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UNIVERSIDAD DE CARABOBO

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY


POSTGRADO DE PUERICULTURA Y
PEDIATRIA

EXPOSITOR
CHENG. NATALI
MARACAY, OCTUBRE 2013
DEFINICION
Segn la OMS:
"como toda forma de maltrato
fsico y/o emocional, abuso sexual,
abandono o trato negligente,
explotacin comercial o de otro
tipo, de la que resulte un dao real
o potencial para la salud, la
supervivencia, el desarrollo o la
dignidad del nio en el contexto de
una relacin de responsabilidad,
confianza o poder."
Bibliografia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Magnitud del problema
El estudio ACTIVA (Actitudes y
normas culturales frente a la
violencia en ciudades
seleccionadas de Amrica Latina y
Espaa) encontr:


3.0% y el 27% de los nios haban recibido castigo fsico
con algn objeto por parte de uno de sus padres y hasta
un 34% haban sidogolpeados con las manos, en los doce
meses previos a la encuesta.


Bibliografia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.

Los padres o familiares jvenes y con
menor educacin, son ms propensos a
considerar que el castigo fsico es el
mtodo ms vlido para lograr un
comportamiento disciplinario.

Los menores agredidos
tienen mayor dificultad
para inhibir impulsos
agresivos.

Magnitud del problema
Bibliografia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.

Factores etiopatognicos
De las vctimas

Edad. Segn el estudio ACTIVA:

La mayor incidencia estaba
entre los 2 y los 7 aos de edad.

El punto ms alto de castigo corporal ocurra entre
los 3 y los 5 aos.
Bibliografia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.

Sexo

Ligero predominio del sexo
masculino.


Estas diferencias no son estadsticamente
significativas, siendo simplemente el reflejo de
una mayor vulnerabilidad de los varones, al
igual que ocurre para otros procesos
patolgicos o traumticos.
Factores etiopatognicos
Bibliografia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.

Otras circunstancias.


La vctima de malos tratos es con
mayor frecuencia el primer hijo,
bien por ser un nio no deseado,
bien por venir a romper el normalmente precario
equilibrio econmico de la pareja.


En otras ocasiones se trata de nios adoptados que
"no respondieron" a las esperanzas puestas por esa
pareja en la adopcin.

Factores etiopatognicos
Bibliografia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.

Otras circunstancias.

Tambin son vctimas de malos tratos los "nios
difciles", nios no deseados, prematuros, bajo peso,
con enfermedades crnicas, hiperactivos, otros.

El discapacitado tiene mucho
riesgo para ser maltratado y
por lo tanto, se debe ser
extremadamente cuidadoso
en buscar signos en ellos.
Factores etiopatognicos
Bibliografia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
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En los autores

Sujeto activo.

80-90% de los casos,
los padres de la vctima.

Normalmente jvenes, juventud que determina una
incompetencia para asumir y desempear la paternidad.

Es bastante frecuente que el hombre no sea el padre
biolgico del nio.
Factores etiopatognicos
Bibliografia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.

Status social.

Ambientes socioeconmicos bajos,
familias monoparentales, familias
numerosas conviviendo en un
espacio reducido, aislamiento social.

El desempleo es igualmente un potente factor
condicionante.

El mal trato psquico y emocional se presenta en
todos los grupos sociales.
Factores etiopatognicos
Bibligorafia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Caractersticas psicolgicas.


Se trata de personalidades inestables,
inadaptados a las responsabilidades
que lleva consigo la paternidad.


Se ven afectados por problemas derivados de abuso de
sustancias psicoactivas o han sido educados en
ambientes de promiscuidad sexual y/o fueron vctimas
de tratos similares en su niez, por lo que han asumido
la violencia como una forma de relacin y de educacin.
Factores etiopatognicos
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Clnica
Estudiaremos el SNM desde los siguientes puntos
de vista:

Violencia qumica
Falta de cuidados
Abuso sexual
Maltrato emocional
Sndrome de Mnhausen por poderes
Violencia fsica
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Violencia qumica
Intoxicaciones intencionadas o
malos tratos qumicos, que son
referidos cada vez con mayor
frecuencia en la literatura.

Los productos utilizados con mayor frecuencia en
estos casos son: alcohol, barbitricos, tranquilizantes,
exceso de sal, exceso de agua e insulina
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Falta de cuidados

Supone un fallo en cuanto a la debida actuacin para
salvaguardar la salud, la seguridad y el bienestar del
nio.
El abandono, la negligencia,
puede constituir una forma
insidiosa de causar daos graves.

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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Negligencia fsica: comprende
no slo el abandono alimenticio y
la falta de cuidados higinicos y
mdicos, sino tambin la
ausencia de una proteccin
suficiente contra riesgos fsicos.





Falta de cuidados
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Falta de cuidados
Negligencia referida a la nutricin:
puede consistir en no proporcionar al
nio las caloras suficientes, por
alimentacin escasa, o bien
someterle a una dieta extravagante
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Falta de cuidados
La desatencin de medidas
profilcticas (calendario vacunal
incompleto) y la falta de
cuidados mdicos, pueden dar
lugar a que un nio con una
enfermedad crnica tratable no
sea llevado con la debida
frecuencia a consulta, y sufra un
drstico deterioro como
consecuencia de la falta de
medicacin.
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Abuso sexual
Se define como cualquier actividad
sexual que involucra a un nio, el
cual es incapaz de dar su
consentimiento
Incluye penetracin anal/vaginal, contacto orogenital,
genito-genital, caricias o tocamientos, visin forzada
de la anatoma sexual y mostrar pornografa a un
menor o utilizarlo en la produccin de pornografa.



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Abuso sexual


Al menos 75% de las vctimas
son nias y hasta 50% tiene
entre 6 y 12 aos.


La mayora de los causantes del abuso son varones
conocidos del menor, el padre est implicado en 25% de
los casos.

Aproximadamente 5-10% de los nios que sufren abuso
sexual adquieren una ETS.
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Indicadores de abuso sexual.

Lesiones en el rea genital o anal de aparicin sbita o tarda.

Enfermedades de transmisin sexual (gonorrea, sfilis, condilomas
e infecciones por VIH).

Historia detallada de un encuentro sexual con un adulto.

Exceso de curiosidad sexual o alguna forma de masturbacin.

Aparicin reciente de pesadillas, fobias, aislamiento social o sbito
descenso en el rendimiento escolar.

Embarazo no previsto.

Hematuria, dolor a la defecacin, leucorrea, hemorragia
transvaginal.
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Maltrato emocional
El dao psquico est siempre presente en cualquier
clase de maltrato al que se somete a un nio.


Sin embargo, existen una serie de
conductas que no se expresan
fsicamente, sino a travs de
castigos, advertencias o reprimendas
verbales constantes, que "golpean"
la mente del nio como si fuera una
gota de agua que va horadando su
psique.

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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Debemos considerar dentro del maltrato emocional el
"maltrato verbal".


Maltrato emocional
En la sociedad actual es
muy frecuente observar
como los padres insultan
repetidamente a los
nios hasta humillarlos.
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Violencia fsica
Las manifestaciones clnicas
por violencia fsica en el SNM
se caracterizan por su
multiplicidad, por ser de
diferente intensidad, de la ms
variada localizacin y por
presentar un aspecto que
depender de su momento
evolutivo.
Bibligorafia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Violencia fsica
Aunque el espectro de lesiones es muy amplio, ciertos
hallazgos son de gran inters diagnstico, y a ellos
dirigiremos nuestra atencin.


Lesiones cutneas, que
aparecen en el 90% de los
casos de malos tratos
(equimosis, excoriaciones,
hematomas, heridas,
cicatrices, quemaduras,
alopecias, otros.)
Bibligorafia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Cronologa de equimosis.

Tiempo Coloracin

24 horas Azul oscuro, negro

1-5 das Rojo, prpura

5-7 das Violcea

7-10 das Verdosa

Ms de dos semanas Amarillenta
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Violencia fsica
Los lugares ms comnmente afectados son:
la cabeza, cara y cuello, aunque pueden aparecer en
cualquier parte del cuerpo.


Una lesin de especial significado
diagnstico es la erosin de los labios,
acompaada de laceracin de la cara
interior de los mismos y desgarro del
frenillo superior, que aparece separado
de la enca por un desgarro.
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Violencia fsica
En cuello y trax "lesiones figuradas"
que reproducen las huellas dejadas
por la mano adulta al ejercer presin
sobre estas zonas.


Las lesiones cutneas abdominales
tambin son un hallazgo frecuente en
forma de contusiones o erosiones
(llamadas "sixpenny piece bruise" por
los autores ingleses) que se extienden
desde el apndice xifoides hasta el
pubis
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Violencia fsica
Las extremidades son tambin asiento de
manifestacionesa nivel cutneo del SNM,
especialmente los brazos y antebrazos, ya que
constituyen unos "asideros" naturales para que el
iracundo adulto pueda agarrar al nio.
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Violencia fsica
Las quemaduras que constituyen el castigo
elegido en un 10% de los casos.


Las ms frecuentes y
caractersticas son las
producidas por cigarrillos, que
suelen localizarse en cara,
mamilas, genitales, palmas de
las manos y plantas de los pies.
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Violencia fsica


Es preciso hacer el diagnstico diferencial con la alopecia
areata, muy rara antes del ao, y tambin con la
tricotilomana, en la que el nio se tira del pelo y se lo
come, sobre todo en la zona occipital.
La alopecia, se presenta en
forma de placa pseudopeldica
o en zonas de rarefaccin del
cabello como resultado de
tirones de pelo brutales y
repetidos.
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Violencia fsica
Dentro de las violencias fsicas merecen especial
atencin las lesiones esquelticas.




Ante todo caso de sospecha de malos
tratos, si se ha producido la muerte del
nio, debe hacerse un estudio
radiolgico de todo el cuerpo.


Los riesgos de irradiacin son
mnimos frente a la ventaja que supone
el poder diagnosticar el cuadro.
Bibligorafia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
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Caractersticas de fracturas

Historia inconsistente, por ejemplo, lesin ms importante de lo
esperado en relacin con el traumatismo o con el desarrollo
psicomotor del nio.

Fracturas en espiral de huesos largos en nios menores de tres
aos.

Fracturas mltiples, sobre todo si estn en distinto estadio.

Fracturas costales epifisiodiafisiarias provocadas por la
compresin brusca del trax entre ambas manos o por la sacudida
contra un objeto duro.

Fracturas por avulsin de clavcula o acromion
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Violencia fsica







Al igual que las lesiones cutneas, las seas se van a
caracterizar por su multiplicidad, y por su variabilidad
tanto de localizacin como de evolucin en el tiempo.
Los hallazgos radiolgicos
proporcionan dos tipos de informacin:
1ero: sobre el dao esqueltico
general y el distinto estadio evolutivo
de las lesiones.
2do: sobre las caractersticas de esas
lesiones seas.
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Violencia fsica
Como consecuencia de esos traumatismos del polo
ceflico, pueden aparecer lesiones oculares.


1. Lesiones directas: la ambliopa (sobre todo en nios
menores de 5 aos).

Afectacin de los prpados.
Lesiones de la conjuntiva.
Lesiones del segmento anterior
Lesiones del segmento posterior.
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Violencia fsica

2. Lesiones coriorretinianas Se caracterizan por
ser siempre bilaterales.


Se localizan en la regin
temporal superior.
Son lesiones atrficas y
pigmentarias de tamao y
forma variable que aparecen
rodeadas de pigmento
negruzco.
Bibligorafia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Las lesiones viscerales, que
suponen la segunda causa de
muerte por malos tratos tras las
lesiones de la cabeza.


Es por ello que, en el caso de que
el nio est vivo, el diagnstico de
las mismas slo podr efectuarse
por tcnicas especiales (TAC).


Violencia fsica
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Violencia fsica





Esta distribucin de lesiones est relacionada con la
anatoma caracterstica de estas edades: unos
amplios mrgenes costales, una delgada
musculatura abdominal y un corto dimetro corporal
anteroposterior.
Los rganos que con
mayor frecuencia se
ven afectados por los
traumatismos
abdominales en nios
son duodeno,
pncreas y yeyuno.
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El gran retraso existente en cuanto a
la concienciacin y existencia de los
malos tratos se ha debido, en gran
parte, a la actitud de la profesin
mdica que, por un lado desconoca
la responsabilidad de los padres en la
produccin de este cuadro y, por otro,
inconscientemente rechazaba tal
posibilidad.
Diagnstico
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Diagnstico: Desde el punto de vista del mdico clnico

SNM debe ser sospechado siempre que se encuentre
un nio:



Retraso estaturoponderal, que muestre actitudes de
recelo y temor, con frecuencia un nio con retraso psicomotor
hijo de padres que presenten factores de riesgo.

Edad inferior a los 5 aos que
presenta lesiones traumticas de
explicacin no convincente o
inconsistente por parte de los
familiares con aspecto descuidado
en su higiene y vestido.
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Diagnstico
La presencia de estos hechos en su
totalidad o parcialmente nos deben
llevar a un estudio radiolgico
completo, exploracin neurolgica
mediante TAC, determinaciones
analticas para descartar estados
carenciales, estudio psicosocial de
la familia, otros.
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Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Diagnstico
Desgraciadamente la intervencin mdica en algunos
casos de SNM se produce cuando estos han
determinado la muerte del nio, y consiste en la
realizacin de la preceptiva autopsia.
Bibligorafia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Diagnstico
Una vez conocida esta informacin, se proceder a la
prctica de la autopsia:

Examen externo. Obviamente revela importantes
pistas en relacin con la naturaleza, extensin y
antigedad de las lesiones. Los hallazgos pueden ser
muy variados y ya han sido comentados con
anterioridad, por lo que no vamos a incidir de nuevo
sobre ellos.


Diagnstico
.

Examen interno.

Antes de comenzarlo se debe realizar un estudio radiolgico
completo de todo el cadver que permita evidenciar las
posibles fracturas existentes.



El examen interno por lo dems no difiere
nada del efectuado en el adulto, pero hay
que subrayar el hecho de que se deben de
tomar muestrasde todas las lesiones
externas que se encuentren, al objeto de
realizar los pertinentes estudios
histolgicos y bioqumicos que permitan
establecer su antigedad y vitalidad.
Bibligorafia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.
Conclusion
Hemos de tener en cuenta que ningn problema se
resuelve sin llegar previamente a conocerlo a fondo.

Slo la adecuada investigacin y conocimiento de unos
hechos sociales permitir buscar y sentar las soluciones
ms justas y adecuadas.

A esa informacin y al reconocimiento de esta entidad
clnica que nunca debi existir y cuyo futuro est en
nuestras manos.
Bibligorafia: Lipian MS, Mills MJ, Brantman A Assessing the verity of childrens allegations of abuse: A psychiatric overview. International
Journal of Law and Psychiatry 2004;27:249-63.

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