PARES CRANEANOS

Sol cavanagh, 2008.

III-IV-VI
III par
FLM

Edinger Westphal

Elevador del prpado superior
R Inferior R Inferior

Oblicuo menor R.Superior R Superior Oblicuo menor
R Interno R Interno



R.superior/ Inferior/ Oblicuo menor
Elevador del parpado, esfinter de la pupila
y musculo cliar.

Atraviesa la sustancia negra, pasa entre las arterias ACS y ACP, cara medial del uncus,
Seno cavernoso. Luego se divide en 2 ramas
Subnucleos:
Lateral
Medial
IV par
Emerge de la parte posterior de los pedunculos cerebrales- seno
cavernoso-hendidura esfenoidal-orbita.
Dorsal
Ventral

Oblicuo mayor

VI par
Emerge por el surco bulbo-protuberancial, seno cavernoso y
orbita.

Recto externo.

Va simptica:
1era N: Hipotlamo. Pasa por tronco.
2da: Mdula asta intermediolateral. (C8-T2)
3er N: G. cervical superior.
Pasa por el plexo carotdeo-seno cavernoso hasta
el ganglio de Gasser pasan al nervio oftlmico a
los nervios ciliares largos para dilatar la pupila.

Aferencia I I par.
Luz / Conos y bastones
Fibras pupilares hasta el
quiasma
CGL y nucleos pretectales.
Eferencia I I I par.
Via parasimptica:
N Edinger Westphal.
Ganglio ciliar.
Nervios ciliares cortos:
contrictor de la pupila.

Hippus fisiologico- Fotomotor

Consensual: Surge porque el fotomotor se decusa en 2
oportunidades. A nivel del quiasma y a nivel pretectal
(N Edinger Westphal)

Acomodacin: Rectos internos (Convergencia), contraccion
msculo ciliar (acomodacion) y del esfinter pupilar
(miosis).

Reflejo pupilo-palpebral: Cierre enrgico de los parpados provoca miosis.
Reflejo cilioespinal: Se pellizca la piel del cuero cabelludo y se dilata la pupila ipsilateral.
Reflejos pupilares normales
Alteraciones Pupilares
1. Ectopia.
2. Discoria: Causas oculares-congenitas o neurosifilis.
3. Midriasis/Miosis/Anisocoria:
-Fisiologica: 15-30% de los pacientes. (0.5mm).Reflejos
pupilares s/p. Ambas se dilatan en la oscuridad.

1. 2. 3.
Sme Horner



1er N 2da N (pre-G) 3er N (post-G)
Tronco Sme Pancoast Patologias de carotida interna.
(Diseccion, seno cavernoso,
cefalea de Horton)
- Anhidrosis cervical y facial.
(las fibras sudomotoras siguen
la carotida externa)
-
En nios: Heterocroma del iris.
Fotomotor +

Ptosis + miosis + enoftalmos.
Paralisis del III par
Aneurisma/herniacin del uncus.

En la isquemia del nervio hay paresia oculomotora con pupila conservada.
Las fibras pupilares son superficiales son las primeras en afectarse en caso de
compresin.
Pupila tnica: Afeccion del ganglio ciliar.(parasimpatico)
Midriasis unilateral. Fotomotor -. Acomodacion normal.
Es idiopatica. Afecta mujeres de 20-40aos. Responde a la pilocapina.
Pupila tonica + hiporreflexia: Sindrome de Adie Holmes.
Ptosis
Ojo mira
hacia afuera
Midriasis?
1) Hippus patolgico: Meningitis.Afeccion del III par

2)-Fotomotor.
-Fotomotor ausente: Atrofia del NO, paralisis del III.
-Fotomotor ausente con acomodacin conservada: Argyll Robertson

Acomodacin
Lejos Cerca
3) Ausencia uni-bilateral de reflejo consensual: En el caso de afeccion del reflejo
fotomotor bilateral este reflejo se altera. Si la afeccion del fotomotor es unilateral el
consensual dependera de la causa. Ej: atrofia II del OD: consensual del derecho s/p.
Izquierdo alterado.Ocurre lo contrario con la afeccion del III. Consensual del lado
afectado esta tb alterado.

4) Midriasis intermitente: Crisis, migraa, Horton, glaucoma, tumores frontales.
Reflejos pupilares Anormales

Control supranuclear de la motilidad ocular

Seguimiento: Retina-CGL-cx V1 y temporal protuberancia y cerebelo
Horizontal: Reflejo oculovestibular. El movimiento inhibe los nucleos vestibulares
homolaterales y estimula el VI contralateral.
Vertical: FLM, interstical de Cajal. Para la elevacion de la mirada se decuza en la
comisura posterior mesencefalica. (Ej.Sme Parinaud). La via de descenso ocular
no pasa por la comisura posterior.
Sacadicos (desplazamietno de imgenes mayor a 40 grados por segundo). Pueden
ser espontaneos (ej hablar), reflejos (ej: ruido), o voluntarios.
-Tienen un pulso (desplazamiento musculos) y un escalon (mantiene un tono con
la posicion de la mirada fija en el objeto) dado por las omnipausa.
-Horizontal: Descarga: FRPP proyecta al VI par y FLM. Escalon: n perihipogloso.
Vestibular medial.
-Vertical: Descarga: FLM y N.comisura posterior. Proyectan a los oculomotores.
Tuberculo cuadrigemino superior. Escalon: N.intersticial de Cajal.

DPA

DPE

S.Addie

Argyll
Robertson
DLC
Horner

Inspeccin
s/p Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral

Miosis
bilateral

Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
s/p
(Contralat)
s/p
(Contralat)
s/p
Convergencia
s/p s/p s/p s/p
Causas
N II Afeccin
Del III
Denervacin
parasimpatica
Neurolues Ya fueron
vistas
DPA
DPE

DPA

DPE

S.Addie

Argyll
Robertson
DLC
Horner

Inspeccin
s/p Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral

Miosis
bilateral

Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
s/p
(Contralat)
s/p
(Contralat)
s/p
Convergencia
s/p s/p s/p s/p
Causas
N II Afeccin
Del III
Denervacin
parasimpatica
Neurolues Ya fueron
vistas
DPA

DPE

S.Addie

Argyll
Robertson
DLC
Horner

Inspeccin
s/p Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral

Miosis
bilateral

Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
s/p
(Contralat)
s/p
(Contralat)
s/p
Convergencia
s/p s/p s/p s/p
Causas
N II Afeccin
Del III
Denervacin
parasimpatica
Neurolues Ya fueron
vistas
S.Addie
Argyll Robertson
DLC

DPA

DPE

S.Addie

Argyll
Robertson
DLC
Horner

Inspeccin
s/p Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral

Miosis
bilateral

Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
s/p
(Contralat)
s/p
(Contralat)
s/p
Convergencia
s/p s/p s/p s/p
Causas
N II Afeccin
Del III
Denervacin
parasimpatica
Neurolues Ya fueron
vistas
Horner

DPA

DPE

S.Addie

Argyll
Robertson
DLC
Horner

Inspeccin
s/p Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral

Miosis
bilateral

Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
s/p
(Contralat)
s/p
(Contralat)
s/p
Convergencia
s/p s/p s/p s/p
Causas
N II Afeccin
Del III
Denervacin
parasimpatica
Neurolues Afeccion
simpatico
Exploracin motilidad
extrinseca

1. Seguimiento (20cm distancia. Bi-monocular)
2. Sacdicos (Ambos indices)
3. Oculoceflicos (inhibe el conducto semicircular
homolateral. Activacion del VI contralateral)
4. Oculovestibulares (GSW menor 8 se irriga el conducto
auditivo externo con agua fria. Se estimula el lado homolateral, y la
mirada va hacia este lado)
5. Estrabismo.
6. Diplopia.


5. Estrabismo
Hipertropia
Hipotropia
Esotropia
Exotropia
LA DIPLOPIA ES BINOCULAR.
Estrabismo: Desviacion de los ejes oculares con la
mirada primaria.
Foria: Estrabismo con la mirada binocular que NO
corrige con la monocular.
Tropa: Estrabismo con mirada binocular que corrige
con la monocular.
6. Diplopia
1) Ver si es Horizontal o vertical.
-Horizontal (III o VI): Afeccin recto externo: mayor
diplopia la distancia. (R.int s/p)
-La diplopia vertical (Oblicuos) empeora con la vision
cercana.

2) Ver si es monocular o binocular.
-Monocular: causas oculares
-Binocular: central.


Oftalmoplegias

Causas Etiologias
Isquemia DBT.Arteritis de la temporal. Migraa.
Aneurisma/
Tumoral
ACP, basilar o carotida intracavernmosa.
Traumatismo
Topografias

Tronco Lesion de cualquier tipo

Esp.subaracnoideo

Trauma-tumor-aneurisma-meningitis

Seno cavernoso

+ IV y VI
Orbita

+ diminucion de la A-V

-Si hay lesion nuclear se afectan el recto superior, elevador del parpado y
esfinter pupilar bilateral. (Fibras se cruzan o son mediales).
III
IV
- Rar vez se presenta aislada.
- No puede bajar escaleras.
- Inclina la cabeza hacia el lado sano.

Causas: Generalmente asociado
a lesion de otros pares.

Causas Etiologias
Isquemia
Congnita MC diplopia. Por descompensacion de la foria
preexistente.
Trauma-aneurisma-tumor.
VI
El ojo no puede abducirse. Diplopia horizontal. Mejora en la
convergencia. Se acentua con la distancia.

Causas
Isquemia (+Frec)
Seno cavernoso
HT endocraneana
Oftalmoplegias.
Unilateral
Bilateral
Aneurisma o fistula de s.cavernoso
Diseccin carotdea espontnea






Nuclear


Inflamatorio: E.M
Encefalitis paraneoplsica
Isqumico/hemorrgico
Infeccioso: E Wernicke
Colagenopatias: Sarcoidosis- Neurobechet


Msculo

Placa N-M

Nervio
Enfermedad de Graves

Botulismo-MiasteniaGravis
LEMS (Ocular)

Miller Fisher-Guillain Barr

Oftalmoplegia
Conjugadas
Horizontal




Vertical


Frontal Isquemico Ipsilateral L..SNC.
Irritativo Contralateral
Parietal S.Balint. Apraxia de la mirada
Ataxia optica y restriccon periferica
visual.

Sme de Parinaud: fotomotor lento, acomodacion s/p,
alteracion de la convergencia/divergencia.
Otras: Wilson, Hungtinton, Whipple, heredoataxias.
Oftalmoplegias
desconjugadas
Horizontal



Vertical
Oftalmoplega internuclear: Lesion del FLM. Deficit
aduccion del lado afectado y nistagmus en la abduccion.
Ej: EM.
Sme uno y medio (Afeccion del FLM-FRPP-VI ipsilateral)
Paralisis mirada conjugada hacia la lesion. Deficit del
aductor mirada contralateral
Skew desviation: desalineacion vertical de los ojos. Por
lesiones de tronco,.

Supranuclear
SME UNO Y MEDIO
UNO
MEDIO
Afeccion mirada
ipsilateral lesion.
Afeccion del aductor
Cuando mira hacia el
lado contralateral a la
Lesion.
Movimientos oculares anormales.
Tronco-cerebelo- G.base.

Intrusiones sacdicas: Intervienen con la fijacin.

Ondas cuadradas: Desvian al ojo y mantienen el escaln post-mov y
luego tiene un movimiento de refijacin opuesto. Frecuencia y
amplitud variable.

Aleteo: Breves e intermitente en la posicin 1aria de la mirada.

Opsoclonus: Bailoteo ocular. Conjugados-multidireccionales-
repetitivos. Ej: lesin omnipausa.
Nistagmus
Se designa segn la fase rpida.
Debe explorarse con y sin re-fijacin (con FO).

Alteraciones:
Ocilopsias: Sensacin subjetiva.
Nistagmus alternante peridico: En la mirada central.
Horizontal. Cambia de lado cada 1-2min
(lesiones cerebelosas)

Prpado
III
VII


Ptosis Retraccin

Ocular (qx)
Miopatas Miopatias (T3)
Placa N-M (MG-EL) MG (Signo de Cogan)
Nervio (III-Horner-MF) Reinervacin anmala post paralisis
III
Supranucleares
(tronco-hemisfericas)
Afeccin comisura posterior
PSP.EP
IMPORTANTE
Parlisis del III par
Horner
Diplopia binocular
ANEURISMA
DISECCION
CENTRAL
FIN
GRACIAS