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PAPILOMA VIRUS HUMANO

QUE SABEMOS DE SUS EFECTOS Y
DE SU PREVENCIN.
Dra. Carme Valls LLobet
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La infeccin
El virus del papiloma humano se transmite
por contacto, por abrasin de la piel (no
por los fluidos sexuales), durante las
relaciones sexuales. Es la ETS ms
frecuente e inocua. El uso del preservativo
disminuye el contagio. A mayor
promiscuidad, mayor probabilidad de
infeccin.
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La infeccin
15 tipos de VPH tienen capacidad oncognica, y
provocan mitosis sin control, displasia,
carcinoma in situ, y cncer de cuello de
tero.(16,18, 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,
73,82) y probable (26,53 y 66).(Muoz et al.
2003) El virus es causa necesaria, pero no
suficiente. La edad, la pobreza, el tabaquismo,
la paridad, la coexistencia con otras ETS, la
inmunodepresin y otros factores desconocidos
son claves por el desarrollo de la enfermedad.
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La infeccin
Las mujeres y los hombres se contagian al
empezar las relaciones coitales, pero en la
mayora de los casos la infeccin se
elimina por medios naturales,
espontneamente. No se conoce bien la
historia natural, pero la tasa de infeccin
es mxima en la primera juventud y
devuelve a partir de los 30 aos.
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La inmunidad
La inmunidad no se asocia a la presencia
de anticuerpos, sino a la inmunidad
celular. Importa la infeccin que se
mantiene. La capacidad oncognica de la
infeccin permanente es lenta; cuesta
hasta 10 aos producir lesiones
precancerosas, y otros 10 aos producir el
carcinoma in situ.
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Prevalencia de la infeccin
La prevalencia mundial vara con la edad,
la cultura y la pobreza de la poblacin. Las
cifras ms altas se dan en Hait, el pas
ms pobre del mundo. La prevalencia ms
alta se da en frica (media del 22%). en
Europa la tasa est alrededor del 8%. en
Espaa es del 3% en mujeres mayores de
30 aos. No existen estudios de base
poblacional
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La Prevencin Secundaria
La citologa de cuello de tero es el
mtodo ms antiguo de cribado que
existe. Es tambin, el menos evaluado
cientficamente. En Espaa el 75% de las
mujeres se hacen una como mnimo cada
tres aos. Entre las 600 muertes anuales
en Espaa por cncer de cuello de tero,
no se haba hecho citologa al 80% de las
mujeres.
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La Prevencin Secundaria
La clasificacin de las citologas lleva a gran
confusin a las mujeres y a los mdicos de
cabecera. La displasia leva, LSIL, antiguamente
conocido como CIN 1, es totalmente irrelevante,
una variacin de la normalidad, no patolgica,
demostracin de infeccin viral que se resuelve
por si misma. El HSIL, displasia de alto grado,
agrupa los previos CIN 2 (displasia moderada) y
CIN 3 (displasia grave y carcinoma in situ). El
primero (CIN 2), es una displasia moderada que
hasta en el 40% cura espontneamente. Al
diagnosticar HSIL (SIL de alto grado) se
mezclan displasias de muy diferente pronstico.
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Identificacin de PVH en
Catalunya
Estudio prospectivo hecho en el Hospital
de San Juan de Dios en Barcelona de 519
mujeres con citologa anormal. (Dr.
Eduardo Gonzlez-Bosquet et al. 2008).

Slo el 28,2% de mujeres con CIN2 o
CIN3 confirmado con biopsia fueron
infectadas slo por el tipo 16 o 18.
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La Prevencin Secundaria
Los nuevos mtodos de determinacin
previa del ADN de virus del papiloma
humano permitiran excluir de las
citologas a todas las mujeres que den
negativo y sean mayores de 30 aos.
Pero una sola relacin de origen
desconocido hace necesaria retomar las
citologas.
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La Vacuna
La vacuna contra el VPH, tiene
actualmente dos presentaciones,
tetravalente (contra el carcinoma y contra
las verrugas genitales) y bivalente (contra
el carcinoma). En los dos casos se vacuna
contra dos de los quince virus de alto
poder oncognico, los tipos 16 y 18.
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La Vacuna
Es una vacuna profilctica, no
teraputica (evita la infeccin, no la cura).
Se vacuna contra la cpsula, no contra las
protenas oncognicas. No se modifica la
inmunidad celular (que permite eliminar
las clulas infectadas), tan slo se
producen anticuerpos (que se supone
eliminan el virus de la superficie del cuello
del tero).
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La Vacuna
Desde Salud Pblica se recomienda a
nias de 8 a 12 aos. Se administra por
inyeccin i.m. Son tres dosis, con cierta
flexibilidad en su calendario. Lleva como
coadyuvante el hidroxifosfato sulfato de
aluminio amorfo. Se compatible con
anticonceptivos orales. Se ha encontrado
un incremento de abortos entre las
mujeres vacunadas.
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La Vacuna

Tiene un buena inmunogenicidad en
sangre, hasta 20 veces los niveles
normales en las mujeres
espontneamente inmunes. No sabemos
la correlacin entre las cifras de
anticuerpos en sangre y la eficacia de la
vacuna, ni con los efectos secundarios
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La Vacuna
. Su eficacia est demostrada con:
Resultados intermedios, no finales
(disminucin de displasias, no de
cnceres de cuello de tero ni de
muertes por el mismo). Con resultados
que no distinguen entre CIN2 y CIN3 .
En grupos muy seleccionados en
ensayos clnicos y con mujeres de16 a
26 aos
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La Vacuna
No est demostrada su eficacia en el
grupo de poblacin que se propone
vacunar, nias de 9 a 12 aos. En este
caso se ha demostrado su capacidad
inmunognica (produccin de anticuerpos
en sangre).
No est demostrada su eficacia en
varones
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La Vacuna
Est demostrada su ineficacia en mujeres no
vrgenes.
No hay datos de efectividad (en la prctica
habitual en la poblacin general).
La duracin demostrada de su eficacia es de
seis aos. Pero en general se da por hecho que
dura toda la vida.
La duracin es crucial en los clculos de coste
efectividad.
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La Vacuna
Cabe la posibilidad de que la inmunidad contra
los virus 16 y 18 d mayores oportunidades a
otros tipos del virus que aprovechen el nicho
vacante. En este sentido apunta algn dato de
uno de los ensayos clnicos.
No hay muchos datos al respecto, pues
desconocemos el impacto de la vacuna en la
historia natural de la infeccin.
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La Vacuna
A 30 de Junio de 2008 (7 millones de dosis
administradas en EEUU), se declararon 10.653
posibles efectos adversos (incluyendo siete
muertas y 13 casos de polineuritis de Guillain
Barr. El 4% de los efectos adversos se dio en
mujeres (y varones!) fuera de la poblacin de
vacunacin recomendada.
Los efectos adversos fueron ms graves,
cuando se asoci la vacuna contra el VPH a la
vacuna de la meningitis.
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Posibles efectos secundarios.
Setiembre 2008. Gardasil
Dolor, inflamacin, escozor, edema o
eritema en el lugar de la inyeccin.
Dolor de cabeza.
Fiebre.
Nuseas.
Mareos
Vmitos.
Desmayos.
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Reacciones alrgicas
Dificultades para respirar.
Sibilancias.
Broncosespasmo
Urticaria.
Granitos
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Comunquelo a su proveedor
Ganglios hinchados (cuello, axila, ingles)
Dolor en las articulaciones.
Cansancio o debilidad fuera de lo normal
Malestar general.
Dolor en las piernas.
Falta de aliento.
Dolor en el pecho.
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Comunqueselo a su proveedor
Dolores musculares.
Debilidad muscular.
Convulsiones.
Dolor fuerte de estmago
(Pngase en contacto con su proveedor si
tiene algn sntoma que le preocupe, an
que sea meses despus de recibir la
vacuna).
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Algunas cuestiones generales
Es muy imprudente hablar de vacuna
contra el cncer, o contra el cncer de
tero, o contra el cncer de cuello de
tero, como se ha hecho. Es falso.
Es la vacuna contra algunos tipos de virus
del papiloma humano (contra una protena
de su cpsula, para ser exactos).
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RAZONES PARA UNA
MORATORIA
Durante el ltimo trimestre del 2007 un
grupo de investigadores, epidemilogos,
divulgadores, abrieron un moratoria a la
opinin pblica, alojada en la pgina web
del CAPS.
A fecha de 30 de Marzo de 2009, ha
recogido unas 8661 firmas, solicitando al
Ministerio una moratoria.
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Para cuando se empiecen a prevenir los
primeros casos de cncer de cuello uterino,
dentro de al menos 30 aos, el SNS se habr
gastado unos 4.000 millones de euros.
Prevenir una sola muerte por cncer de
crvix, entonces, habr costado al SNS 8
millones de euros, sin ahorrar un solo euro en el
dispositivo actual de deteccin precoz
(citologas, etc.).

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Cuntas otras iniciativas en prevencin o
atencin sanitaria, se podran hacer y no
se harn?
Qu se dejar de hacer de lo que ya se
hace, para nivelar los presupuestos?


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Los ensayos sobre la vacuna no han
podido ver su efecto en la prevencin del
cncer, ya que ste tarda mucho en
desarrollarse; adems, hay posibilidades
reales, comprobadas, de cortar el proceso
antes de que el cncer se desarrolle, tanto
mediante la inmunidad natural como con
el cribado de lesiones precancerosas y su
tratamiento.
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El ensayo que ms tiempo de seguimiento
ha tenido hasta ahora ha sido de 6 aos (y
es un ensayo de fase II) y el ensayo en
fase III con mayor seguimiento hasta
ahora tiene tan slo 3 aos.
Dado que el cncer que se pretende
prevenir tarda 30, 50 o ms aos en
desarrollarse, la brevedad de los ensayos
es obvia.
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Ante esta situacin de utilidad an no
demostrada, altos costes para el SNS y
prevalencia baja, la decisin ms racional
sera, y es, esperar a que se acumule ms
evidencia cientfica.


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Cmo podemos explicarnos que el SNS no
tome la decisin ms racional posible cuando se
trata de defender el bien pblico? Obviamente,
la industria farmacutica y especialmente las
compaas promotoras llevan aos
desarrollando estrategias de cooptacin y
creacin de un clima de opinin favorable,
exagerando riesgos con el fin de convencernos,
primero, de que exista un problema, y de que
luego ellos, precisamente, tenan la solucin.
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Las estrategias de disease mongering -
invencin o exageracin de enfermedades
para introducir luego un producto
farmacutico - han sido criticadas
duramente y con toda razn desde la
deontologa publicitaria por el abuso de la
buena fe y de la aspiracin a no sufrir
enfermedades que naturalmente tienen la
poblacin y los polticos, a menudo legos
en cuestiones sanitarias
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El caso que nos ocupa supone la
consideracin novedosa, muy grave, de
que toda infeccin por VPH es una
enfermedad a prevenir, lo que es falso; y
adems con el nfasis, sin duda
interesado, en la no demostrada
prevencin del cncer de cuello uterino en
Espaa.


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Por todo lo anterior, los firmantes de este texto
pedimos al Ministerio de Sanidad y Consumo y
a las Consejeras de salud de las CCAA una
moratoria en la aplicacin de la vacuna del VPH.
Nadie ha justificado que haya prisa para la
aplicacin de este nuevo programa; por ello,
solicitamos abrir un periodo de reflexin, de
seguimiento de los efectos de la vacuna en
poblaciones reales y de realizacin de estudios
para conocer el coste-efectividad a medida que
haya nuevos datos.
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
Hay cambios recientes en lo que respecta a
la infeccin por virus del papiloma humano?
No. De hecho desconocemos su historia
natural.
Es la ETS ms frecuente y la ms benigna (el
90% de las infecciones curan
espontneamente). Seguimos sin saber
porqu algunas infecciones son persistentes y
cancergenas ( al cabo de 20 30 aos
provocan cncer de cuello de tero).
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
Hay cambios en los pases desarrollados de la
epidemiologa del cncer de cuello de tero que
lo justifiquen?
No. Por ejemplo, en Espaa la incidencia se
mantiene estable y baja, as como la mortalidad
(respectivamente, de 7.11 y de 2.4 casos por
100.000 mujeres y ao). En EEUU disminuye, y
cada ao hay unos 11.100 nuevos casos y unas
3.700 muertes por cncer de cuello de tero.
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
La inmunidad natural, conlleva la presencia de
anticuerpos en sangre?
No. La cifra de Ac. en sangre es muy baja o
inexistente (en la mitad de los casos) en las mujeres
inmunes naturalmente. La infeccin no conlleva
viremia (la replicacin vrica se produce en la
superficie epitelial, muy lejos de las clulas
presentadoras de Ag. y de los macrfagos).
Desconocemos en detalle la respuesta inmunolgica
normal, pero es muy efectiva. Adems, no se ve
afectada por la reexposicin debida a la actividad
sexual continuada.
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
La vacuna, y re-vacuna, provoca la presencia en
sangre de Ac., en dosis de hasta veinte veces
las mximas normales, pero existe relacin
demostrada entre el nivel de anticuerpos y la
eficacia de la vacuna?
No. No hay correlacin inmunolgica
demostrada. Ignoramos el mecanismo de accin
de la vacuna. Se supone que los anticuerpos en
sangre ayudan a eliminar los virus en la
superficie epitelial, pero no sabemos como. La
inmunidad natural es celular, no serolgica.
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
Si la vacuna elimina los virus, puede tener un doble
efecto, beneficioso y perjudicial? S.
Por ejemplo, la vacuna disminuye las infecciones
persistentes y las lesiones premalignas causadas
por los virus contra los que se vacuna (beneficioso).
Pero si eliminase otros virus del papiloma humano
no sabramos cmo valorarlo. Por ejemplo, la
coinfeccin con los tipos 6 y 11 (bajo riesgo
oncolgico) disminuye la posibilidad de ser
infectado por el tipo 16 (alto riesgo oncolgico). En
general se acepta que la vacuna evita la presencia o
actividad de los virus contra los que vacuna. Por ello
cambia la ecologa del cuello uterino y
alrededores, hay datos que sugieren un efecto de
nicho ecolgico, que permite la proliferacin de
otros virus de alto riesgo oncolgico, o la
transformacin de los de bajo riesgo.
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
Se ha demostrado su efectividad? No; no se tienen
datos sobre su efectividad en la prctica clnica diaria, ni
siquiera ensayos clnicos con resultados en salud en las
nias en que se propone la vacunacin. Se tienen datos
de eficacia de casi el 100%(resultados de ensayos
clnicos para los que se cumplen todas las condiciones
ideales, muy diferentes de la clnica diaria), para
lesiones asociadas a los virus contra los que se vacuna,
en mujeres de 16 a 26 aos, generalmente blancas,
sanas, de pases desarrollados y educadas. Cuando se
tiene en cuenta la intencin de tratar (se incluyen todos
los pacientes participantes en los ensayos, aunque no
hayan cumplido las condicione ideales) la eficacia baja
al 50%, y si se incluyen las lesiones asociadas a los
virus contra los que se vacuna, la eficacia baja hasta el
17%.
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
Se sabe cuanto dura la inmunidad?
No, no se sabe. Lo mximo demostrado son
seis aos. Si la inmunidad decae, se podra
precisar una re-vacunacin cada cierto tiempo.
Adems del gasto y complicaciones que ello
implica, no sabemos si al ceder la inmunidad
artificial se debilitara la inmunidad natural y
habra infecciones oncognicas ms graves y
agresivas ( algo parecido sucede con la
vacunacin contra la varicela).
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
Se ha determinado el coste efectividad de la
vacuna?
S. Pero se asumen condiciones no
demostradas. Especialmente respecto a la
efectividad y respecto a la duracin de la
vacuna. De hecho, en condiciones muy
probables, si la inmunidad provocada por la
vacuna dura menos de 30 aos, y si la
efectividad es del 70% en Canad, es coste
efectividad es nulo. Es decir, habra que vacunar
a infinitas nias para evitar un caso de cncer
de cuello de tero.
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
Sirve en mujeres que ya han iniciado la
actividad sexual?
No. Las mujeres se contagian al comienzo de la
actividad sexual. La eficacia (ensayos clnicos,
condiciones ideales) es muy baja en mujeres
que ya han iniciado la actividad sexual,
alrededor del 17%. Es una vacuna profilctica
(que evita el contagio), no teraputica (que
elimine el virus de las clulas epiteliales).
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
Hay ensayos clnicos y estudios
independientes, no financiados o promovidos
por la industria farmacutica?
No, o son irrelevantes. El grueso de la
investigacin sobre la vacuna contra el virus del
papiloma humano ha dependido, depende y
depender de la industria que fabrica dichas
vacunas. Se ignora porqu los gobiernos de los
pases desarrollados han renunciado a tener un
papel activo en el conjunto de la salud sexual, y
se reservan slo el papel pasivo de pagador
de la vacuna.
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Preguntas bsicas sin respuesta
concluyente.
Se precisa mantener el programa actual de
deteccin precoz del cncer de cuello de tero?
S. Los actuales programas de cribado con la
citologa (Papanicolau) tienen graves problemas
de cobertura y fundamento cientfico, pero la
vacuna no los evita, pues combate slo dos de
los quince virus oncognicos. No sabemos en
que forma se modificar la sensibilidad y
especificidad del cribado.
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Conclusiones
Desconocemos muchas etapas sobre la
historia natural del cncer de cuello de
tero. Los datos sobre eficacia no han
demostrado que la vacuna contra el virus
del papiloma humano disminuya la
incidencia y o/la mortalidad del cncer de
cuello de tero
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Conclusiones
No hay datos publicados que avalen la
efectividad de la vacunacin contra el
virus del papiloma humano. No hay
razones cientficas que avalen la urgencia
miedo vacunar. No se han definido los
objetivos de la vacunacin. No sabemos el
impacto sobre la percepcin del riesgo de
Enfermedades de Transmisin sexual.
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Conclusiones
Vamos extrapolando y no nos basamos en
datos cientficos ni en estudios de poblacin. (de
primera juventud a adolescencia, de
seroconversin a eficacia, de resultados
intermedios a resultados finales, de duracin
probada de cinco aos a suponer que ser de
por vida) y con esto se pierde en seguridad y en
ciencia. Conviene la prudencia para no errar ni
generar expectativas excesivas, miedos y
o/desconfianza en la poblacin.
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Conclusiones
Si las autoridades polticas introducen la
vacunacin, es fundamental que los
profesionales y la poblacin conozcan sus
beneficios y riesgos. Deberemos plantear
el consentimiento informado a las
adolescentes. Se necesitan estudios que
permitan evaluar a corto y largo plazo el
impacto y la seguridad de la decisin de
vacunar.