Tep

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

YOVANA GUTIERREZ
ALMENDRA
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Embolismo pulmonar.
Oclusin total o parcial de la circulacin pulmonar,
ocasionada por un cogulo sanguneo proveniente de la
circulacin venosa sistmica, incluidas las cavidades
derechas y que, dependiendo de su magnitud, puede o
no originar sntomas.
Baloira A, Ruiz L. Tromboembolismo pulmonar. Archivos de bronconeumologia, 2010; 46 (7): 31-37.
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Epidemiologia.
Informes de autopsias sugieren que hasta un 60% de pacientes hospitalizados tuvieron embolismo pulmonar.
Mortalidad:
200 mil pacientes de manera anual.
3 a 10% si el paciente fue tratado.

15 a 30% si el paciente no fue tratado.
Ouellete D, Patocka C. Pulmonary Embolism. Emergency Meicl Clinics of North America 30 (2012): 329- 375.
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El TEP es una complicacin de la trombosis venosa profunda procedente en mas del 90% de las extremidades inferiores.
La mayora de los pacientes tuvieron 1 o mas de los factores de riesgo conocidos.
Se estima que el 12% de los casos no se encontr ningn factor de riesgo.
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en el embarazo . . . .
Durante la gestacin se ha observado una incidencia que va de 0.13-0.61 a POR 1000 EMBARAZOS
75% TVP OCURREN EN EL EMBARAZO Y 66% EN EL POSTPARTO
TVP ES 5 VECES MAS COMUN EN LA EMBARAZADA
Guia de practica clinica de la sociedad Europea de Cardiologia sobre el diagnostico y manejo del tromboembolismo pulmonar
agudo. Revista Espaola de Cardiologia 2008; 61 (12): 1-52.
EMBARAZO Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. DRA SUSANA VANONI. 2004. REVISTA ARGENTNA MEDICINA RESPIRATORIA.
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Fisiopatologa
La trombosis es favorecida por la llamada trada de Virchow:
Anormalidades en la pared de la vascular (DAO ENDOTELIAL)
Alteraciones en el flujo sanguneo venoso (Estasis)
Alteraciones de la sangre (Hipercoagulabilidad)
Wood K. A History of pulmonary embolism
and deep venous thrombosis. Critical Care
Clinics 25 (2009): 115-131.
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La adaptacin del sistema hemosttico
materno predispone a un incremento en el
riesgo de tromboembolismo venoso.
En el embarazo ocurren cambios en el sistema hemosttico a nivel sistmico y a nivel decidual.
Para evitar el sangrado durante la implantacin y placentacin.
En el tercer trimestre para evitar el sangrado en labor.
El factor tisular decidual y el inhibidor de plasminogeno-1 (PAI-1) incrementan en respuesta a la progesterona.
Se agregan adems incremento en los niveles de PAI-2, fibringeno, factores I, VII, VIII, IX, XII y factor de Von Willebrand. LOS NIVELES DE PROTEINA S DISMINUYEN
Mayor predisposicin a la trombosis.
Rosenberg V, Lockwood Ch. Thromboembolism in pregnancy. Obstetrics Gynecology Clinics of North American 2007; 34:
481-500.
EMBARAZO Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. DRA SUSANA VANONI. 2004. REVISTA ARGENTNA MEDICINA RESPIRATORIA.

ESTASIS VENOSA: DISMINUCION EN LA
VELOCIDAD DEL FLUJO POR AUMENTO
DEL DIAMETRO DE LAS VENAS DE MI,
SOBRE TODO DE PIERNA IZUIERDA POR
LA MAYOR COMPRESION QUE EJERCE
LA ARTERIA ILIACA DERECHA EN SU
ORIGEN.
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Factores predisponentes para
tromboembolismo venoso.
Guia de practica clinica de la sociedad Europea de Cardiologia sobre el diagnostico y manejo del tromboembolismo pulmonar
agudo. Revista Espaola de Cardiologia 2008; 61 (12): 1-52.
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Factores de riesgo para
embolismo pulmonar
heredados.
Mutacin del factor V de Leiden.
Sndrome de anticuerpos antifosfolipidos.
Deficiencia de antitrombina III.
Deficiencia de protena C.
Deficiencia de protena S.
Mutacin del gen de la protrombina.
Incremento en la actividad del factor VIII.
Resistencia a la protena C activada.
Disfibrinogenemia.
Hiperhomocisteinemia.
Ouellete D, Patocka C. Pulmonary Embolism. Emergency Medical Clinics of North America 30 (2012): 329- 375.
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Factores de riesgo para TEP
adquiridos.
Historia previa de TVP. Malignidad. Inmovilizacin. Trauma. Ciruga. Embarazo y puerperio. Anticonceptivos orales/ Terapia de reemplazo hormonal. Dispositivos de acceso venoso central. Edad avanzada. Tabaquismo. Obesidad.
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Factores de riesgo para TEP
adquiridos.
Falla cardiaca congestiva. Ictus. Sepsis/ Infeccion. Sndromes de hiperviscosidad. Sndrome nefrtico. Virus de inmunodeficiencia humana. Enfermedad de Behcet. Quimioterapia.
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Cuadro clnico.
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Cuadro clnico.
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DIAGNOSTICO:
Score de Wells
Guia de practica clinica de la sociedad Europea de Cardiologia sobre el diagnostico y manejo del tromboembolismo
pulmonar agudo. Revista Espaola de Cardiologia 2008; 61 (12): 1-52.
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Score de Ginebra
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Test diagnsticos.
Electrocardiograma.
No es sensible ni especifico.
El clsico S1Q3T3 ocurre en 20%. Cambio mas comn:
Inversin de onda T en precordiales.
Ritmo mas comn: Taquicardia sinusal.
Otros hallazgos:
Bloqueo de rama derecha. Onda P pulmonar. Desviacin del eje a la derecha. FA de nuevo inicio.
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PROPORCION DE TEP
10% DE TEP EN BAJA PROBABILIDAD
30% PROBABILIDAD MODERADA
65% ALTA PROBABILIDAD
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Test diagnsticos.
Radiografa de trax.
No es especifica ni sensible.
Sirve para descartar otros diagnsticos.

Cardiomegalia.
Elevacin del
hemidiafragma.
Atelectasias.
Derrame pleural.
Consolidacin.
Abombamiento de la
arteria pulmonar.
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Joroba de Hampton.
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Signo de Westermark.
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Test diagnsticos.
Gasometra arterial.
En pacientes con pulmones sanos, el PIOPED mostro un
valor predictivo negativo de 98%.
En 76% de los pacientes sin enfermedad pulmonar previa
presentan hipoxemia e incremento en el GaA.
No es sensible ni especifico.
Pacientes que no tuvieron TEP, mostraron incrementos del
GaA.
La presencia inexplicable de hipoxemia o cambios en el
GaA incrementan la posibilidad de TEP.
El gradiente alveolo-pulmonar es mas sensible, sin
embargo aunque 58% de las pacientes embarazadas
pueden tener un gradiente normal.
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Test diagnsticos.
Troponinas.
Incrementado en casos de TEP masiva.
Relacionado con falla ventricular derecha. Autopsias han mostrado necrosis miocrdica con arterias coronarias normales.
Pptido natriurtico cerebral.
No es especifico para TEP.
Su incremento es secundario a falla ventricular derecha.
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Test diagnsticos.
Dimero D.
Producto de la degradacin de la fibrina.
La mayor sensibilidad se da con la determinacin del
Dimero-D por ELISA.
Sensibilidad de 93%.
Es de baja especificidad dado que puede dar falsos
positivos en varios casos.
Especificidad 25-55%.
Punto de corte 500 ng/ml.
Se ha propuesto que el punto de corte es edad-dependiente.
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Test diagnsticos.
Dimero D.
Se encuentra elevado de manera normal en la mujer gestante.
El 50% de las gestantes tuvieron un Dimero-D normal a la semana 20.

Un valor normal de Dimero-D tiene el mismo valor pronostico en la gestante que
la no gestante.

Su utilidad radica en dar pauta a continuar el protocolo diagnostico.
SUS VALORES POR TRIMESTRES:
1 TRIMESTRE:222
2 TRMESTRE: 326
3 TRIMESTRE: 475NG

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Test diagnsticos.
Dimero D.

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Ecocardiografia doppler del
sistema venoso.
En 80% de los casos se puede demostrar TVP en las extremidades inferiores. En mujeres embarazadas llega a ser del 70%. El 50% de los pacientes con TVP sintomtica presenta un TEP. La ecografa demuestra un coagulo en miembros inferiores en menos del 30%.
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Ecocardiografa.
Menos del 25% de los pacientes tienen hallazgos
ecocardiogrficos
Sensibilidad de disfuncin ventricular derecha fue del
61%
Los criterios de disfuncin ventricular derecha son:
Dilatacin del VD
Hipocinesia o acinesia de la pared ventricular derecha.
Aumento del cociente VI/VD
Aumento de la velocidad de flujo en insuficiencia
tricspide.
El ecocardiograma puede identificar dos marcadores
especficos:
El cortocircuito derecho-izquierdo por foramen oval.
Trombos en el hemicardio derecho.

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Test diagnsticos.
Gammagrafa V/Q.
Consiste en la inyeccin de partculas de albumina
macroagregada marcadas con Tc-99m.
Para el estudio ventilatorio se usa xenon-133.
Objetivo.
Identificar zonas hipoventiladas como causa no embolica de
hipoperfusion.
Interpretacin.
Normal
VPN 97%.
Probabilidad baja.
Probabilidad intermedia.
Alta probabilidad.
VPP 90%.
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Angiografa por tomografa
computarizada.
Es la prueba que con mas frecuencia se usa:
Aporta informacin pronostica.
Evala el tamao del ventrculo derecho.
Diferencia otros procesos diferenciales.
Las nuevas TAC multicorte:
Visualizan arterias pulmonares hasta nivel segmentario y
en ocasiones subsegmentario.

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PIOPED II
Estableci una sensibilidad del 83% o hasta 90% al ampliar
el estudio a extremidades inferiores (Flebo-TC).

La sensibilidad depende de la localizacion.
Vasos lobares (97%).
Vasos segmentarios (68%)
Subsegmentarios (25%).

VPN en TAC negativa.
Probabilidad baja 96%.
Probabilidad intermedia 89%.
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Angiorresonancia.
Herramienta prometedora especialmente en casos de alergia al contraste o en caso de evitar radiaciones ionizantes.
Pendiente su evaluacin en el PIOPED III.
Arteriografa pulmonar.
Patrn de oro clsico (sensibilidad 100%). Es cara, invasiva, compleja de interpretar y de alcance en pocos hospitales. Complicaciones: Hematoma, perforacin cardiaca, falla renal y falla respiratoria.
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Durante el embarazo si el
Dimero - D esta elevado esta
justificado realizar US doppler
de extremidades inferiores.

Si este es negativo, esta
justificado continuar el
proceso diagnostico.
La dosis de radiacin al feto
en la TAC de trax es menor
que la escintigrafa pulmonar
de ventilacin.

La escintigrafa en embarazo
es efectiva en 75%,.

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Estratificacin del riesgo.
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Tratamiento
Anticoagulacin inicial, DETIENE LA PROGRESION DEL TROMBO, TX DE
ELECCION EN TEP HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
El tratamiento con anticoagulantes parenterales suele seguirse de la administracin oral de antagonistas de la vitamina K. Si se administra heparina no fraccionada por va intravenosa, es preferible escoger un rgimen ajustado por el peso corporal en forma de un bolo de 80 U/kg, seguido por una infusin a un ritmo de 18 U/kg/h, que la administracin de heparina a dosis fijas.
META INR > = 2.5
(Intervalo 2-3)
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HEPARINA NO
FRACCIONADA
ACTUA ACTIVANDO LA ANTITROMBINA III A LA QUE
CONVIERTE EN U INHIBIDOR RAPIDO DE VARIOS
FACTORES DE LA COAGULACION
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Tratamiento
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COMPLICACIONES
INCIDENCIA DE HEMORRAGIA 1.8%
TROMBOCITOPENIA, OSTEOPOROSIS, ALERGIAS
SI ES GRAVE SE PUEDE REVERTIR SU EFECTO CON
SULFATO DE PROTAMINA.
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Tratamiento

Las heparinas de bajo peso molecular han sido por lo
menos tan eficaces como la heparina no fraccionada en
cuanto a la tasa de tromboembolismo venoso recurrente.

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Heparinas.
Se ha demostrado seguridad del uso de heparinas de
bajo peso molecular en el embarazo.
Se debe evita el uso del fondaparinux.
Los antagonistas de vitamina K atraviesan la barrera
placentaria y se asocian a embriopata en el primer
trimestre y en el tercer trimestre con hemorragias.

En caso de parto, se debera evitar 12 horas previas si se
requiere colocar un catter epidural para administrar
analgesia.
Posterior al parto se puede optar por administrar
antagonistas de vitamina K por al menos 3 meses.
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ANTICOAGULANTES ORALES
SON DERIVADOS DE LA CUMARINA, INHIBEN LA SINTEIS DE
FACTORES DE COAGULACION K DEPENDIENTES
TARDAN DIAS EN CONSEGUIR EL EFECTO DEBIDO AL TIEMPO
NECESARIO PARA EL AGOTAMIENTO DE LOS FACTORE
EN LAS PRIMERAS HORAS DE SU ADMINISTRACION TIENE
EFECTO PROCOAGULANTE, POR LO QUE SE DEBE USAR
JUNTO CON HEPARINA
LA DOSIS SE AJUSTA CON TO, HASTA UN INR 2-3 EL
CONTROL. Y SE DEBE PROLONGAR EL TX POR 6 MESES
COMPLICACIONES: HEMORRAGIAS CON INR MAYOR 3, SE
TRATAN CON PLASMA FRESCO CONGELADO O VITAMINA K.
CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO
Nadroparina y Enoxaparina
Indicaciones y Dosificacin
INDICACIONES TERAPUTICAS

PROFILAXIS ETEV EN
Dosis cada 24 hs
Nadroparina Enoxaparina
Ciruga general 0.3ml
20mg

Ciruga ortopdica 0.4ml 40mg
Pacientes de alto riesgo en UCI 0.4ml 40mg
Hemodilisis 0.4ml 60mg*
TRATAMIENTO Dosis cada 12 hs
Trastornos tromboemblicos TVP y/o TEP 1.2ml* 120mg*
1 mL Nadroparina = 9 500 UI AXa 1 mg de enoxaparina = 1 000 UI Axa
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TRATAMIENTO
PREFERIBLEMENTE HEPARINA DE
BAJO PESO MOLECULAR
Nadroparina calcica.
Dosis .3 .4 .6 .8 ml/Sc c/12 o 24
horas
OTRAS: dalteparina (igual al
anterior)
enoxaparina (20, 40 o 60
mg/12-24 horas).
INICIAR ACENOCUMARINA
INMEDIATAMENTE: 8 mg, 4 mg y
ajuste de acuerdo a TP.
Tomar INR a las 48 72 hrs.: 2.5 y
3.5
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DURACION DEL TRATAMIENTO
DEPENDE DE LA CAUSA DESENCADENANTE
TRANSITORIA: 12 SEMANAS
IDIOPATICA: UN AO
CANCER Y SINDROME ANTIFOSFOLPIDO: ES INDEFINIDO
CASOS RECURRENTES: INDEFINIDA
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TROMBOLISIS
PRODUCEN DESTRUCCION DEL TROMBO, RESTAURANDO
LA CIRCULACION PULMONAR
TX DE ELECCION PARA TEP HEMODINAMICAMENTE
INESTABLE
LA DOSIS SE AJUSTA CON TO, HASTA UN INR 2-3 EL
CONTROL. Y SE DEBE PROLONGAR EL TX POR 6 MESES
COMPLICACIONES: HEMORRAGIAS MAYORES EN UN 20%
PARECE SER EL rtPA ES EL MAS SEGURO
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TROMBOLISIS
Tromblisis
Se observ un aumento del 80% en el ndice cardiaco y una reduccin del 40% en la presin arterial pulmonar despus de 72 h de tratamiento con estreptoquinasa.
El mayor beneficio se observa
cuando el tratamiento se inicia
en las primeras 48 h desde el
inicio de los sntomas243, pero la
trombolisis puede seguir siendo
til en pacientes que han tenido
sntomas durante 6-14 das.
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TROMBOLISIS EN EMBARAZO
SE ENCONTRARON 18 CASOS REPORTADOS DE
TROMBOLISIS EN EMBARAZO CON TEP Y SE MOSTRO
EFECTOS BENEFICOS PARA LA MADRE Y FETO EN
TERMINOS DE MORATLIDAD Y COMPLICACIONES CON
ACEPTABLES RIESGO DE SANGRADO
SE UTILIZO rtPA 10 MG VOLO Y POSTERIOR 90 MG EN 2
HORAS
SE CONCLUYO QUE EN MUJERES ENBARAZADAS CON TEP
MASIVO, LA TERAPIA TROMBOLITICA SE PUEDE
ADMINISTRAR
TROMBOLYSIS FOR MASSIVE PULMONARY EMBOLISM IN PREGNACY: A CASE REPORT 2011. FASULLO Y COLS.
INTERNATIONAL JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE
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Trombolisis.
En un estudio con angiogramas seriados revel que 100 mg del activador recombinante de plasmingeno tisular (rtPA) redujo en un 12% la obstruccin vascular al final de las 2 h del periodo de infusin. El efecto del rtPA estuvo asociado a una reduccin del 30% en la presin arterial pulmonar media y un aumento del 15% en el ndice cardiaco. La trombolisis debe efectuarse en pacientes con TEP de alto riesgo a menos que haya contraindicaciones absolutas para su uso.
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Contraindicaciones de la
Tromblisis.
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Trombolisis en el embarazo.
En caso de TEP masivo, el frmaco mas usado en
embarazadas ha sido la rtPA (NO CRUZA LA BARRERA
PLACENTARIA)

La tasa hemorrgica en embarazadas es de 8%, siendo
mas frecuentes a nivel genitourinario.

No deben usarse en el parto, solo si no hay
disponibilidad de embolectoma y en casos
extremadamente graves.
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Algoritmo diagnostico de tep
en embarazo.
Rosenberg V, Lockwood Ch. Thromboembolism in pregnancy. Obstetrics Gynecology Clinics of North American 2007; 34: 481-
500.
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