Facultad de ciencias mdicas y biolgicas

Dr. Ignacio Chvez

Profesor: Baltazar Casimiro Pantoja
Alumno: Toms Guerrero Alvarado
QUEMADURAS POR CUSTICOS
5.1 Identificar los grupos de mayor riesgo y su causa
5.2 Identificar las sustancias custicas de uso comn en casa.
5.3 Distinguir los mecanismos de dao para los cidos y lcalis
5.4 Deducir que el grado de dao depende del tipo de custico,
estado fsico, concentracin y cantidad ingerida.
5.5 Distinguir las tres fases de su evolucin clnica y su
importancia.
5.6 Detallar las maniobras que no se deben realizar, para evitar
mayor dao.
5.7 Explicar cuales son los mtodos de evaluacin diagnstica y
su importancia.
5.8 Determinar cual es el momento adecuado para la
realizacin de endoscopia.
5.9 Identificar las complicaciones tempranas.
5.10 Enunciar las medidas teraputicas
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardas y
su tratamiento.









5.1 Identificar los grupos de mayor riesgo y su causa
Los nios, los alcohlicos y adultos con problemas
mentales

Puede suceder a cualquier edad

67% accidental, 33% suicidio, *Todos adultos
Arvalo SC, et al. Ingestion of caustic substances: a 15-year experience. Laryngoscope. 2006;116(8):1422-6.

5.1 Identificar los grupos de mayor riesgo y su causa
Falta de cuidado al almacenar custicos

Venta indiscriminada a granel

Venta de envases inadecuados

Falta de tapas de seguridad

Falta de legislaciones para la venta
UMAE Hospital Regional de Especialidades #25 IMSS Monterrey, N.L Mxico

5.2 Identificar las sustancias custicas de uso comn en casa
UMAE Hospital Regional de Especialidades #25 IMSS Monterrey, N.L Mxico
5.2 Identificar las sustancias custicas de uso comn en casa
Saracco S, et al. Recomendaciones para la atencin de las intoxicaciones por custicos.
5.3 Distinguir los mecanismos de dao para los cidos y lcalis
cidos
Necrosis Coagulativa

Zwischenberger JB, et al. Perforation and Caustic Injury. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 10371040.
lcalis
Necrosis por licuefaccin


5.3 Distinguir los mecanismos de dao para los cidos y lcalis
lcalis
La ingestin de lcalis resulta en
piloroespasmo, con regurgitacin del
agente caustico dentro del esfago,
seguido de espasmo del musculo
cricofaringeo y propulsin retrograda
dentro del estomago, agravando las
quemaduras esofgicas y gstricas
Zwischenberger JB, et al. Perforation and Caustic Injury. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 10371040.
cidos
Con la ingestin de acido, el esfago
puede escapar de la herida porque es
relativamente tolerante por el epitelio
escamoso. Sin embargo, en el estomago,
el acido induce inmediatamente
piloroespasmo, colocando el acido en el
antro distal, produciendo una gastritis
severa que tal vez progrese con 24-48
horas a necrosis del espesor total y
perforacin.

5.4 Deducir que el grado de dao depende del tipo de custico,
estado fsico, concentracin y cantidad ingerida.
Tipo de caustico

Los lcalis son soluciones inodoras e inspidas

Los cidos, inducen rpidamente reflejos
protectores que impiden una deglucin masiva

La formacin del coagulo por los cidos produce un
coagulo que limita la penetracin hacia las capas
musculares profundas.

Gastroenterologa, Jos de Jess Villalobos Prez, 5Edicin, pg.
Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Progresos en Gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000
5.4 Deducir que el grado de dao depende del tipo de custico,
estado fsico, concentracin y cantidad ingerida.
Estado fsico

Los lcalis solidos se adhieren y queman la orofaringe

Los lcalis lquidos son rpidamente tragados causando menos
dao orofarngeo pero mas dao esofgico y gstrico

Las soluciones acidas tienden a ser menos viscosas que los
lcalis, su transito es mas rpido hacia el estomago ocasionando
mayor dao en este ultimo.

Gastroenterologa, Jos de Jess Villalobos Prez, 5Edicin, pg.
Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Progresos en Gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000
5.4 Deducir que el grado de dao depende del tipo de custico,
estado fsico, concentracin y cantidad ingerida.
Concentracin y cantidad ingerida

En un estudio realizado en ratas, se usaron
concentraciones entre 1.83% y 73.33%

El tiempo de exposicin fue de 10-120 minutos

En todas las concentraciones hubo necrosis epitelial

Mattos GM, et al. Efects of time of contact and concentration of caustic agent on generation of injuries. Laryngoscope. 2006; 116(3): 456-60
5.4 Deducir que el grado de dao depende del tipo de custico,
estado fsico, concentracin y cantidad ingerida.
Concentracin y cantidad ingerida

Al 7.33% hubo dao en la submucosa

Al 14.66 hubo dao en la capa muscular y adventicia

El dao al parnquima pulmonar y trquea ocurri al
33.66% despus de 10 min

La perforacin se observo solo despus de 120 min.


Mattos GM, et al. Efects of time of contact and concentration of caustic agent on generation of injuries. Laryngoscope. 2006; 116(3): 456-60
5.5 Distinguir las tres fases de su evolucin clnica y su importancia
lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.5.1 Cuadro Clnico
lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
Fase Aguda

Vmito, sialorrea, disfagia, odinofagia, hematemesis y dolor
esternal
En caso de aspiracin puede presentarse estridor, ronquera,
afona y disnea.
5.6 Detallar las maniobras que no se deben realizar
para evitar mayor dao.
Prehospitalario

Producir emesis farmacolgica o mecnica

Neutralizar la sustancia con otro producto qumico
lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.6 Detallar las maniobras que no se deben realizar
para evitar mayor dao.
Urgencias

Intubacin nasotraqueal
Contraindicacin de emticos
Catrticos
Lavado gstrico lcalis
Evitar el lavado con agua por sonda
Irrigacin de agua con el endoscopio
Uso de carbn activado.
lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.7 Explicar cuales son los mtodos de evaluacin
diagnostica y su importancia
Estudios de laboratorio
Comprobar el pH de la sustancia
ingerida, pH menor a 2 o mayor de
11.5
Comprobar el pH de la saliva
Qumica sangunea-PT
Gasometra
B.H , formula blanca y roja
Imgenes diagnosticas
Radiografa del trax
Radiografa del abdomen
TAC
Fibroesofagastroscopia

Gammagrafa con sucralfato
radiomarcado*


lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.7 Explicar cuales son los mtodos de evaluacin
diagnostica y su importancia
UMAE Hospital Regional de Especialidades #25 IMSS Monterrey, N.L Mxico
5.7 Explicar cuales son los mtodos de evaluacin
diagnostica y su importancia
Indicaciones
Ingesta de sustancias con pH menor
de 3 y mayor de 12.
Todos los nios menores.
Todos los nios mayores sintomticos
y adolescentes con intento de suicidio.
En todos los pacientes con alteracin
en el estado de conciencia.
Contraindicaciones
Obstruccin no resuelta de la va area
superior.
Signos o sntomas de perforacin del
tracto digestivo.
Pacientes con inestabilidad
hemodinmica y shock.
lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.7 Explicar cuales son los mtodos de evaluacin
diagnostica y su importancia
lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.7 Explicar cuales son los mtodos de evaluacin
diagnostica y su importancia
Interpretacin

El 100 % de los enfermos con grados I o IIa se recuperarn sin
secuelas.

Un 50 % de los pacientes con grado IIb y el 100 % de los que
sobreviven a un grado III desarrollarn estenosis
esofagogstricas.
Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Progresos en Gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000.
5.8 Determinar cual es el momento adecuado
para la realizacin de endoscopia

La endoscopia digestiva debe ser realizada en las primeras 24
horas


Si el procedimiento se realiza demasiado temprano, en las
primeras 4 a 6 horas, puede subestimarse la gravedad de la
lesin esofgica
lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica
Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Progresos en Gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000.
5.8 Determinar cual es el momento adecuado
para la realizacin de endoscopia

Puede esperarse unas 6-12 horas tras la ingesta, para estabilizar
al paciente y adems porque si hubiera complicaciones graves
stas ya se habrn presentado


Cuando se aprecian extensas reas de mucosa decolorada y
negruzca o la luz del esfago se halla totalmente obliterada por el
edema es preferible demorar la exploracin 48 horas.

Varea V, Bautista A. Ingesta de custicos. En: Urgencias Gastrointestinales en el nio. Argelles Martn F (ed.). Editorial Prous Science. Barcelona Philadelphia.
Barcelona 2000, cap.VII, pgs. 57-72
Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Progresos en Gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000.
5.9 Identificar las complicaciones tempranas.


Obstruccin o edema de la va area
(ocurre en las primeras 48 horas).
Distrs respiratorio
Bronconeumona por aspiracin.
Neumotrax
Perforacin del esfago o del
estmago.
Mediastinitis
Lpez P, et al. Tratamiento mediante dilatacin endoscpica de las estenosis esofgicas custicas. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:147-51
lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.

Sangrado digestivo alto.
Reflujo gastroesofgico
Aclorhidria.
Gastroenteropata perdedoras
de protenas.
Fstula traqueo-esofgica.
Fstula aorto-esofgica
5.10 Enunciar las medidas teraputicas


lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.10 Enunciar las medidas teraputicas


lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.10 Enunciar las medidas teraputicas


lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.10 Enunciar las medidas teraputicas


lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.10 Enunciar las medidas teraputicas


lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.10 Enunciar las medidas teraputicas
En los casos de lesiones gstricas los procedimientos ms
frecuentemente realizados son la piroloplastia, la gastrectoma
parcial, la gastroyeyunostoma con vagotoma troncular y la
gastrectoma parcial con esfago-yeyuno-anastomosis

lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardas y
su tratamiento.


Estenosis esofgica, antral, pilrica o yeyunal.

Carcinoma gstrico de clulas escamosas.

Carcinoma del esfago (1000 veces ms frecuente que en
la poblacin general), con una incidencia de 0.8-4%.

Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Progresos en Gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardas y
su tratamiento.


lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardas y
su tratamiento.
La identificacin de un rea estentica puede ser tratada de
forma alternativa con dilataciones antergradas o mediante la
implantacin de un stent.

Las dilataciones esofgicas pueden ser antergradas,
retrgradas (a travs de una gastrostoma) o combinadas.

Siempre deben realizarse bajo anestesia general, con gua y
control fluoroscpico.
Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Progresos en Gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardas y
su tratamiento.
Son mltiples los dilatadores disponibles, pero en la actualidad
los ms usados son los de Savary Gilliard. Otros son los de
Tucker, Rebin, Eder-Puestow, Rusch, Malloney y Hurst, Celestin,
Jackson, Plumier.


Las dilataciones se inician entre la sexta y octava semanas
(cuarta fase) luego de ocurrido el accidente. Se realizan cada 1
2 semanas durante los primeros 3 meses, luego una vez al mes
por los siguientes 3 meses y luego cada dos meses por 6 meses
Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Progresos en Gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardas y
su tratamiento.
En general se acepta que el 90% de los pacientes responden a
largo plazo con un programa bien llevado de dilataciones.



El fracaso del tratamiento conservador obliga a considerar la
ciruga
Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Progresos en Gastroenterologa. Gastroenterologa y Hepatologa 2000.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardas y
su tratamiento.
Los procedimientos quirrgicos de reemplazo esofgico son cuatro:

La interposicin del colon
El ascenso gstrico
La interposicin de intestino delgado
La esofagoplastia con parche.


Siempre que se realice un procedimiento de reemplazo el esfago debe
resecarse pues siempre existe el riesgo de malignizacin o de desarrollar
quistes o mucoceles.
lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
El procedimiento quirrgico debe realizarse mnimo 6 meses
despus de ocurrido el accidente.


El estado nutricional y respiratorio del paciente debe ser
valorado cuidadosamente antes de cualquier procedimiento
quirrgico.

lvarez F. Lesiones por custicos y estenosis del esfago. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica.
5.11 Describir cuales pueden ser las complicaciones tardas y
su tratamiento.
Facultad de ciencias mdicas y biolgicas
Dr. Ignacio Chvez










Profesor: Baltazar Casimiro Pantoja
Alumno: Toms Guerrero Alvarado
INGESTIN DE CUERPOS EXTRAOS
La ingesta de cuerpos extraos por los nios es la segunda
indicacin para realizar una endoscopia urgente en pediatra.

Los nios por su curiosidad y afn de reconocer los objetos,
se los llevan a la boca y en cualquier descuido puede
ingerirlos.


Cuerpos extraos
La mayor incidencia se observa en nios menores de 5
aos. La edad media segn distintos autores est alrededor
de los 2,8 aos.

La edad, por lo tanto es un factor de riesgo importante, ya
que el 80% de las ingestiones accidentales ocurre en
menores de 2 aos.
Cuerpos extraos
Del total de cuerpos extraos ingeridos: 90% son eliminados
espontneamente por las heces ya que pasan sin dificultad por el tracto
digestivo. A pesar de ello, 60% de las ocasiones los padres no detectan
la eliminacin del objeto extrao.

La extraccin mediante endoscopio se realiza en alrededor del 19% de
los casos, y solamente sera necesaria la extraccin quirrgica en el 1%
de las ocasiones.
Cuerpos extraos
Las monedas son el cuerpo extrao ms frecuentemente ingerido.

En aproximadamente el 64% de las ocasiones el objeto es radiopaco.

Se ha observado que la mayora de los nios acuden en las 36 primeras
horas tras la ingestin, y que casi el 50% de los mismos estaban
asintomticos.

En la mayora de los casos el motivo de consulta era que un testigo haba
presenciado o tena una fuerte sospecha del accidente
Cuerpos extraos
El riesgo asociado a la ingestin de un cuerpo extrao depende de su
tamao, su forma, de dnde queda localizado y de su composicin.




Cuerpos extraos
Tipos de cuerpos extraos.

Los objetos ms frecuentemente ingeridos por los nios son monedas,
agujas, alfileres, pilas electrnicas, partes de juguetes y bolas de cristal,
siendo menos frecuentes en la infancia los huesos de pollo y las espinas
de pescado.

Cuando el cuerpo extrao ingerido es cortante o puntiagudo, adems de
que su extraccin puede plantear problemas por esta circunstancia, tiene
un riesgo mayor de producir perforacin del tubo digestivo.




Cuerpos extraos
Localizacin.

Un porcentaje considerable de cuerpos extraos (alrededor de 20%)
queda alojado en el esfago, con el consiguiente riesgo de aspiracin,
perforacin o formacin de fstulas a la trquea o a la aorta.

Estos objetos deben ser extrados en todos los casos, habitualmente en
las primeras 12 horas tras su ingesta




Cuerpos extraos
La mayora de los objetos se encuentran en el estmago (60%) en el
momento del diagnstico.

En nios mayores, objetos de menos de 2 centmetros de ancho y hasta
5 centmetros de longitud pueden salir del estmago sin plantear
problemas.

En nios pequeos y lactantes, el lmite de la longitud es de 3
centmetros.

Es recomendable extraer aquellos de tamao superior al referido, as
como los punzantes y/o cortantes.


Cuerpos extraos
En el 11% de los casos el cuerpo extrao se localiza en el intestino
delgado. Aunque se ha publicado, es muy raro que un cuerpo extrao
produzca obstruccin a este nivel.

Es recomendable extraer los ms largos, de 3-4 cm, cuando estn en el
duodeno y por lo tanto son accesibles por va endoscpica.



Cuerpos extraos
Composicin.

Las pilas electrnicas se encuentran en gran cantidad de elementos de uso
habitual, como relojes, cmaras fotogrficas, juguetes, etc.

Contienen mercurio, zinc, xido de plata, litio, etc., y a veces hidrxido sdico
o potsico.

Si la pila se abre puede liberarse material txico o muy corrosivo, que puede
ocasionar quemaduras de la mucosa. Pueden producir lesiones por presin o
quemaduras elctricas de bajo voltaje


Cuerpos extraos
Composicin.

La ingesta de una pila electrnica es una indicacin de extraccin
endoscpica urgente independientemente de su localizacin.

Si han avanzado del duodeno se administran laxantes o se hace lavado
intestinal.

El mejor tratamiento es la prevencin mediante la informacin a los
padres del riesgo que supone la manipulacin de este tipo de material
por parte de los nios.



Cuerpos extraos
Composicin.

Los bezoares son cuerpos extraos de naturaleza orgnica que pueden
formarse por restos vegetales (fitobezoares), por ingestin de cabellos
(tricobezoares), y por administracin de leche en polvo con poca
proporcin de agua (lactobezoares).

Clnicamente suelen aparecer como cuadros obstructivos, siendo muy til
para su diagnstico la radiografa simple de abdomen. Su tratamiento
es quirrgico.

Cuerpos extraos
Sintomatologa.

Cuando el cuerpo est alojado en el esfago puede producir dolor
retroesternal, disfagia aguda, odinofagia, regurgitacin o sialorrea.

Si se produce perforacin esofgica, aparecen enfisema subcutneo,
fiebre, dificultad respiratoria y finalmente sepsis.

En nios pequeos puede haber estridor, tos y anorexia.

En los casos en que el objeto est alojado en la parte superior del
esfago existe riesgo de aspiracin.


Cuerpos extraos
Sintomatologa.

Los objetos que quedan alojados en el estmago dan pocos sntomas,
excepto en los casos poco frecuentes en que se produce perforacin
gstrica. Un objeto en el duodeno puede dar un cuadro oclusivo.

Cuerpos extraos
Tratamiento.

La extraccin de los cuerpos extraos mediante endoscopia ha reducido la
morbilidad y la mortalidad; adems permite identificar el objeto, valorar el
estado de la mucosa subyacente y comprobar si se ha producido alguna
complicacin.

Existen diversos factores de riesgo para la extraccin endoscpica, como
son que el cuerpo sea punzante o cortante, la presencia de divertculos
esofgicos, la impactacin esofgica por ms de 24 horas o la localizacin
en el tercio proximal de mismo.

Cuerpos extraos