Lourdes Herrera Pacheco Nadia Jamal-eddine Miriam Lpez Parra Victoria Marcos Gonzlez Mara Jos Muoz Algar
DEFINICIN: Detencin completa y persistente del trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino.
Es una de las urgencias ms frecuentes y ms graves de la patologa abdominal. Son fundamentales el diagnstico y tratamiento precoz. Epidemiologa Las causas ms frecuentes son: -Bridas y adherencias postoperatorias(60- 70%) Intestino delgado -Hernias (15-20%) -Tumores (10-15%) I. grueso El nivel ms frecuente de asentamiento de obstruccin intestinal es el INTESTINO DELGADO.
Causas ms frecuentes segn grupo de edad Nios Recin nacido Malformaciones congnitas leo meconial
Clasificacin segn la patogenia Obstruccin mecnica (leo mecnico) Oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico, anatmico o estructural que impide la progresin del contenido intestinal. Obstruccin paraltica (leo paraltico) Alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un obstculo. Obstruccin mecnica Obstruccin paraltica Obstruccin mixta Causas ms frecuentes de cada tipo leo mecnico: leo paraltico (adinmico)
Adherencias Postoperatorio Hernias Pancreatitis/clico nefrtico Neoplasias Peritonitis Abscesos Metablico (hipoK + ) Vlvulos Sepsis EII DATOS CLNICOS TILES PARA CONOCER LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIN INTESTINAL Antecedentes personales Ciruga abdominal previa Hernia inguinal o crural Cambios en el hbito intestinal Clicos biliares Encamamiento prolongado Cardiopata previa Sugiere Sd. adherencial Estrangulacin herniaria Cncer de colon leo biliar Fecaloma Isquemia mesentrica FISIOPATOLOGA 1. FASE LESIONAL O INICIAL 2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO 3. FASE TERMINAL
1. FASE LESIONAL O INICIAL
Alteraciones en motilidad intestinal Acumulacin de gas Acumulacin de lquidos Acumulacin de la flora intestinal DISTENSIN ABDOMINAL PROLIFERACIN BACTERIANA Alteraciones en motilidad intestinal: OBSTRUCCIN cambio mioelctricoHiperperistalsis (intest. lucha: dolor abd clico + oleada peristltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acmulo de contenido intestinal DISTENSIN ASAS (Potenciado por relajacin receptiva: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentrico parietal) Acumulacin de gas: - Aire deglutido (aporte ms importante: 70-80%). - Fermentacin bacteriana (CH 4 ). - Neutralizacin del HCO 3 de las secreciones biliar y pancretica (CO 2 ). - Nitrgeno (mal absorbido por mucosa). Acumulacin de lquidos (Phidrosttica>20 cmH2O) - Deglucin - Jugos digestivos menor superficie de absorcin. - Hipersecrecin reflejaen respuesta a la distensin. Acumulacin de la flora intestinal Estancamiento contenido intestinal Sobrecrecimiento bacteriano progresivo (ppalmente. GRAM- y ANAEROBIOS). Prdida lquidos, absorcin Mucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas, VIP y PGs.
Secuestro de lquidos (H2O y electrolitos) 2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO A) Secuestro progresivo de lquidos: P intraluminal + prdida progresiva de lquidos ASAS EDEMATIZADAS y lquido entre asas. PRDIDA DE LQUIDOS (mayor si + distal), incluidos vmitos por rebosamiento y aspiracin NG teraputica DESHIDRATACIN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO CIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metablica) COMPENSADA POR:
- Respuesta adrenrgica ( RVP).
- Activacin del SRAA ( Na + , K + y H + ).
- Secrecin de ADH. B) Alteraciones de la vascularizacin de las asas distendidas Hiperpresin intraluminal Agresin Bacteriana Inflamacin (EDEMA asas)
Fracaso MICROCIRCULACIN Dificultad irrigacin y drenaje venoso ISQUEMIA parcial (progresiva)total GANGRENA PERFORACIN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE SRIS Acmulo de radicales libres, activ. Cel. Inflamatorias (citoquinas, quimioquinas, NO, enz. Proteolticas):LOCAL y SISTMICO C) Traslocacin bacteriana: Alteracin de la flora (Bacterias patgenas y endotoxinas) ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patgenos a circulacin sistmica e indirecto por sistema linftico o transperitoneal) SEPSIS GRAVE CLNICA TPICA: Incremento de signos cardinales Hipovolemia compensada (hipoTA ortosttica, fro, sudor, deshidratacin) Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis) Abdomen agudo peritontico (dolor abd intenso + contractura pared abd + vmitos reflejos)
PROLIFERACIN BACTERIANA TRANSLOCACIN BACTERIANA ISQUEMIA TISULAR (fracaso de funcin barrera y del peristaltismo N) Liberacin de ENDOTOXINAS al peritoneo Aumento de endotoxina circulante Generacin de radicales libres Cambios tisulares tardos por isquemia Bacterias en cavidad peritoneal (CONTENIDO FECALOIDEO) Sepsis sistmica Bacterias en vena porta Bacterias en hgado
SRIS FMIO y muerte 3. FASE TERMINAL Shock Sptico Shock Hipovolmico (secuestro de lquido) Sndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD): Hiperpresin intraabdominal >15-20 mmHg Distensin masiva de asas intestinales Dificulta retorno venoso VCI Comprime RIN: I. Renal Comprime DIAFRAGMA Comprime CORAZN GRAVE COLAPSO CARDIOVASCULAR ( dbito cardiaco), RESPIRATORIO (hipoxia), I. Renal(oligoanuria), HTIC y coma. DISTENSIN INTESTINAL Prdida de agua y elctrolitos Vmito reflejo Absorcin secrecin Presin intraabdominal Edema y estasis venosa K, Cl, Alcalosis Metablica Deshidratacin Oliguria, GC, PVC, Taquicardia, Hipotensin Hipoventilacin (atelectasias) Isquemia Perforacin Peritonitis 2aria SHOCK HIPOVOLMICO SHOCK SPTICO FMIO Muerte Hemorragia (AUTOPERPETUADA) Traslocacin Bacteriana OTROS DESRDENES BIOQUMICOS:
- Hiperglucemia (reaccin adrenrgica). - Hiperamilasemia (necrosis intestinal). - Leucocitosis (si desviacin izquierda estrangulacin y peritonitis). - Hiperazoemia (por el catabolismo proteico exagerado debido al ayuno) - LDH plasmtica (gangrena intestinal). - Hemoconcentracin CLNICA Dolor abdominal Nuseas y vmitos Distensin abdominal Ausencia de emisin de heces y gases
CLNICA (II) Dolor abdominal 1 manifestacin. Localizacin: Periumbilical y ms intenso: intestino delgado. Hipogastrio y ms leve: intestino grueso. leo mecnico intermitente: dolor tipo clico de intensidad variable y progresiva leo mecnico complicado: dolor intenso desde el principio, continuo con exacerbaciones leo adinmico: dolor poco intenso, continuo, sordo, difuso.
Cuando hay shock hipovolmico o sptico el dolor disminuye o desaparece
CLNICA (III) Nuseas y vmitos De origen reflejo ---- por regurgitacin desde las asas Ms tempranos cuanto ms alta sea la obstruccin Ms tempranos si causa mecnica leo simple: vmito de gran volumen (alimenticio- bilioso-fecaloideo). Cada 15 leo complicado: vmitos muy frecuentes de poco volumen leo adinmico: vmitos tardos, intermitentes, fecaloideos El paciente puede aparecer deshidratado, con sed intensa y oliguria.
CLNICA (IV) Distensin abdominal leo mecnico: discreta y localizada leo adinmico: difusa Ausencia de heces y gases Si obstruccin completa Heces diarreicas Obstruccin incompleta y pseudoobstruccin Sangre: estrangulacin o isquemia en las asas. Intususcepcin. LEO MECNICO SIMPLE LEO MECNICO COMPLICADO LEO ADINMICO DOLOR ABDOMINAL Clico/ intermitente. Intensidad progresiva Continuo con exacerbaciones. Intenso desde el inicio Continuo, sordo, difuso. Poco intenso VMITOS Gran volumen. Biliogstricos al inicio, despus fecaloideos Poco volumen. Muy tempranos, tipo reflejo. Frecuentes. Tardos, intermitentes. Tipo rebosamiento. Fecaloideos DISTENSIN ABDDOMINAL Localizada Localizada Difusa AUSENCIA DE HECES Y GASES S, a veces emisiones diarreicas S, a veces emisiones diarreicas Si RESUMEN EXPLORACIN CLNICA
EXAMEN GENERAL:
Si deshidratacin: Signo del pliegue positivo Mucosas secas Ojos hundidos Taquicardia, oliguria Puede haber fiebre Si obstruccin simple (dolor tipo clico) Paciente inquieto con movimiento constante
Si irritacin peritoneal: Paciente inmvil Posicin de defensa
Si obstruccin crnica: Puede haber caquexia y signos de enfermedad sistmica
TEMPERATURA Suele ser normal
Si fiebre en paciente con oclusin simple pensar en: Compromiso vascular secundario Perforacin intestinal
Si fiebre desde el principio pensar en: Obstruccin de causa inflamatoria Estrangulacin
Puede haber hipotermia PULSO
Suele ser normal
Aparece taquicardia si: Deshidratacin importante, shock sptico o hipovolmico, infeccin mural, peritonitis, estrangulacin
EXPLORACIN DEL ABDOMEN
INSPECCIN y PALPACIN: Distensin abdominal Cicatrices sd adherencial? Inspeccin de orificios y/o regiones herniarias Deteccin de movimientos peristlticos Diferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura refleja Sg. Blumberg + irritacin peritoneal Palpacin de masas Dolorosas o no Cncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal (morcilla)
PERCUSIN: Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y de meteorismo)
Signo de von Wahl: Timpanismo en regin central oclusiones de ID Timpanismo en flancos oclusin de IG
Timpanismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paraltico
Si hay irritacin peritoneal la percusin es dolorosa
AUSCULTACIN:
INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico
Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos Derrame peritoneal (Signo de Claybrook)
EVOLUCIN: Silencio abdominal leo paraltico y estrangulacin
TACTO RECTAL OBLIGATORIO!!! Se puede palpar: Cabeza de una invaginacin Fecalomas Tumores de implantacin baja (sangre oculta en heces? malignidad) Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en Douglas Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)
DATOS ANALTICOS Poco tiles para el diagnstico, pero imprescindibles para el tratamiento adecuado del paciente
A veces son tiles para el diagnstico diferencial entre oclusin simple y estrangulada LEUCOCITOSIS
Hb, Htco, PROTENAS PLASMTICAS
ELECTROLITOS
GASOMETRA ARTERIAL
ORINA
OTROS ESTRANGULACIN INTESTINAL Hiperamilasemia de origen mal conocido Dco diferencial con pancreatitis aguda: Ca bajo Isoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en pancreatitis
INFARTO INTESTINAL Aumento de LDH y CPK plasmticas Aumento de dialdehido-malnico plasmtico PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DE DIAGNSTICO POR IMAGEN IRADIOGRAFA SIMPLE Bipedestacin y decbito supino. -Imgenes gaseosas por encima del obstculo al principio. -Imgenes hidroareas tras 3-6-horas de evolucin. I-Intestino delgado distendido: localizacin central vlvulas conniventes II-Colon distendido: zonas lat y parte sup del abdomen haustros
Intestino delgado Signos Rx: Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccin Formacin de niveles hidroareos. Aumento de peristaltismo en las asas preobstructivas. Reduccin o ausencia de gas en el colon. Lquido en la cavidad peritoneal. Disposicin en escalerade las asas dilatadas. Imgenes en collar de cuentas.
En ausencia de diagnstico seguro de obstruccin mecnica del intestino delgado,se puede dar bario (diluido o gastrografin) por boca y seguirlo hasta el punto de obstruccin:
Bario en el colon en <12h poco probable Estrangulacin
Imagen en grano de caf: Obstruccin incompleta en asa cerrada. Presencia de pseudotumor. ausencia de vlvulas conniventes. Fijacin de asa afectada: no cambia de localizacin Niveles hidroareos escasos.
leo biliar: Paso de un clculo,a travs de la pared de la vescula biliar,al intestino delgado. Signos rx: -Aerobilia -Obstruccin total o parcial del Intest. delgado -Gran cantidad de lquido en las asas dilatadas -Puede verse el clculo si contiene suficientes sales clcicas
Intestino grueso: La semiologa radiolgica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal: Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado. Vlvula incompetente: Distensin de colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal.
Menor nmero de burbujas, mayor tamao y localizacin perifrica.
Imagen en baln o en arco.
Se observan la haustras.
Ausencia de gas en ampolla rectal en obstrucciones distales.
leo paraltico
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido a nivel de intestino delgado y de colon, con asas uniformemente dilatadas, e incluso dilatacin gstrica. Formas localizadas:presencia deasa centinelaen intestino condicionada por proceso inflamatorio de vecindad. Escasos niveles hidroareos.
IITRNSITO DIGESTIVO
Exploracin con contraste hidrosoluble o baritado. Muy til en dco de obstrucciones de intestino delgado tanto del nivel como de la naturaleza de la obstruccin. Inconvenientes: -sonda nasoentrica -presencia continuada de un radilogo -oclusin completa:acumulacin de contraste ENEMA OPACO
til en dco de nivel y naturaleza de obstruccin de intestino grueso
Imagen en pico de pjaro, en sacacorchos
Vlvulo sigmoide
Imagen en cpula, en tridente, en escarapela
Invaginacin intestinal
Efecto teraputico
IIIECOGRAFA
Signos habituales: -asa dilatada ms de 3cm -seg de i.delg con longitud sup10cm -peristaltismo conservado en asas distales Pctes embarazadas.
IVTC Cuando no llegamos al diagnstico mediante exploraciones menos costosas y ms accesibles
Muy til en estudio de procesos biliopancreticos o abscesos y tumores intestinales
Demuestra aire en la pared intestinal, en el interior de la vena mesentrica y la porta Ventajas: -Rpida y no invasiva -Presencia de oclusin en asa cerrada o estrangulada(Rx simple poca sensibilidad) -Evaluacin global del abdomen y del tracto.intest VARTERIOGRAFA
Puede ser de inters en diagnstico y tratamiento de isquemia mesentrica.
Rara vez es necesaria
VIENDOSCOPIA Dco diferencial de obstruccin mecnica y pseudoobstruccin.
Teraputica en algunos casos (vlvulo de colon, pseudoobstruccin)
VIILAPAROSCOPIA Diagnstico y tratamiento de pacientes seleccionados.
3. leo adinmico I. OBSTRUCCIN MECNICA ID OBSTRUCCIN COMPLETA : urgencia quirrgica por riesgo de estrangulacin y perforacin Preparacin preoperatoria : 1. Reposicin hidroelectroltica (potasio) 2. Monitorizacin TA, FC, PVC, sat.oxgeno 3. Control diuresis 4. Sonda nasogstrica 5. Profilaxis antibitica
Aunque tras estas medidas el paciente mejore: no retrasar Cx !!!!! riesgo morbimortalidad
Valoracin viabilidad segmento ID - Motilidad - Si normal: conservar segmento - Pulsos - Si dudoso: resecar segmento - Color
Opciones Qx Reseccin + anastomosis 1
Tto no Qx : oclusin parcial: 1. Episodios recidivantes 2. Obstruccin postoperatoria precoz 3. Tras episodio reciente de peritonitis
A.Obstruccin ID Recidivante FR : adherencias mltiples complejas 1. Cuadros obstructivos por adherencias (+frecuente) 2. Historia previa de ciruga colo-rectal 3. Incisin media
ACTITUD TERAPUTICA - Reposicin hidroelectroltica 1. Tto conservador - Descompresin nasogstrica - Resolucin espontnea posible - Vigilar compromiso vascular : dolor - Evolucin: Rx simples y con contraste 2. Tto quirrgico Limitar la seccin a las adherencias implicadas en el cuadro Evitar el traumatismo de la serosa ID No existe mtodo fiable para evitar reaparicin de adherencias y reobstruccin tras laparotoma por esta patologa !!!!!!!! Cx laparoscpica B.Obstruccin postoperatoria En funcin de la evolucin 1. leo paraltico transitorio: adinmico - Curacin espontnea. Dura 2-3 das 2. leo persistente: mixto - Complicacin tras Cx en cavidad peritoneal - Causas: - Formacin adherencias: volvulacin parcial - Hernias internas - Dehiscencias de cierre de pared - Abscesos intraabdominales Indicaciones de reintervencin 1. Obstruccin completa 2. Evidencia de sepsis de origen intraabdominal 3. Curso extremadamente prolongado de leo
A. Carcinoma Colo-Rectal Obstructivo (70%) TTO Qx OBJETIVOS 1. Desobstruccin 2. Tto etiolgico 3. Restaurar continuidad del colon
OPCIONES Qx 1. Colon (D) o ascendente y transverso Reseccin (hemicolectoma (D)) + anastomosis 1
2. Colon (I) o descendente , sigma y recto - Prtesis autoexpansible ( slo alivio temporal, evita ciruga en 2 tiempos) - Intervencin Hartmann (*) : reseccin 1 + anastomosis en 2 tiempo. Si pte en malas condiciones. - Reseccin 1 + anastomosis 1 (previo lavado intraoperatorio) - Colectoma Subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma(*), si pte en buenas condiciones. (*) Intervenciones ms frecuentes.
3. Tumor no resecable : Cx paliativa (prevenir obstruccin)
4. Metstasis hepticas : Metastasectoma, si: - Tcnicamente factible (volumen residual heptico suficiente tras reseccin ) - Oncolgicamente curativa (margen reseccin libre de tumor) - Pte en buenas condiciones.
Intervencin de Hartmann Ciruga cncer colon B. Diverticulitis 95% en sigma Tto mdico: ab (anaerobios, gram -), reposo digestivo, etc Tto Qx - Intervencin de Hartmann - Reseccin + anastomosis 1 previo lavado intraoperatorio antergrado del colon (si buenas condiciones)
C. Vlvulo Vlvulo de sigma (+frecuente) ( < riesgo perforacin) Descompresin por sigmoidoscopia con colocacin de sonda rectal - Si eficaz: Sigmoidectoma + Anastomosis 1 con colon preparado - Si ineficaz: Sigmoidectoma con colostoma terminal + Reconstruccin en 2 tiempo - Si megacolon: Colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal Mesosigmoidoplastia (poco usada) : evita reseccin y anastomosis La simple detorsin Qx no se recomienda por riesgo de recidiva Vlvulo de ciego (2 + frecuente) Si existe gangrena: Exresis tejido gangrenado + Ileostoma proximal y fstula de mucosa (de colon ascendente o transverso) sin anastomosis Si no existe gangrena 1. Hemicolectoma (D) 2. Cecostoma (en pacientes muy muy graves)
Pseudoobstruccin aguda del colon Ancianos, encamados, con enfermedades crnicas o traumatismos Si dimetro cecal >12cm , riesgo perforacin Tto: 1. Descompresin con enemas y tto de apoyo 2. Colonoscopia descompresiva 3. Reseccin 4. Neostigmina
III. LEO ADINMICO leo postoperatorio (+frecuente) TTO CONSERVADOR 1. Reposicin hidroelectroltica (potasio) 2. Antibioterapia 3. Soporte nutricional 4. Frmacos procinticos : no evidencia 5. Colonoscopia descompresora: - Indicaciones: severo, persistente y no existen signos de irritacin peritoneal - Evita aparicin de gangrena del ciego 6. Tto etiolgico
1. Ciruga de urgencia inmediata - Hernias estranguladas e incarceradas - Peritonitis / neumoperitoneo - Estrangulacin intestinal y sospecha - Vlvulos no sigmoideos - Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis - Obstruccin completa
2. Ciruga de urgencia diferida -Obstruccin progresiva - Obstruccin sin respuesta al tto conservador en 24-48h -Obstruccin posoperatoria temprana con complicaciones INDICACIONES Qx EN SOI 1. Laparotoma - Exploracin abdominal completa - Lavado peritoneal - Vaciado de asas por enterotoma - Liberacin adherencias, bridas , hernias - Extirpacin causas obstructivas - Derivacin del trnsito
2. Laparoscopia - Seleccin cuidadosa de pacientes!!! - Menos adherencias - xito en: -obstruccin en intestino delgado -procesos adherenciales localizados -patologa anexial
ABORDAJES Qx EN SOI RESUMEN TTO SOI Obstruccin mecnica Obstruccin adinmica I.D. I.G. Obstruccin Recidivante Obstruccin postoperatoria CA Colon Diverticulitis Vlvulos Intususcepcin Sd. Ogilvie OBSTRUCCIN MECNICA 1. I.D. Reseccin + Anastomosis 1 2. I.G. -Colon (D) y transverso : Reseccin + Anastomosis 1 -Colon (I), sigma y recto 1. Prtesis autoexpansible (temporal) 2. I. Hartmann (*) 3. Reseccin 1 + Anastomosis 1 (previo lavado intraoperatorio) 4. Colectoma Subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma (*)
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