La neumonía es una infección del parénquima pulmonar causada por la colonización de microorganismos patógenos que genera síntomas agudos e infiltrados en la radiografía de tórax. Los principales agentes causales son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae. La neumonía puede ser adquirida en la comunidad o en el hospital y su tratamiento incluye medidas generales y antibióticos dirigidos contra los posibles agentes causales.
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar causada por la colonización de microorganismos patógenos que genera síntomas agudos e infiltrados en la radiografía de tórax. Los principales agentes causales son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae. La neumonía puede ser adquirida en la comunidad o en el hospital y su tratamiento incluye medidas generales y antibióticos dirigidos contra los posibles agentes causales.
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar causada por la colonización de microorganismos patógenos que genera síntomas agudos e infiltrados en la radiografía de tórax. Los principales agentes causales son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae. La neumonía puede ser adquirida en la comunidad o en el hospital y su tratamiento incluye medidas generales y antibióticos dirigidos contra los posibles agentes causales.
patgenos que generan algunos sntomas de infeccin aguda y que se acompaa de un infiltrado agudo en la radiografa de trax.
Anatomopatolgico: infeccin de los alveolos pulmonares, con presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina en su interior.
Estructura habitual por zonas de consolidacin. La neumona es una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en la poblacin mundial.
Se calcula que en nuestro pas se presentan de 2-4 casos por 1,000 habitantes, esto es entre 200 mil y 400 mil casos anuales. En la NAC el 80% no requieren hospitalizacin y su mortalidad es baja (1%).
-20% restante requiere de tratamiento intrahospitalario, con una mortalidad del 12% (aumenta cuando la hospitalizacin es en una unidad de cuidados intensivos).
La neumona nosocomial 15% de las infecciones intrahospitalarias.
-Incidencia incrementa de 6 a 20 veces en pacientes que requieren de ventilacin mecnica asistida.
De acuerdo a su origen a) Adquirida en la comunidad (NAC) Se presenta en un paciente que no ha estado hospitalizado por lo menos en los 14 das previos al inicio de los sntomas. Requiere hospitalizaci n para su tratamiento No amerita hospitalizacin b) Nosocomial o intrahospitalaria Se presenta 48 horas o ms posteriores a la hospitalizacin o en los 14 das posteriores a su egreso. Relacionadas al uso de ventilacin mecnica.
No ventilacin mecnica De acuerdo a etiologa a) Viral b) Bacteriana c) Microorganismos atpicos d) Hongos e) Parsitos f) Otras: qumicas, inflamatorias, autoinmunitarias, idiopticas NAC Streptococcus pneumoniae es el agente causal ms frecuente.
Seguido por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Mycoplasma pneumoniae.
Otros son: Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, especies de Legionella, bacterias aerobias gramnegativas, virus de la influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio.
En neumona nosocomial los agentes causales ms frecuentes se relacionan con el tiempo de inicio de la neumona.
En la neumona nosocomial de inicio temprano: primeros 5 das de ingreso H. influenzae, S. pneumoniae y S. aureus meticilino-sensible.
En la neumona de inicio tardo: despus de 5 das de ingreso Bacterias gramnegativas: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobactersp, Enterobactersp y enterobacterias. Los cocos grampositivos son poco frecuentes.
Los microorganismos atpicos (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia), aumentando su frecuencia, pacientes con infecciones mixtas. Porcentaj e Agente causal 50-60% Streptococcus pneumoniae 8-10% Haemophilus influenzae 8-10% Mycoplasma pneumoniae 3-5% Staphylococcus aereus 5-10% Chlamydia pneumoniae 5-10% Legionella 1-3% Moraxella catarrhalis 5-10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza Grupo Agente Grupo 1 Streptococcus pneumoniae Atpicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. Virus respiratorios Haemophilus influenzae Grupo 2 Igual que 1 mas Gram -. *Considerar pseudomonas en EPOC Grupo 3 Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aereus Haemophilus influenzae Gram Virus respiratorios Legionella Chlamydia pneumoniae Grupo 4 Streptococcus pneumoniae Virus Gram(-) Mycoplasma pneumoniae Legionella Haemophilus influenza Mycobacterium tuberculosis.
Los virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias va inhalatoria, alcanzar el tracto respiratorio inferior.
Mecanismo NAC colonizacin previa de las vas areas superiores por microorganismos potencialmente patgenos y la aspiracin posterior de secreciones orofarngeas contaminadas.
La aspiracin de muy pequeas cantidades de esas secreciones puede suponer inculos capaces de ocasionar una neumona.
A pesar de ello, las vas areas inferiores se mantienen relativamente estriles gracias a la accin conjunta de una serie de mecanismos defensivos.
En primer lugar, la estructura y la funcin de la glotis y el reflejo tusgeno limitan la aspiracin de secreciones farngeas. Las vas areas de conduccin disponen adems de un sistema mucociliar y un conjunto de factores humorales (inmunoglobulinas, complemento, lactoferrina, lisozima) que destruyen los microorganismos y evitan su adhesin al epitelio bronquial.
El macrfago es la clula fagoctica bsica que se encarga de la eliminacin de los microorganismos que consiguen llegar al alvolo.
-Si el inculo bacteriano es relativamente pequeo o de baja virulencia, el macrfago puede eliminar esta carga bacteriana en menos de media hora.
-Si por el contrario, el inculo bacteriano es mayor o los microorganismos son ms agresivos, el macrfago inicia una respuesta inflamatoria reclutando polimorfonucleares circulantes al espacio alveolar, con participacin del complemento y diversas citocinas.
o Alcoholismo o Desnutricin o Diabetes o Neoplasias o Edad avanzada o Tratamiento con esteroides o IRC o Tabaquismo
oProblemas neurolgicos oEnfermedad pulmonar previa oConvulsiones oMalnutricin La neumona tpica:
Signos -Estertores crepitantes y/o sibilancias -Sndrome de condensacin -Derrame pleural y atelectasia -Taquipnea -Taquicardia -Soplo tubrico -Matidez palpacin -Choque -Artritis, pericarditis. La neumona atpica es de inicio ms insidioso
-Tos seca o escasamente productiva -Predominio de manifestaciones extrapulmonare: cefalea, artromialgias y fiebre menos elevada. -Confusin mental y diarrea (Legionella)
Grupo 1: menor de 60 aos, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad.
Grupo 2: mayor de 60 aos, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad.
Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalizacin, (NAC grave) pero no estn tan graves para ser internados en la UCI.
Grupo 4: requieren UCI
Radiografa de trax (tele y lateral).
-Presencia de infiltrados alveolares (98%) afectar un lbulo o segmento pulmonar. -Neumonas complicadas: derrame pleural paraneumnico. -Pueden sugerir diagnstico -Control evolucin trpida- 72 horas de iniciado el tratamiento antibitico. -Evolucin satisfactoria control 7 das y 3 semanas.
*Infiltrados pueden permanecer hasta 12 semanas.
Estudio del esputo. La tincin de Gram cribado para decidir si una muestra de esputo es adecuada.
Ziehl Neelsen Mycobacterium tuberculosis.
Tincin de metenamina de plata Pneumocystis carinii.
Hidrxido de potasio hongos. Broncoscopia con lavado y cepillado bronquial. Recolectar muestra de esputo (pacientes con alteraciones en el estado de despierto).
Aspiracin transtorcica con aguja fina. Limitado por complicaciones(neumotrax, hemotrax). Especificidad 95% Sensibilidad 33 - 88%. Toracocentesis. Derrame pleural. Especificidad de + 95% Sensibilidad del 5 - 56%.
Hemocultivo. antes y despus de iniciar el tratamiento con antibiticos.
Biometra hemtica. -Leucocitosis con predominio de neutrfilos (bacteriana). -Neumonas virales (linfocitosis). -Casos gravesanemia y trombocitosis reactiva. Gasometra arterial. Incremento en el trabajo ventilatorio para valorar el uso de ventilacin mecnica.
Qumica sangunea. -Glucosa srica elevada en diabticos que cursan con procesos infecciosos. -Valorar la funcin renal para ajustar dosis de antibiticos.
Electrlitos sricos. -Trada de hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia en la NAC. -Asociado con un mayor ndice de mortalidad. Pruebas de funcin heptica. -Identificar hepatopata en pacientes con antecedentes de alcoholismo, el estado nutricional, etc.
Pruebas de coagulacin. -Enfermedad heptica en la cual se presentan alteraciones en la coagulacin.
-Procedimiento invasivo. Pruebas serolgicas (fijacin del complemento, inmunofluorescencia directa y ELISA).
-En fase aguda y convalecencia de la neumona.
-Acs IgM o elevacin del cudruple del ttulo de acs.
- M.pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittacci, especies de Legionella, Coxiella burnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza A. Antgenos urinarios. -Neumonas por: L. pneumophila del serogrupo 1 (sensibilidad 69- 72% y especificidad baja). S. pneumoniae (sensibilidad 80% y especificidad 97-100%).
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). -Detectar DNA de especies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae.
Biopsia pulmonar. -Gold Stndard para el diagnstico de neumona. -Sensibilidad 90% y especificidad 94%. Medidas generales: Suplemento de oxgeno o apoyo con ventilador mecnico si el paciente lo requiere.
Reposicin de lquidos y electrlitos.
Manejo de las secreciones bronquiales: ejercicios respiratorios, palmopercusin, uso de nebulizadores.
Control trmico con medios fsicos o antipirticos.
Control estricto de las cifras de glucemia y de tensin arterial. NAC sin comorbilidades y sin factores de riesgo para S. pneumoniae farmacorresistente (SNFR) que se tratarn ambulatoriamente
Antibioticoterapia reciente: -Iniciar con fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacina) o un - lactmico a dosis altas (cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina-cido clavulnico) + un macrlido avanzado (claritromicina, azitromicina).
No tratamiento antibitico previo -Iniciar con un macrlido o doxiciclina.
NAC con co-morbilidades y/o factores de riesgo para infeccin por SNFR que se tratarn ambulatoriamente.
-Antibioticoterapia reciente: Fluoroquinolona respiratoria sola o un - lactmico a dosis altas + un macrlido avanzado.
-No antibitico previo: Iniciar con macrlido avanzado o fluoroquinolona respiratoria.
-Broncoaspiracin iniciar con amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina.
NAC que requieren hospitalizacin en una sala general.
Si recibi o no tratamiento previo con antibiticos se iniciar:
-Fluoroquinolona respiratoria sola o un - lactmico + macrlido avanzado.
NAC que requiere hospitalizacin en la UCI, sin riesgo de infeccin por P.aeruginosa.
-Macrlido avanzado + -lactmico (ceftriaxona, cefotaxima) o fluoroquinolona respiratoria.
-Alergia a -lactmicos se inicia con fluoroquinolona respiratoria con o sin clindamicina.
NAC que requiere hospitalizacin en la UCI, con riesgo de infeccin por P. aeruginosa.
-Agente antipseudomonas + aminoglucsido + fluoroquinolona respiratoria o macrlido.
-Alergia a los -lactmicos iniciar con aztreonam + fluoroquinolona respiratoria con o sin aminoglucsido.
Neumona leve o moderada en un paciente hospitalizado en una sala y sin factores de riesgo de participacin de un agente especfico.
Cefalosporina de 2 o 3 generacin no pseudomnica (cefuroxima o ceftriaxona respectivamente) o una combinacin de un -lactmico inhibidor de betalactamasa (piperacina-tazobactam).
-Alergia a penicilina dar fluoroquinolona o clindamicina + aztreonam. Neumona grave por P. aeruginosa, Acinetobactersp o S. aureusmeticilino- resistente.
Triple esquema con aminoglucsidos + ciprofloxacina + uno de los siguientes: penicilina antipseudomonas, B-lactmico- inhibidor de betalactamasa, cefalosporina de 3 generacin, carbapenem, aztreonam o vancomicina.
En los casos de S. aureus resistente a meticilina y vancomicina se deber iniciar con teicoplanina o linezolid.
. Infeccin por el virus de la influenza A H1N1.
Oseltamivir (Tamiflu, cpsulas de 75 mg).
En mayores de 40 kg de peso y adultos la dosis es de 75mg cada 12 horas por 5 das.
Signos vitales estables por los menos durante las ltimas 24 horas (temperatura < 37.8 C, FR <24x, FC <100x, TA sistlica > 90 mmHg, SaO2 al aire ambiente > 90%). Tratamiento antibitico por va oral. Estado mental norma. Ingesta oral adecuada. No descontrol de enfermedades que requieran hospitalizacin.