasos e msculos extracranianos;
Mucosas;
Peristeo;
Dura-mter na base do crnio;
Artrias do Polgono de Willis e pores proximais
extracerebrais de seus ramos;
Nervos cranianos (V, VII, IX, X) e nervos cervicais.




Ossos da calota craniana;

Leptomeninges e a maior parte da dura-mter;

Parnquima enceflico e todos os vasos no seu interior;

(alteraes patolgicas por si s no desencadeiam fenmenos dolorosos)
50% pop. geral tem cefaleia durante
determinado ano e mais de 90% refere
histria de cefaleia durante a vida.

3% pop. geral tem cefaleia crnica
(mais que 15 dias por ms).
Mdia prevalncia migrnea ao longo vida de 18% , em crianas e
adolescentes de 7,7%.

A cefaleia tensional mais comum que a migrnea, prevalncia de 52%.

O incio da cefaleia tipo tenso ocorre antes dos 10 anos (15%) ou na
adolescncia mas, na maior parte dos casos, ocorre em idade adulta (
mdia de 30 anos). Durao longa, mais no sexo feminino (75%).

A em salvas predomina no sexo masculino, entre 27 e 37 anos, mas pode
ocorrer em qualquer idade (rara depois dos 60 anos), prevalente na raa
negra.

O diagnstico na maior parte das
cefalias baseado na anamnese!!

Caractersticas da dor, tratamento
atual/passado e efetividade, outros
medicamentos em uso.

Uso de drogas lcitas e ilcitas e cafena;
quantificao.




Histria Familiar

Relao com o padro de
sono

Perfil emocional


Alimentao
Relao com aspectos
profissionais
Grau de incapacidade
decorrente da cefaleia
PA e temperatura

Palpao, percusso e ausculta da
cabea

Palpao e ausculta das cartidas
e palpao das temporais
superficiais

Palpao de musculatura ceflica e
cervical e dos globos oculares

Percusso dos seios da face

Avaliao de estruturas bucais e da ATM

Otoscopia e percusso dos mastides

Fundo de olho

Sinais menngeos
Ocorrem sem etiologia demonstrvel pelos exames clnicos ou
laboratoriais usuais.

Principais exemplos:

- migrnea (enxaqueca);
- cefalia tipo tenso;
- cefalia em salvas;
- outras.
(Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio Cefaleia, 30: 421-427, out./dez. 1997, Captulo I.)
Cefaleia idioptica;
recorrente;
tipicamente unilateral;
pulstil;
moderada-severa intensidade;
agravante: atividade fsica de rotina;
manifesta-se por crises (4-72h);
sintomas associados: nusea, vmitos, foto e fonofobia;
com ou sem aura.
(Sinapse-Nov.2009)
Aura: sintomas neurolgicos (luzes, pontos escuros, perda
de campo, figuras geomtricas) com origem no crtex e/ou
tronco cerebral, que geralmente precedem a cefaleia, a
nusea, os vmitos, a foto e fonofobia.

Desenvolve-se e perdura durante 5 a 60 minutos.

(Sinapse-Nov.2009
Depresso alastrante;

Ativao do sistema trigeminovascular;

Inflamao neurognica;

Vasodilatao por:
- xido ntrico (NO);

Predisposio gentica.
- herana autossmica recessiva, com penetrncia reduzida.

Simpsio Cefaleia, FMRP, 1997.
Simpsio Cefaleia, FMRP, 1997.
(Sinapse-Nov.2009
Tratar a crise!

Capacidade funcional

Minimizar o uso de
medicamentos

Relao custo/benefcio
adequada

Impedir ou as crises

Minimizar/eliminar efeitos
colaterais


(Sinapse-Nov.2009
1) Esclecer ao paciente: benignidade da doena;

2) Identificar e combater fatores desencadeantes;

3) Prevenir :
- auto-medicao ;
- uso abuso de medicamentos.
(Sinapse-Nov.2009
Tcnicas de relaxamento;

Tcnicas de biofeedback;

Acupuntura;

Homeopatia;

Atividade fsica.

(Sinapse-Nov.2009
Analgsicos e AINEs
Frmacos anti-enxaqueca
- devivados do Ergot e triptanos;

Associao com outros frmacos.
(Sinapse-Nov.2009
Beta-bloqueadores ou agonistas beta-adrenrgico;

Antagonistas do clcio;

Antidepressivos;

Anti-epilpticos.



(Sinapse-Nov.2009
AINEs;

Estrognios;

Vitaminas;

Outros.


(Sinapse-Nov.2009
Dor tipo presso ou aperto, de intensidade leve/moderada, bilateral;

No se agrava com atividade fsica;

Pode acompanhar-se de fono ou fotofobia;

Nuseas apenas na forma crnica;
A) Episdica: episdios recorrentes durando de minutos a dias.
Dor tipo em aperto ou presso, leve a moderada, bilateral e no
piora com exerccio fsico. Nuseas esto ausentes, podendo haver
foto ou fonofobia;

B) Crnica: cefalia presente, pelo menos, durante 15 dias por
ms e durante, pelo menos, 6 meses. Possui as mesmas
caractersticas da classificao anterior, com a ressalva de que
neste tipo, nuseas ligeiras podem ocorrer.
Ainda de acordo com a frequncia mensal, a forma
episdica pode subdividir-se em: pouco frequente e
frequente. Qualquer dos dois tipos de cefalia de
tenso pode estar, ou no, associado a perturbaes
dos msculos pericranianos.
1 ) < 15 dias por ms, sendo que:
- pouco frequente, se < 1 dia/ms ( < 12 dias por ano)
- frequente, se > 1 dia mas < 15 dias/ms
2) Presena de pelo menos duas:
- localizao bilateral
-tipo presso ou em aperto em volta da cabea
- leve a moderada, com durao de 30 min a 7 dias
-no agravada por atividade fsica
3) Ausncia de vmitos e/ou nuseas
4) Excluso de outros diagnsticos



1) Cefalia presente, em mdia, > 15 dias/ms, por mais que 3 meses
2)Presena de pelo menos duas:
- localizao bilateral
-tipo presso ou em aperto em volta da cabea
-intensidade ligeira a moderada
-no agravada por atividades fsicas de rotina
3) Presena de um dos seguintes aspectos: nuseas, foto ou fonofobia.
4) Excluso de outros diagnsticos.
Acupuntura: aumento do limiar da dor, com a desvantagem
de ser de curta-durao;

Tcnicas de relaxamento: melhoria em 50% dos casos;

Teraputica ergonmica: correo postural;

Fisioterapia: indicada sempre que coexistirem perturbaes
osteoarticulares ou msculoesquelticas como fatores
desencadeantes;

Os analgsicos simples e AINEs esto indicados nas cefalias
de tenso , sendo desaconselhado seu uso regular e crnico (> 2
vezes por semana) e as associaes farmacolgicas.

Sintomtico:
-Analgsicos
-AINEs
-Miorrelaxantes: tizanidina, 6 a 18mg/ dia (grau de
evidncia A)
Preventivo:
-Antidepressivos com preferncia para amitriptilina na
dose de 10 a 150 mg/dia.

- Na cefaleia de tenso a teraputica preventiva
farmacolgica consiste sobretudo nos antidepressivos
clssicos ou de primeira e segunda gerao (amitriptilina,
nortriptilina, imipramina, etc.), sendo que a amitriptilina tem
sido o frmaco mais estudado e com melhores resultados.

3.1 Cefaleia em salvas

3.2 Hemicrania paroxstica

3.3 Cefaleia breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia
conjuntival e lacrimejamento (SUNCT)

3.4 Provvel cefaleia trigmino-autonmica

Grupo de cefalias com patognese semelhante;

Dor unilateral no territrio do trigmeo ;

Manifestaes autonmicas ipsilaterais;

Inclui : cefalia em salvas; hemicrnia paroxstica; SUNCT.
Muito menos comum que a enxaqueca e CTT
Homens (6:1)
Entre 30 e 60 anos
Descrita como intolervel
Periodicidade muito bem definida (ritmo circadiano e circanual)
Afeta mesmo lado em todos os surtos

A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critrios de B a D

B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitria, supra-orbitria e/ou
temporal, durando de 15 a 180 minutos, se no tratada

C. A cefalia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:
1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais
2. congesto nasal e/ou rinorria ipsilaterais
3. edema palpebral ipsilateral
4. sudorese frontal e facial ipsilateral
5. miose e/ou ptose ipsilateral
6. sensao de inquietude ou agitao

D. As crises tm uma freqncia de uma a cada dois dias a oito
por dia

E. No atribuda a outro transtorno
Episdica: crises ocorrendo em perodos de 7 dias a 1 ano,
separadas por perodos assintomticos 1 ms

Crnica: crises ocorrendo por mais de 1 ano sem remisso ou
com remisses < 1 ms

Tipo e localizao da dor

Sintomas autonmicos

Padro temporal (periodicidade)
Ativao do sistema trigmino-vascular e reflexo trigmino-
autonmico
Liberao de PRGC
Ativao parassimptica:
manifestaes + liberao de VIP e
NO
Vasodilatao arterial
Disfuno hipotalmica

Hemicrania paroxstica: crises mais frequentes e de durao
mais curta; + comum em mulheres; respondem
indometacina.

SUNCT: muito mais breves e acompanhadas de
lacrimejamento proeminente e hiperemia conjuntival.

Provvel CTA: todos menos 1 critrio
Cefaleia primria em facada: dor em pontadas,
localizada e com durao de alguns segundos, ausncia de
outros sintomas. Sentida, principalmente, na primeira
diviso do nervo trigmeo (em regio frontal).


Mais prevalente em mulheres por volta de 45 anos, 40% pct com
enxaqueca e 30% com cefaleia em salvas.

Tratar somente se ataques frequentes, com Indometacina
(65% responde bem), outros- melatonina,gabapentina,
nifedipina,celocoxib.


Diagnstico Diferencial: tumores intracranianos,arterite cel.
Gigantes, varicela zoster,AVEI,hemorragia intracraniana e HIC.
Dor aguda, em pontada ou facada, bilateral, desencadeada pela tosse ou
qualquer esforo abdominal, durao de 1 segundo a 30 minutos, localizada em
regio posterior da cabea. Ocorre de forma episdica por alguns meses a anos.

Manifesta-se tipicamente em homens acima de 40 anos (prevalencia 1%,
sintomatica em 40% casos).Tratvel com Indometacina, alternativa-
acetazolamida.

Diagnstico Diferencial: malformao de Arnold-Chiari tipo 1,aneurismas
cerebrais, patologia carotidea ou vertebrobasilar. OBS: algumas cefaleias
primrias podem apresentar aumento intensidade com a tosse, mas no a tosse
levando cefaleia.
Incio abrupto, precipitada por qualquer forma de esforo fsico,
pulstil e bilateral, durao de 5 minutos a 48 horas.

Ocorre predominantemente em clima quente ou altitude
elevada.

Pode ser acompanhada de nusea, vmito e fotofobia.


Duas vezes mais comum em paciente acima de 40 anos do que
jovens e quatro vezes mais comum em homens.

Tratamento com Indometacina eficaz na maioria dos casos.

Diagnstico Diferencial: hemorragia subaracnoidea e
disseco arterial.
Desencadeada por atividade sexual, bilateral e em peso, intensa no
orgasmo, durao de 1 minuto a 3 horas. Pode ser pr-orgstica ou
orgstica (mais comum).

Mais comum em homens (4:1), com incio entre 30 e 50 anos.

Tratamento de escolha Indometacina , apenas se sintomas
persistirem.

Diagnstico Diferencial: hemorragia subaracnoidea, ruptura
aneurisma cerebral, malformao arteriovenosa.
Qualquer esforo como estes produz aumento na presso intratorcica, levando
aumento da presso intracraniana por meio de 2 mecanismos:

1-aumento presso intratorcica transmitido para veias epidurais,
causando compresso da dura do canal espinhal e aumento da presso
no canal espinhal-presso intracraniana.

2-presso intratorcica aumentada inibe o retorno venoso das jugulares
internas, causando elevao da presso venosa intracraniana e
subsequente aumento presso intracraniana. Herniao para dentro
forame Magno, trao estruturas dolorosas.
Cefaleia do despertador pois acorda o paciente durante a noite,
em peso, intensidade fraca a moderada, duracao de,
aproximadamente, 15 minutos, podendo ter foto ou fonofobia,
ocorre mais de 15 vezes por ms.

Incio aps 50 anos e com predomnio do sexo masculino.

Tratamento eficaz com cafena e ltio (aumenta nvel srico de
melatonina-hormnio secretado pela glndula pineal de forma
cclica,atingindo seu mximo entre 2 e 6 horas da manh, age
regulando ,principalmente, o ritmo sono-viglia).
Incio abrupto, intensa ( atinge intensidade mxima em menos de 1
minuto), dura de 1 hora a 10 dias, simula ruptura de aneurisma
cerebral. No ocorre regularmente.

Diagnstico Diferencial: hemorragia subaracnoidea,
intracerebral, trombose venosa cerebral, aneurisma, angiite do
SNC, angiopatia benigna e reversvel do SNC, sinusite aguda.
Unilateral, diria e contnua, sem remisso por mais de 3
meses, intensidade moderada (pode exacerbar para dores
intensas), no agravada por atividades fsicas dirias.
Caractersticas autonmicas durante exacerbaes
ipsilaterais : hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento,
congesto nasal, ptose e/ou miose.

Tratamento com Indometacina.
Cefaleia diria, bilateral, em presso ou aperto, de fraca a
moderada intensidade. Muito semelhante a cefaleia tensional,
porm diria e sem remisso desde o momento do surgimento,
paciente sem histria anterior de cefalia.

Duas subformas:
- autolimitada- desaparece sem tratamento dentro de alguns
meses;
- refratria- resistente a programas agressivos de tratamento.

Pacientes lembram claramente o dia em que cefaleia comeou.
um AINE derivado do cido indolactico.

Inibe a atividade da enzima cicloxigenase para diminuir a formao de
precursores de prostraglandinas e tromboxanos a partir do cido
araquidnico.

Atua como analgsico por uma ao perifrica, devido inibio da sntese
de prostaglandinas.

Tem capacidade de inibir a vasodilatao induzida por xido ntrico.

Antipirtico com ao central ao centro hipotlamo.

90% dose absorvida em 4 horas, metabolizada no fgado. Doses acima de
150 a 200 mg/dia aumentam o risco de efeitos colaterais. Administrao
com precauo em pacientes idosos (maiores chances de desenvolver
efeitos colaterais).
Medicina, Ribeiro Preto, 30: 458-471, out./dez. 1997.
Medicina, Ribeiro Preto, 30: 428-436, out./dez. 1997.
Sociedade Portuguesa de Neurologia, Revista Sinapse,
Suplemento 1, vol. 9, n(2), nov. 2009.
Medicina, Ribeiro Preto, 30: 421-427, out./dez. 1997.
Medicina, Ribeiro Preto, 35: out./dez. 2002.