Neuroblastoma

Definicin
Tumores embrionarios del sistema nervioso
simptico.

Derivan de la cresta neural y

Surgen en mdula suprarrenal, ganglios
simpticos paravertebrales y sistema
simptico paraganglionar.
Epidemiologa
Son neoplasias slidas ms comunes en la infancia.

15% de todos los tumores encontrados en los primeros
4 aos de vida.

90% se diagnostican en los primeros 5 aos de edad.

Prevalencia de un caso por 7,000 nacidos vivos.

Ms comn en nios que en nias 1.2:1
Epidemiologia
La edad mediana de presentacin al momento
del diagnstico es de 22 meses.

36% de los pacientes es menor de un ao de
edad.

79% menor de cuatro aos de edad.

97% diagnosticado alrededor de los 10 aos de
edad .
Epidemiologa
Incidencia bifsica:


Pico inicial antes de un ao de edad.
Segundo pico entre los 2 y 4 aos de edad.



Gentica y biologa molecular
Modalidad no hereditaria
Resulta de dos
mutaciones
poscigticas
(somticas) en una
sla clula


Modalidad hereditaria
Surgen en personas
en quienes la
primera mutacin es
adquirida como
fenomeno
precigtico
(germinal)
Gentica
Las clulas del neuroblastoma derivan de
neuroblastos simpticos posganglionares y
muestran caractersticas de diferenciacin
neuronal.

Los factores que regulan la diferenciacin
normal incluye uno o varios caminos de
receptores neurotrficos que le indican la
diferenciacin a la clula.
Gentica
NGF y su receptor
Los genes TRKA codifican para el receptor primario del
NGF.

N-myc
La region amplificada del brazo corto distal del
cromosoma 2 contiene al protooncogen N-myc.
Sucede en aprox 25% de los neuroblastomas.

Anomalas del brazo largo del cromosoma 17
(amplificacin del N-myc)

Delecin del 11q (hay un gen supresor de
neuroblastoma)




Etiopatogenia
Estos tumores muestran varios tipos de
comportamiento biolgico nico:

Involucin.
Maduracin.
Proliferacin agresiva.

Es uno de los tumores de clulas pequeas
redondas y azules

Surge de las clulas simpticas primitivas
pluripotenciales que derivan de la cresta neural.

El subtipo histolgico se relaciona con los modelos
normales de diferenciacin del SNC
Neuroblastoma.
Ganglioneuroblastoma.
Ganglioneuroma.

Cuadro clnico
Puede surgir de algn sitio a lo largo de la cadena del
SN simptico por lo que las ubicaciones de los
tumores primarios son variadas:

65% abdomen.

40% en tumor suprarrenal en nios mayores vs 25% en
RN y lactantes.

Neoplasias torcicas y cervicales en RN.

1% desconocemos sitio primario.
Cuadro clnico
Signos y sntomas reflejan la ubicacin del
tumor primario.

Enfermedad abdominal
Distensin.
Malestar.
Casi nunca disfuncin gastrointestinal.
Masa abdominal dura y fija.
Cuadro clnico
Sindrome Pepper:
Alteracin masiva del hgado en la enfermedad
metastsica / Ms frecuente en lactantes y recin nacidos.

Sndrome de Horner:
Ptosis, miosis y anhidrosis ( + frecuentes en tumor cervical
y torcico superior)

Sndrome de vena cava superior (obstruccin
mecnica)
Cuadro clnico
Sndromes de compresin medular o de races
nerviosas:

Dolor radicular
Parapleja aguda
Disfuncin urinaria e intestinal (en tumores
paraespinales)
Neuroblastoma metastsico:
Infiltracin retrobulbar y orbitaria:
Proptosis
Equimosis periorbitaria

Diseminacin a mdula sea y hueso (sndrome de
Hutchinson)
Dolor seo
Anemia/hemorragia/infeccin

Infiltracin a piel:
Unicamente en lactantes y RN : Ndulos
subcutneos azulados.

Diarrea secretora
Relacionada a hipokalemia y deshidratacin
(Sindrome de Kerner Morrison) es una
manifestacin de la secrecin de
polipptido vasoactivo intestinal por el
tumor.

Cuadro clnico
Diseminacin Va linftica y hematgena.

La metstasis en ganglios linfticos regionales
suceden en 35% de los pacientes con tumores
localizados.

La diseminacin hematgena ocurre mas
frecuentemente a medula sea, hueso, hgado
y piel.
Diagnstico
Rx simple: Masa abdominal calcificada o masa
mediastnica posterior.

Gamagrama seo: Metstasis seas corticales

USG y TAC: Masa abdominal, tamao de ganglios
linfticos, metstasis hepticas

TAC trax y RM: Evaluacin de la enfermedad por
arriba del diafragma y/ o extensin intraespinal.
Adems se observan metstasis en crneo, orbita,
maxilar y cerebro.
Sistema Internacional de Estadificacion
para neuroblastoma
Estado Descripcin
1 Tumor localizado confinado al rea de origen, excisin completa con o sin
tumor residual microscpico.
2A tumor unilateral con reseccin incompleta, ganglios linfticos ipsilaterales
y contralaterales negativos.
2B Tumor unilateral con reseccin completa o incompleta, ganglios
ipsilaterales positivos y ganglios linfticos contralaterales negativos.
3 Tumor que rebasa la lnea media con o sin afeccin de ganglios linfticos,
o tumor unilateral con afeccin de ganglios linfticos contralaterales, o
tumor de lnea media con afeccin bilateral de ganglios linfticos.
4 Diseminacin del tumor a ganglios linfticos distantes, hueso, mdula
sea, hgado y/u otros rganos.
4S Tumor primario localizado como est definido para la etapa 1 2, con
diseminacin limitada a hgado, piel y/o mdula sea.

Existen diversos marcadores
pronsticos:

La edad, generalmente el
pronstico es mejor en
menores de 1 ao de edad.

El sitio del tumor primario,
tiene peor pronstico el
neuroblastoma abdominal.

La estadificacin clnica.


Las caractersticas
histolgicas; segn la
clasificacin de Shimada, la
histologa favorable son
aquellos tumores con
estroma rico bien
diferenciado.

La amplificacin del
oncogen Nmyc en
pacientes con
neuroblastoma correlaciona
inversamente con la edad,
la resecabilidad y
directamente con el
pronstico.

Tratamiento
Intervencin quirrgica
Diagnstico.
Establecer estadio.
Reseccin del tumor sin daar estructuras vitales.

Quimioterapia
Ciclofosfamida, Cisplatino, Doxorrubicina, Etopsido.
Respuesta completas y parciales de 34-45%

Radioterapia
Tumor radiosensible.
15-30Gy.
Indicada en neonatos con estadio 4S con insuficiencia respiratoria
consecutiva a hepatomegalia.
Sola o combinada con laminectoma en Compresin medular espinal.
Enfermedad metastsica .
Tratamiento
Bajo riesgo: Estados 1 y 2 (excepto > 1 ao
de edad al dx con N-myc amplificado y
Shimada desfavorable) y < 1 ao con estadio
4S con tumores hiperdidploides, Shimada
favorable y 1 copia de N-myc
Ciruga
Riesgo intermedio: Estado 3, <1ao de edad
sin N-myc amplificado. Estadio 3, >1 ao de
edad sin N-myc amplificado y Shimada
favorable, nios conestado 4S sin N-myc
amplificado y Shimada desfavorable
Ciruga
RT local 24-30 Gy en
lecho qx
QT
Ciclofosfamida,
Doxorrubicina, Cisplatino
y etopsido
Alto riesgo: Estadio 4 >1 ao de edad,
estadio 3 con N-myc amplificado, Estadio 3 >
1 ao al diagnostico y Shimada
desfavorable, estadio 2 con N-myc
amplificado y Shimada desfavorbale y
estado 4 S con Nmyc amplificado
Ciruga
RT
Altas dosis de QT intensa
Rescate con clulas madres