Seminario

QUEMADURAS


TUTOR: JOSE MANUEL
ZEGARRA LOPEZ
2009
INTEGRANTES
VICENTE CONDORI HUARSAYA
XIOMARA CRUZ CONDEMAYTA
EZEQUIEL CUTIPA COTACALLAPA
MILUSKA DELGADO FLORES
JONATHAN DELGADO GIL
REANIMACIN
DEL
PACIENTE QUEMADO
Fisiopatologia del choque por quemadura

Gasto
cardiaco
LEC
Vol
plasmatico
Potencial
de
membrana
MUERTE
CELULAR
Na
volumen
intersticial
Volumen
intracelular
Volumen
intravascular
volumen
Intersticial
15%
Volumen
Intracelular
40%
Volumen
Intravascular
5%
LESION POR
QUEMADURA
EQUILIBRIO
NORMAL
Reanimacion en el choque por quemadura

Objetivo:asegurar el riego de los organos
Se realiza en las primeras 24 a 48 horas que
siguen a la lesion
En quemaduras de mas de 20%scq y en
nios en mas de 10% scq


REANIMACION CON
CRISTALOIDES

Soluciones salinas isotnicas de lactato de
Ringer
Formula de parkland
Durante las 24 horas
L a mitad en 8 h
La otra mitad en 16 h

4ml RL/kg /%q
No se administran coloides.(1ras 24 h)
Se debe mantener el volumen de orina entre
50 y 70 cc por hora en los adultos y de 1 cc
/Kg /hora en los nios.
REANIMACION CON CRISTALOIDES
REANIMACION CON
CRISTALOIDES

Ventajas
Respuesta satisfactoria en la mayora de los
pacientes,
simplicidad,
bajo costo
seguridad.
REANIMACION CON COLOIDES

Los coloides no son tiles durante los
estados iniciales de resucitacin
no es ms eficaz que el cristaloide para
restaurar la volemia
es ms caro
se extravasa al espacio intersticial (1ras
horas)
REANIMACION CON COLOIDES


En general, el uso de coloides despus de
las primeras 24 horas reduce el total de
lquidos requeridos y el edema
Genera fuerza oncotica, sin proteinas no
seria factible conservar el volumen
intravascular

REANIMACION CON COLOIDES

Formula de Evans
Albumina
PFC

1ml/kg /%q
OTROS
Solucion salina hipertonica
Dextran

CIRCUNSTANCIAS DE REANIMACIN CON
LQUIDOS

adultos con ms del 20% SCQ
nios con ms del 10% SCQ
quemaduras elctricas, de vas areas,
edades extremas,
pacientes con patologas previas
La reanimacin debe ser abordada
individualmente para cada paciente.
Evitar solucion salina
Perdida de liquidos menor despues de las 24h,
formacion de edemas
Si se aadio solucion hipertonica
Complemento proteinico si no uso coloides
Diuresis 1000 a 1500ml /24h
Nios 3-4 ml/kg/h en 24 h

RESTITUCION DE LIQUIDOS DESPUES
DE LA REANIMACION

APOYO
NUTRICIONAL
Respuesta hipermetablica:
1. Gasto exagerado de energa.
2. Prdida masiva de nitrgeno.


ndice metablico : % ATSC quemada
REQUERIMIENTOS CALRICOS
Clculo del gasto energtico basal y total.


ECUACIN DE HARRIS- BENEDICT: Gasto Energtico Basal (GEB)






P: peso en kg
A: altura en cm
E: edad en aos


GEB en varones (kcal/da) = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - (6,75 x E)

GEB en mujeres (kcal/da) = 655,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x E)

ECUACIN DE LONG: Estimacin del gasto energtico total (GET):




Necesidades energticas diarias segn grado de actividad.

Paciente encamado 1,2
Paciente no encamado 1,3

Necesidades energticas diarias en adultos segn el grado de estrs
metablico.

Operacin menor 1,20
Traumatismo esqueltico 1,35
Sepsis mayor 1,60
Quemadura trmica grave 1,5


GET = GEB x grado de actividad x grado estrs metablico

NTO (nitrgeno total en orina)
Fcil medicin
Catabolismo preciso

NUO (nitrgeno de la urea en orina)
Catabolismo
CARBOHIDRATOS
HERIDA POR QUEMADURA
Glucosa
Vas glucolticas anaerobias
Lactato
CICLO DE CORI:
Gluconeognesis
Msculo esqueltico
Alan, gln y aa.

Dficit de energa
Mal func. de proc. dependientes Glucosa
Desgaste muscular
PROTENAS
Glucosa + Protenas = Equilibrio Nitrgeno

Protenas: Sntesis / no mejora catabolismo.

Glucosa: No mejora sntesis / catabolismo



Glucosa: 7gr / kg / da

Protenas: 2gr / kg / da
*** Gln.
GRASAS
Alt. ciclos de sustratos y oxidacin de los
cidos grasos que favorecen la
reesterificacin y depsito heptico de
triglicridos.

Dietas bajas en grasas:
Menos complicaciones infecciosas .
Mejor cicatrizacin
Hospitalizaciones ms cortas.
Reduccin de la mortalidad.

VITAMINAS Y MINERALES
Liposolubles: A, D, E, K.
Hidrosolubles: B, C.
Vit.C: Reparacin de heridas (1000mg).
Vit. A y D : su exceso produce toxicidad.
Na, K, Cl, Ca, Mg, P: Restitucin de
electrolitos.
Zinc: Funcin enzimtica y reparacin de
heridas.

VA DE ADMINISTRACIN
No VO en individuos con quemaduras
graves.
NET (preferencia) NPT (fracaso entrico total)
Preserva la mucosa intestinal e inmunidad.
Mejora el riego esplcnico.
Menos costosa.
Alimentacin intragstrica inmediata limita la
gastroparesia ( pospilrica).
NET perioperatoria e intraoperatoria es
segura.

DIETA CON FIBRA,
ALTA EN PROTENAS Y CARBOHIDRATOS,
BAJA EN GRASAS, ACOMPAADA
DE GLN, VITAMINAS, MINERALES
Y OLIGOELEMENTOS
ES PTIMA EN PACIENTES QUEMADOS.
RESPUESTA
INMUNITARIA EN EL
PACIENTE QUEMADO
En quemaduras menores, el proceso
inflamatorio queda limitado a la herida en
si.

En las quemaduras mayores la injuria
local desencadena la liberacin de
mediadores a la circulacin, resultando en
una respuesta sistmica, la cual esta
caracterizada por hipermetabolismo,
inmunosupresion y sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica
Los principales trastornos
inmunolgicos se centran en:
La anergia a antgenos y mitgenos.
Cambios en las subpoblaciones linfocitarias,
deficiencias en los mecanismos de
fagocitosis, alteraciones en la expresin y
produccin de citocinas y sus receptores,
Disminucin de protenas plasmticas como
las inmunoglobulinas, factores del
complemento y a la peroxidacin lipdica con
produccin de radicales libres del oxgeno.
PIEL Y RESPUESTA
INMUNITARIA
Principal barrera fsica entre el organismo y el
medio ambiente
Los trastornos en los mecanismos defensivos se
inician con la prdida de la integridad de la piel.
Su carcter inmunocompetente se debe a la
presencia de clulas epiteliales escamosas que
actan como clulas presentadoras de
antgenos (CPA) capaces de inducir la
produccin de varias citocinas como las
interleucinas 1, 3 y 6 (IL-1, IL-3, IL-6) y el factor
estimulante de colonias de granulocitos
monocitos (FEC-GM)
PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA
RESPUESTA
INMUNITARIA EN EL PACIENTE
QUEMADO
En el paciente quemado se ha observado
una marcada disminucin en la expresin
de las molculas del complejo principal de
histocompatibilidad (CPH) en la superficie
de monocitos.
Las CD4+ con funcin
cooperadora/inductora, denominadas
tambin T helper (Th) y las CD8+ con
funciones citotxicas/supresoras (tc)
Numerosos cambios en las
subpoblaciones linfocitarias
han sido encontrados
despus de una agresin
trmica
La cifra total de neutrofilos
aumenta inicialmenta como un
descenso de la muerte celular
por apoptosis. No obstante, los
neutrofilos presentes son
disfuncionales en terminos de
diapedesis, quimiotaxis y
fagocitosis. Estos efecto se
explican en parte por una
deficiencia de expresin
CD11b/CD18.
El nmero de clulas Th decrece desde las
etapas inciales de producida la lesin y es
proporcional a su grado y profundidad
Mientras las Tc se elevan
Las clulas Th1 secretan fundamentalmente
IL-2, INF gamma e IL-12 y son las principales
efectoras de la inmunidad mediada por
clulas, mientras las clulas Th 2 producen
IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, este subgrupo es
principalmente responsable de la defensa del
husped no dependientemente de fagocitos
(inmunidad humoral)
Respuesta Th1 , Th2
En la enfermedad por quemaduras, la
respuesta inmunitaria est sesgada a la
produccin de un patrn de citocinas Th 2,
con supresin global del fenotipo Th1. Este
cambio incrementa considerablemente el
riesgo de infeccin entre los pacientes
quemados
La activacin de linfocitos en reposo por
accin de mitgenos como la concanavalina
A (Con A) y fitohemaglutinina (FHA) inducen
a la aparicin de receptores de superficie y
divisin de estas clulas.
Esta respuesta se ha visto suprimida
significativamente despus del dao trmico.
Se ha postulado de que esta supresin
pueda ser por induccin de apoptosis en los
linfocitos, a la accin de la prostaglandina E,
el xido ntrico (NO).
Adems, ocurren trastornos en el mecanismo de la
fagocitosis con disminucin de la capacidad
opsnica del suero, cambios en la expresin de
receptores para las opsoninas y disminucin del
estallido respiratorio

El estrs oxidativo es otro elemento favorecedor del
dao inmunolgico. Los polimorfonucleares constituyen
una fuente importante de radicales libres del O2, al ser
activados por protenas que actan especficamente
sobre ellos. Se ha hallado un incremento en los niveles
de xido ntrico y de especies reactivas del oxgeno en
monocitos macrfagos, con disminucin de la funcin de
los sistemas antioxidantes

La existencia de una toxina encontraen en la
piel de estos sujetos que ha sido
caracterizada como un complejo trimrico
polimerizado de 6 protenas lipdicas de la
membrana celular, complejo de protenas
lipdicas (CPL). Esta toxina ha mostrado su
capacidad para inhibir la proliferacin normal
de linfocitos T en respuesta a mitgenos
como PHA, as como la produccin de
inmunoglobulinas por las clulas B.
La sntesis de Ig en los pacientes quemados
est marcadamente disminuida. Se ha
reportado un deterioro en los niveles de IgG,
A y M inmediatamente despus de sufrida la
lesin
En la actualidad, el interes se esta
concentrando en el uso de agentes exogenos
para invertir o atenuar la inmunodepresin.
Se demostro que el interferon gamma
aumenta la expresin de moleculas de
histocompatibilidad principal en los
monocitos
Infecciones
Las infecciones constituyen actualmente la principal
amenaza vital en los pacientes que superan la fase
inicial de shock - resucitacin tras una quemadura.
Con la quemadura no tratada se coloniza
rpidamente por bacterias y hongos por la perdida
de la barrera que supone la piel sana y porque se
pierde la flora normal de piel y mucosas.
Adems, la inmunosuporesion global que
resulta de una quemadura torna al paciente
muy susceptible a una quemadura.
No existe una pauta antibitica
universalmente eficaz; la eleccin depender
de la situacin clnica, flora y patrones de
sensibilidad prevalentes en la unidad en cada
momento, as como de los grmenes
aislados previamente en el paciente.
Factores de riesgo.
STC quemada, sin embargo individuos con
un 20% STC quemada, y sin enfermedad de
base rara vez sufren una infeccin.
Perdida de la barrera que es la piel sana.
El exudado rico en protenas y los tejidos
coagulados que constituyen un medio de
cultivo ideal para los microorganismos.
Inmunosuporesion global que resulta de una
quemadura



Manifestaciones Clnicas y Diagnstico
Hipertermia e hipotermia.
Trombocitopenia.
Intolerancia sbita a los alimentos.

Si a estas manifestaciones se le aade:
-Inicio sbito de hiperglucemia, disminucin de la
presin arterial, y disminucin en la diuresis.
Es probable que el enfermo este desarrollando
sepsis

Infecciones Especificas
Infeccin de la herida
La superficie de la quemadura es
inicialmente estril, pero a partir de las 24 a
72 horas se produce una rpida colonizacin
bacteriana de la lesin, por grmenes Gram
positivos, que resistieron la quemadura en la
profundidad de glndulas sudorparas o
folculos pilosos y/o microorganismos
exgenos mucho mas virulentos.
La mayora de las infecciones de las quemaduras
son bacterianas, generalmente monobacterianas.
Generalmente, las bacterias gram positivas
muestran escasa tendencia invasiva local, y no
suelen sobrepasar las fascias.
Los gram negativos invaden con mayor facilidad los
tejidos sanos subyacentes.
Los grmenes ms frecuentemente en la herida
son:
Gram positivos:
S. aureus en ms de la mitad de los casos.
S. coagulasa negativos recuentes)
Gram negativos:
Pseudomonas sp.
enterobacterias
Serratia sp.

Con menor frecuencia hongos (Cndida sp, aspergillus)
Neumonia en un quemado
Las vas respiratorias se estn convirtiendo en la fuente de
infeccin mas frecuente. Existen controversias en cuanto a sus
causas (inhalacin VS. Intubacin endotraqueal)
Es esencial prevenir su desarrollo.
Los gram-negativos, especialmente entero bacterias y
pseudomonas aeruginosa son los grmenes ms
frecuentemente aislados.
Tambin estn los gram positivos, Staphylococcus aureus,
adems de Haemofilus influenzae y Streptococcus pneumoniae
(neumonas precoces)

La neumona se acompaa de una tasa de
mortalidad importante (cerca al 25 %) en pacientes
quemados con ventilacin mecnica.
No es recomendable el empleo de profilaxis
antibitico en la neumona del paciente quemado ya
que su uso no es efectivo favoreciendo la seleccin
de flora bacteriana resistente.
Infecciones relacionadas con un catter
vascular
Cuando analizamos las infecciones en el
paciente gran quemado no deben olvidarse
otros posible focos spticos asociados o no a
la infeccin cutnea o pulmonar. Entre ellos
es necesario considerar la infeccin asociada
a catteres intravasculares, infeccin del
tracto urinario.
QUEMADURAS
QUIMICAS
QUEMADURAS
Son lesiones causadas por la exposicin al
calor excesivo, fro, qumicos, electricidad o
radiacin, producto de la cual se presentan
lesiones en los tejidos superficiales como la
piel y tejidos profundos como la epidermis,
msculos, tendones y huesos.

QUEMADURAS QUIMICAS
Las quemaduras qumicas son debido a
cidos custicos (cido sulfrico o
clorhdrico) o a bases custicas (hidrxido de
potasio o hidrxido de sodio) y representan
un 6.2%.
La mayoria se producen de manera
accidental.

FISIOPATOLOGIA
La superficie afectada suele ser menor, la
mortalidad es 3 veces menor, pero requieren
una hospitalizacin mas prolongada debido
alas caractersticas de este tipo de lesiones.
Tras el contacto con piel se producen reacciones
locales y sistemicas que depende :
Naturaleza quimica de la sustancia
Concentracion del agente
La cantidad del agente
Duracion de la exposicion
Grado de penetrabilidad del compuesto
FISIOPATOLOGIA
Clasificacion de las quemaduras quimicas
Segn las caractersticas del agente
productor
La capacidad de producir variaciones en el
equilibrio acido/base
los acidos y los alcalis
Los acidos
En solucion acuosa son sustancias donantes
de protones
Reducir el pH desde 7 a 1
Sobre las proteinas se unen a radicales
amino y carboxilo,produciendo
desnaturalizacion de la estructura proteica y
formacion de aminoacidos libres
Los alcalis
Son sustancias aceptoras de protones
Varian el pH desde 7 a 14
Desnaturalizacion proteica
Formacion de sales y jabones que precipitan
y aumentan el dao tisular
Incidente con sustancia quimica
Lavado abundante con agua (varios litros)
Quemaduras por acido
Comprobar el pH superficial
Si <7, contine el lavado hasta
que sea (7-7.5)
Tenga cuidado de que el
lavado no toque la piel sana.
Cuando el pH de la herida esta
en un rango fisiolgico, el
proceso lesivo ha finalizado
Quemaduras por lcali
Comprobar el pH superficial
Si >7, contine el lavado hasta
que sea (7-7.5)
Hay que volver a comprobar
el pH tras el desbridamiento,
porque los lcalis pueden
penetrar a travs de la superficie
Despus, trate la herida con
tcnicas estndar
Clasificacion de las quemaduras quimicas
Segn el mecanismo de lesion tisular
PRODUCCCION DE CALOR: reaciones exotermicas litio o
sodio
REDUCCION DE COMPUESTOS: desnaturalizacion proteica
derivados mercuriales, acidos clorhidrico y nitrico
OXIDACION: insercion en la molecula de iones oxigeno, sulfuro
o sustancias halogenadas acido cromico, lejias,
permanganato
CORROSION: cementos y hidroxido de sodio
VENENOS CELULARES: esteres de acidos grasos de
membranas celulares,o interfieren en homeostasis celular acido
oxalico y fluorhidrico
DESHIDRATANTES: extraen h2o, acido sulfurico
VESICANTES: cantaridas, mostazas nitrogenadas

Caractersticas Comunes de la Herida por
Quemadura
Causas Profundidad Dolor Aspectos
Lquidos Caliente
Exposicin breve
Exposicin larga
2 grado
2 y 3 grado
intenso
mnimo
hmedo, ampollas,
rosado hmedo,
rojo oscuro
Llama [Flama]
flash
contacto directo
2 grado
3 grado
severo
mnimo
hmedo, ampollas,
rosado, seco,
blanco cetrino
Qumicos
cidos
lcalis
2 grado
conversin a
3 grado
severo
severo
marrn y correoso
blanco o
marrn claro
Electricidad 3 grado mnimo
seco, blanco cetrino
o marrn y correoso
Tpica apariencia de quemadura qumica con
necrosis de coagulacin de la piel. Marrn a gris
aspecto es caracterstico. Herida profunda,
invariablemente, de tal forma que los aumentos de
evaluacin inicial subestima la profundidad
Accin inmediata frente a una quemadura
qumica:

Irrigar copiosamente con agua durante 30
minutos y hasta que el dolor desaparezca
En caso de lesin a mucosas y ojos; irrigar
con Solucin Salina Fisiolgica

Intervenciones en Sala de Urgencia
Tratamiento de Paciente con Quemaduras
Qumicas
1.- Establecer y Mantener Vas Areas
2.- Establezca y Mantenga Circulacin
3.- Inicie Tratamiento
Remueva ropa y qumicos Irrigar con agua
(mucosas - CLNa 0.9%)
Evite Hipotermia
Siga las normas de antitetnica
Determine extensin "Regla de los 9"
Considere factores de riesgo
Considere traumas concurrentes
Considere enfermedades previas
Tratamiento de Paciente con Quemaduras
Qumicas
4.- Lavado de la Herida
Contine irrigacin copiosa
Use jabn y agua tibia
Debride detritus y tejidos sueltos
5.- Cobertura de la Herida
2 grado superficial de cara, cuello;
aplique bacitracina:
Extremidades; cubra y utilice antibiticos tpicos
Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12
horas
Perin y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Quemaduras de 3 grado; cubra y proteja con
antibiticos tpicos. Considere escarotoma y
debridamiento
Agentes Qumicos; Usos y Efectos
Tpicos y Sistmicos
Agente Qumico Usos Efectos Externos Efectos Internos
Agentes Oxidantes
cido Crmico







Permanganato
de Potasio






Hipoclorito de Sodio

Limpiadores de
Metales






Desinfectantes,
blanqueadores.
medicamentos para
la piel




Desinfectantes,
blanqueadores
y deorizantes

Ulceraciones y
coagulacin de tejido





Concentrados y en
cristales producen
una escara marrn
azulosa gruesa
de Protenas
Coaguladas

Libera cloro,
coagulacin
de protenas
cutneas, as
como,protenas
de mucosas

Gastroenteritis violenta,
colapso vascular
perifrico, vrtigo,
calambre muscular,
nefritis txica
con glucosuria


Edema de la glotis,
despus
de la ingestin:
No efectos sistmicos




Estrechez esofgica,
vmitos, colapso
circulatorio, edema de
laringe, glotis y faringe
Agente Qumico Usos Efectos Externos Efectos Internos
Corrosivos
Fenoles
Deorizantes,
Desinfectantes
Desnaturalizacin
extensa de protenas.
Formacin de
una escara suave y
blanquecina
con formacin de
lcera poco profunda,
desmielinizacin
de las fibras
nerviosas, por lo que
son indoloras
Se absorbe rpidamente
produciendo edema
pulmonar, hemlisis,
colapso cardiovascular,
nefrotoxicidad fallo
heptico
Lejas
Hidrxido de Potasio
Hidrxido de Sodio
Hidrxido de Amonio
Hidrxido de Litio
Hidrxido de Bario
Hidrxido de Calcio
Hidrxido Metlico



Limpiadores
industriales.
Detergentes
en polvo, Reactivos
para glucosuria,
tabletas, cemento y
agricultura
Causa necrosis
por liquefaccin, forma
una escara gelatinosa,
friable y marrn:
saponificacin
de clulas
La ingestin causa dolor
severo. espasmos,
colapso circulatorio,
asfixia por edema de
glotis,
problemas pulmonares y
gastrointestinales
Fsforo Blanco
Incendiarios,
insecticidas,
fertilizantes
Produce quemaduras
de 2 y 3 grado.
Dolorosas. Actividad
trmica cuando se
expone al aire.
deshidratacin celular
Absorcin causa toxicidad
sistmica, evidenciada
por fallo renal, heptico y
hematemesis
Agentes Qumicos; Usos y Efectos
Tpicos y Sistmicos
Agente Qumico Usos Efectos Externos Efectos Internos
Agentes Reductores
cido Clorhdrico
Laboratorios
Industriales
Convierte Protenas
a sus respectivas
sales de Nitrato y
Cloro. Causa
eritema y ampollas
Su ingestin, puede
causar esofagitis;
inhalacin resulta en
lesin pulmonar
Gasolina Combustibles
Causa eritema
y formacin
de ampollas
Produce lesin del
SNC, pulmn.
cardiovascular, renal e
hgado. Absorcin
rpida, si la piel est
intacta
Agentes Qumicos; Usos y Efectos
Tpicos y Sistmicos
Venenos
Protoplsmicos.
Acidos: Tungstco
Sulfosalicilico
Tricloroactico
Actico Cresilico
Frmico
Uso Industrial



formacin de
escaras gruesas
o finas
Necrosis
heptica con
nefrotoxicidad
Acido Oxlico Uso industrial
Ulceras indoloras,
blanquecina
Penetra rpidamente
causando acidosis
metablica, fallo renal
y hemlisis
Acido Fluorhidrco
Tallado de vidrios
produccin de
plsticos y
componentes de
removedor de
oxido
Ulceracin dolorosa
y profunda debajo
de la escara
coagulada;
decalcificacin sea
Hipocalcemia severa,
disrritmias cardaca
refractaria
y neumonitis
Agente Qumico Usos Efectos Externos Efectos Internos
Agentes Qumicos; Usos y Efectos
Tpicos y Sistmicos
Agente Qumico Usos Efectos Externos Efectos Internos
Disecantes
Acido Sulfrico
Limpiadores de
inodoros, uso
industrial
Escara por necrosis
con lcera
profunda indolora
si hay reaccin
exotrmica;
extremadamente
dolorosa
Su ingestin causa
quemaduras de la
boca, epiglotis,
hipofaringe
y esofagitis
Acido Muritico
Trabajos Metlicos,
plomeria
Necrosis por
coagulacin
Igual que el cido
sulfrico
Vesicantes
Cantarina
Dimetil Sulfoxido
DMSO
Gas Mostaza
Afrodisiacos,
veterinario.
Uso militar
ampollas y edema,
liberacin de
histamina
y serotonina
Igual que el cido
sulfrico
Alquitrn caliente con
alquitrn comerciales son
siempre quemaduras
profundas, como es
evidente por el blanco
escaras.
Quemaduras qumicas en los ojos
los resultados de alto riesgo de
dao corneal.
Necesidad de vaciado de forma
continua con soluciones
isotnicas, por lo menos 60
minutos.
Acido del Diablo; mezcla
folklrica de diferentes cidos y
sustancias domsticas
usualmente utilizadas para
limpieza pero que se deriva su
uso con fines criminales
Quemadura de cara por
"cido del Diablo"
cido
Sulfrico

GRACIAS