0 évaluation0% ont trouvé ce document utile (0 vote)
15 vues45 pages
Este documento presenta una guía sobre cómo realizar una historia clínica completa. Explica que la historia clínica recopila información obtenida del interrogatorio y examen físico del paciente y es fundamental para el diagnóstico y tratamiento. Detalla las diferentes secciones que debe contener una historia clínica, incluyendo identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes médicos, hábitos y alergias. Además, brinda ejemplos y definiciones para completar cada sección de manera correcta y obt
Este documento presenta una guía sobre cómo realizar una historia clínica completa. Explica que la historia clínica recopila información obtenida del interrogatorio y examen físico del paciente y es fundamental para el diagnóstico y tratamiento. Detalla las diferentes secciones que debe contener una historia clínica, incluyendo identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes médicos, hábitos y alergias. Además, brinda ejemplos y definiciones para completar cada sección de manera correcta y obt
Este documento presenta una guía sobre cómo realizar una historia clínica completa. Explica que la historia clínica recopila información obtenida del interrogatorio y examen físico del paciente y es fundamental para el diagnóstico y tratamiento. Detalla las diferentes secciones que debe contener una historia clínica, incluyendo identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes médicos, hábitos y alergias. Además, brinda ejemplos y definiciones para completar cada sección de manera correcta y obt
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables. En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.
HISTORIA CLNICA
Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen fsico del mismo. Es una parte fundamental en la integracin del llamado expediente clnico que contiene adems notas de evolucin, reportes de laboratorio, registros de signos vitales y una gran variedad de documentos indispensables para el manejo adecuado de pacientes hospitalizados o que se atienden en la consulta externa.
documento legal contacto punto de vista clnico y legal mdico y el paciente
Tipo Asistencial Tipo Preventivo Tipo Social
es un documento vlido que surge desde recoge informacin que del Informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es parte de la Historia Clnica.
Importancia Es un documento: - cientfico: (datos para investigaciones clnicas) - docente: , - administrativo y - humano.
PARTES DE LA HISTORIA CLNICA
La HC se subdivide en 2 grandes captulos: - Interrogatorio y - Examen fsico.
El interrogatorio comprende: datos de identificacin del paciente, signos y sntomas principales, antecedentes, principio y evolucin del padecimiento e interrogatorio por aparatos y sistemas. El examen fsico incluye la revisin sistemtica y exhaustiva de las diversas regiones anatmicas.
1) Identificacin del paciente 2) Problema principal o motivo de consulta 3) Enfermedad actual o anamnesis prxima 4) Antecedentes o anamnesis remota 5) Revisin por sistemas Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y hora. Identificacin del paciente En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de salud, telfono, RUC, actividad, profesin, etc. Problema principal En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del problema. Por ejemplo:El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc. Enfermedad actual Esta es la parte ms importante de la historia clnica.
En esta seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado.
Se debe investigar los sntomas segn cmo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc. Enfermedad actual Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica.
La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes. Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema. Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C. Observaciones Observaciones Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos ) Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Antecedentes sobre uso de medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones Segn su naturaleza: Incluye enfermedades, operaciones, traumatismos y transfusiones que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, tratamiento.
Antecedentes mrbidos En las mujeres se debe precisar: Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia).
Caractersticas de las menstruaciones: - Duracin y cantidad de sangre. Tambin se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia - Fecha de la ltima menstruacin (FUR). Esta informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.
Antecedentes ginecoobsttricos Dismenorrea: Menstruaciones dolorosas Hipermenorrea o menorragia: Menstruaciones abundantes Hipomenorrea: Menstruaciones escasas Polimenorrea: Si ocurren con intervalos menores de 21 das Oligomenorrea: Si los intervalos son entre 36 y 90 das Amenorrea: Si no ocurren menstruaciones en 90 das Metrorragia: Si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares o continuos Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son: Informacin sobre los embarazos:
Cuntos embarazos ocurrieron. Si fueron de trmino o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesrea. Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.) Antecedentes de abortos (espontneos o provocados). Nmero de hijos vivos. 3 embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto FO = G3P2A1 Frmulas obsttricas (FO) FO = 2,0,1,0,2 2 partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene 2 hijos vivos La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia. Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
Parto de trmino: Ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: Ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2 500 g.
Aborto: Expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 g) Otras informaciones que pueden ser de inters:
Mtodos anticonceptivos
Presencia de otros flujos vaginales.
Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa.
Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma).
Hbitos El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba.
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado. Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
Hbitos Medicamentos Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores. Medicamentos Se debe precisar: El nombre genrico y su concentracin El nombre comercial La forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa). La frecuencia de consumo
Ejemplos: Atenolol 50 mg (Tenormin): 1 tableta cada maana. Atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. Lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana. Alergias Se deben investigar: 1) Medicamentos: penicilina, cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta condicin. 2) Alimentos, condimentos y aditivos. 3) Sustancias que estn en el ambiente: plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. 4) Sustancias que entran en contacto con la piel: detergentes, jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros. 5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de sus relaciones interpersonales.
Otras informaciones: estado civil, personas con las que vive, composicin familiar, tipo de casa, disponibilidad de agua potable, actividad laboral, creencias religiosas, actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores. Problemas sociales y personales Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.
Problemas sociales y personales Problemas familiares En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables.
Hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, antecedentes de enf. coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), alergias, asma, enfermedades cerebrovasculares, trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc. Inmunizaciones Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Interrogatorio por sistemas Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse: Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, parestesias.
Exploracin Fsica
Datos generales: Peso real: Peso habitual: Estatura: Pulso: Temperatura: Inspeccin general Sexo, edad aparente, constitucin, conformacin, actitud, facies. Movimientos anormales, marcha, estado de la conciencia. Cabeza Forma y volumen del crneo. (en nios fontanelas). Pelo, Piel. Ictericia. Ojos. Conjuntivas. Pupilas. Crneas. Reflejos. Fondo del ojo. Nariz. Odos. Encas. Dientes. Amgdalas. Lengua. Faringe. Otros. Cuello Deformaciones. Movilidad. Laringe. Trquea. Tiroides. Vasos. Ganglios. Puntos dolorosos. Trax Caras posterior, laterales, anterior. Inspeccin, palpacin, percusin y Auscultacin. Glndulas mamarias.
Abdomen Inspeccin: forma y volumen, circulacin colateral, cicatriz umbilical, cicatrices, Distribucin del vello, reflejos cutneos. Palpacin: vsceras, masas tumorales, Contenido del tero grvido. Orificios inguinales, umbilical, femorales. Percusin: rea heptica, distribucin de gases y lquidos, ascitis. Auscultacin: ruidos intestinales, soplos vasculares, latidos cardiacos fetales. Otros. Exploracin rectal. Columna vertebral. Exploracin vaginal. Extremidades Piel. Edemas. Venas y arterias. Ganglios. Articulaciones. Huesos. Sensibilidad y motilidad. Reflejos, rotulino, aquiliano, plantar, otros.
Sntomas generales Fiebre. Diaforesis. Astenia. Variaciones en el peso. Anorexia.
Exmenes previos Enumeracin y fecha.
Teraputica empleada Tiempo de tratamiento. Medicamentos. Dosis diaria y total Resultados obtenidos.
Diagnsticos anteriores Diagnstico actual Nombre del mdico que elabor la historia clnica El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente:
Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza
Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se efecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora). 1) Identificacin del paciente Sra. Rosa Ramos Mlaga,. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido. Seguro: La Positiva. 2) Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus. 3) Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado con olor ms fuerte.
4) Antecedentes: a) Mrbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos aos. (Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente) c) Hbitos: -Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos atrs. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)
e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa. h)Inmunizaciones: las de la infancia.
5) Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada. (Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).
Comentario: La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben ser alterados. Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa con una infeccin urinaria. Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes. Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.
Epicrisis Resumen Comprende los siguientes tpicos: - Caracterizacin del paciente: sealando antecedentes personales y familiares, motivo de la consulta, sntomas iniciales y los sntomas principales en que se bas el diagnstico. - Diagnstico - Diagnstico diferencial Tratamiento. Pronstico de la enfermedad.