AMENORREA

DR. LUIS B DE LOS SANTOS

GINECO-OBSTERICIA
GINECOLOGO ENDOCRINOLOGO

DEFINICIN
Entendemos por Amenorrea la ausencia de
menstruacin de la mujer.
Su etiologa es muy diversa, incluyendo anomalas
congnitas del aparato genital, patologa uterina,
ovrica, hipofisaria, hipotalmica y
endocrinopatas no ovricas.
CICLO OVARICO
El ciclo menstrual es el conjunto de
procesos que ocurren en el aparato
reproductor femenino y que tienen como
objetivo la produccin y expulsin del
ovario de un vulo maduro y la
preparacin adecuada del endometrio
para la nidacin del Cigoto si se ha
producido fecundacin.
Sistema nervioso
central
Eminencia
media
Hipfisis
anterior
Ovario
tero
Menstruacin
Ambiente
Compartimiento III
Compartimiento II
Compartimiento I
GnRH
LH FSH
Estrgeno Progesterona
Compartimiento IV

DEFINICIN Y TIPOS DE
AMENORREA

La Amenorrea es la Ausencia de
menstruacin en la mujer. Se distinguen
los siguientes tipos:
Amenorreas fisiolgicas.
Amenorrea primaria.
Amenorrea secundaria.



AMENORREA SECUNDARIA

Consiste en el cese de la menstruacin
una vez establecida.

Es la ausencia de menstruacin durante
el tiempo equivalente al intervalo de al
menos tres ciclos.

CAUSAS
Amenorreas de origen uterino.
Amenorreas de origen ovrico.
Amenorreas de origen hipofisiario.
Amenorreas hipotalmicas.
Amenorreas de origen suprarrenal y
tiroides.

EPIDEMIOLOGIA
Tasa de amenorrea primaria . Este
tipo de amenorrea es raro, en los
EEUU es menor de 0.1%.

Tasa de amenorrea secundaria: en la
poblacin general de los EEUU es de
4%.
AMENORREAS DE
ORIGEN UTERINO

Sndrome de Asherman

Son causas de amenorrea secundaria
debido a la destruccin del endometrio,
cuyo origen puede ser:
Traumtico.
Radioterapia.
Tuberculosis genital.
Esquistosomiasis uterina.

En el endocervix: estenosis u
obliteracin total de la cavidad:
Conizacin
Amputacin
Cauterizacin del cuello uterino
AMENORREAS DE
ORIGEN OVRICO

Amenorreas De Origen
Ovrico

Insuficiencia ovarica primaria
Falla ovrica precoz con dotacin folicular
Ooforitis autoinmune
Sindrome de resistencia inmune a las gonadotrofinas

Falla ovrica con depresin de la dotacin folicular
Alteraciones cromosmicas
Cariotipo 45 X
Factor iatrognico
infecciones



Insuficiencia ovarica primaria
Gonadotrofinas
en la insuficiencia de origen
hipotalamico-hipofisiario .
Agota el potencial germinal de los
ovarios>oligomenorrea>amenorrea.
estrgenos y gonadotrofinas: >
crisis vasomotora, sudoracin,
parestesias= menopausia precoz.
Etiologa desconocida.




Tericamente dos grupos:

A. Falla ovrica precoz con dotacin
folicular:
Ovarios con abundantes folculos
primordiales: falsa menopausia
precoz
Comprende:
Sndrome de resistencia ovrica a las
gonadotrofinas o sndrome de savage



Ovarios hay folculos primordiales
normales en numero con ausencia de
folculos en desarrollo.

Folculos insensibles a las gonadotrofinas
endgenas, cuyos niveles sanguneos ;
pero tampoco responden a las exgena

Causa: defecto de los receptores
intrafoliculares para la FSH o que habra
anticuerpos circulantes contra la FSH.

Ooforitis autoinmune:
Anticuerpos circulantes contra
estructuras del ovario, contra clulas
de la granulosa, antiovocitos, anti
clulas tecales.
Responsable 30-50%
Enfermedades:
Tiroides: tiroiditis Hashimoto y
enfermedad e graves.
Suprarrenales: enfermedad de Addison
(hipofuncin suprarrenal).
LES
B. Falla ovrica con deplecin de la
dotacin folicular:
Alteraciones cromosmicas:
Cariotipo 45X
Factor iatrognico
Ovariectomia bilateral
Radioterapia
Quimioterapia
Infecciones
parotiditis
Idioptica

Ovario Poliqustico
Sndrome de Stein-Leventhal Dentro del
mismo podemos distinguir dos tipos:
Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea
secundaria de instauracin progresiva,
despus de largos perodos de
oligomenorrea.
Tipo II. Mucho ms frecuente; es un cuadro
menor o incompleto, que suele cursar con
oligomenorrea, sndrome premestrua e
insuficiencia ltea.

Tumores de ovario
productores de andrgenos

Androblastoma: Origina un cuadro de
amenorrea y virilizacin de instauracin
ms rpida, produciendo concentraciones
de andrgenos muy elevadas.


Otras lesiones de ovario

Los quistes foliculares y lutenicos son
patologas frecuentes que suelen producir
alteraciones menstruales y raramente,
amenorrea secundaria generalmente de
poca duracin.
AMENORREAS DE
ORIGEN
HIPOFISARIO

Insuficiencias hipotlamo-
hipofisarias de origen no
tumoral

Panhipopituitarismo. Es una
insuficiencia hipofisaria global
consecuencia habitualmente de una
isquemia o infarto, denominndose
sndrome de Sheehan si se produce
despus de una hemorragia importante
tras un parto.
Patologas sistmicas: pueden producir
lesiones hipofisarias y ser causa de
amenorrea. Las ms frecuentes son: la
hemocromatosis, la sarcoidosis, la
tuberculosis y otras enfermedades
granulomatosas.
Silla turca vaca. Es una alteracin
congnita de la silla turca queda
incompletamente cerrada, de forma que el
espacio subaracnoideo penetra en el
hueco hipofisario y la hipfisis queda
aplanada y separada del hipotlamo (silla
vaca primaria).



Tumores hipofisarios

Los tumores benignos de la hipfisis
constituyen la causa ms frecuente de
amenorrea hipofisaria; los malignos son
excepcionales.

Adenomas Secretantes
Adenomas secretores de prolactina:
Tumores que con ms frecuencia producen
amenorrea.
Microadenoma<1cm y macroadenoma >.
7.5% de las causas de amenorrea secundaria.
se estima que cerca de la tercera parte de las
mujeres con amenorrea secundaria tienen
niveles altos de prolactina y tercera parte de
estas tienen galactorrea .
Solo la mitad de ellas tienen anormalidad de la
silla turca.
Otros tumores
hipofisarios secretantes.
Adenomas somatotrficos: Productores de
Gh originando gigantismo y acromegalia.
Adenomas corticotrficos: Productores de
ACTH originando enfermedad de Cushing.
Adenomas tireotrficos: Productores de
TSH causantes de hipotiroidismo (muy
raro).
Adenoma gonadotrfico: Productor de
gonadotrofinas (muy raro).

Adenomas no
Secretantes
Adenomas cromfobos. Suelen descubrirse
cuando han crecido lo suficiente para
originar signos radiolgicos, neurolgicos o
hipopituitarismo.

AMENORREAS DE
ORIGEN HIPOTALMICO


Se definen por exclusin como aquellos tipos
de amenorrea en los que se aprecia prdida
menstrual despus de la estimulacin con
estrgenos y gestgenos; no existe galactorrea,
las concentraciones de prolactina son normales,
las gonadotrofinas hipofisarias estn
descendidas o son normales y la silla turca es
igualmente normal.
ENF RELACIONADAS
Enfermedades vasculares. Aneurismas,
malformaciones arteriovenosas, seccin
del tallo hipofisario, etc.
Tumores. Meningiomas,
craneofaringiomas, gliomas, etc

Anomalas ponderales
importantes

Amenorrea Psicogena
Obesidad.
Adelgazamientos.
Anorexia nerviosa.
Amenorrea de las deportistas.

Amenorrea psicogena:
Estos casos de estress
Accin de la hormona liberadora de
corticotrofina (CRH), inhibe la
liberacion de gonadotrofinas por
aumento de la secrecion de los
opiaceos endogenos.

Pronostico: favorable

Amenorrea por desnutricin:
Descenso de las gonadotrofinas tanto
FSH como LH (amenorea
hipogonadotrfica).
Causa: Anorexia nerviosa :
Peso inferior al 15% del que
corresponde
Mecanismo de produccion:
Perdida de la secrecion pulsatil de GnRH


Causas farmacolgicas de amenorrea

Agentes bloqueadores de los receptores de dopamina:
Antidepresivos tricclicos
Neurolpticos
Sulpiride
Metoclopramida
Anfetaminas
Agentes que provocan deplecin de dopamina
Alfametildopa
Reserpina
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Antagonistas del receptor histamnico H
2

Cimetidina
Anestsicos
Estrgenos
TRH
DIAGNOSTICO
Historia Clnica adecuada
Exmen fsico completo
De aparicin sbita?
Precedida por periodos de
oligomenorrea cada vez mas
prolongados?

INTERROGATORIO
Cambios bruscos en el peso corporal.

Trastornos emocionales severos

Shock hipovolmico durante el ltimo
parto.

Ingesta de medicamentos
(traquilizantes, hipotensores,
anticonceptivos)

Examen fsico
Caractersticas de la piel (acn o
hirsutismo)
Exmen de tiroides.
Pulso
Mamas
Presencia de moco cervical?
Signos clsicos del embarazo.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

PRIMERO DESCARTAR LAS CAUSAS
FISIOLOGICAS
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
PRL elevada
HIPERPROLACTINEMIA
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
P. Progesterona PRL elevada
HIPERPROLACTINEMIA
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
P. Progesterona +
PRL y TSH normal
ANOVULACION
PRL elevada
HIPERPROLACTINEMIA

El manejo de la pacientes anovulatorias
ser con progesterona cclica mensual.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / da
por 10 das cada mes, a partir del 15vo dia del
ciclo.

Si la paciente desea embarazo deber
realizarse una induccin de ovulacin.
ESTUDIO Etapa 1
Dos eventualidades
TSH y prolactina Normal
ANOVULACION
Se descarta el tero como causa de amenorrea y supone que el ovario falla la ovulacin y
la formacin del cuerpo lteo
Existe secrecin endgena de estrgenos suficiente para hacer proliferar el endometrio
Endometrio receptivo
Hay hemorragia menstrual
ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Dos eventualidades : el endometrio no
responde al estimulo hormonal o no existe
una secrecin endgena mnima de
estrgenos para preparar el endometrio.
ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Estrgeno ms Progesterona
Estrogenos equinos conjugados
2.5mg/21 dias + gestageno 10mg
Ultimos 5 das
PRUEBA -
PRUEBA +
ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Estrgeno ms Progesterona
PRUEBA -
PROBLEMA
ORGANO EFECTOR O
TRACTO DE SALIDA
Sindrome de
Asherman
ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Estrgeno ms Progesterona
PRUEBA +
FALLA
ESTEROIDOGENESIS
Esta etapa pretende dilucidar si la
falla es a nivel ovrico o hipotlamo-
hipofisiario.

Evaluar entonces niveles de FSH y LH:
FSH>40 y LH >25 niveles elevados
FSH<5 y LH anormalmente<5mUI/ml bajos

ESTUDIO Etapa 3
FALLA
ESTEROIDOGENESIS
ESTUDIO Etapa 3
Estrgeno ms Progesterona
PRUEBA +
MEDIR FSH y LH
ALTA BAJA
FALLA
OVARICA
TAC
SILLA TURCA
AMENORREA
HIPOFISIS
HIPOTALAMO
TRATAMIENTO
QUIEREN
DESCENDENCIA
CITRATO DE
CLOMIFENO Y
GONADOTROFINAS
NO QUIEEN
DESCENDENCIA
AMP10mg
diarios/10 das en
la segunda fase del
ciclo menstrual
Evitar riesgo de
una hiperplasia o
carcinoma de
endometrio

HIPERPROLACTINEMIA
Desorden endcrino frecuente
Es una elevacin persistente de los niveles de PRL en
mujeres no embarazadas y que no amamantan
LA PRL varia durante el dia(> noche). Valores normales:
5-25 ng/ml.
Alta prevalencia (0,4 17%)
Mecanismo neuroendcrino de control complejo
Factores que afectan los niveles de prolactina
Fisiolgicos
Farmacolgicos
Patolgicos

Fisiolgicos
Embarazo
Lactancia
Estimulacin del pezn
Coito
Estrs (ciruga, hipoglicemia, infarto de miocardio,
traumatismo, venopuncin)
Sueo
Ejercicio
Ingesta
Serotonina, TRH, E2
Inhibidores de Dopamina
Farmacolgicos
Antagonistas de receptores dopaminrgicos
Antipsicticos Fenotiazidas Butiferonas
Tioxantinas Risperidona Sulpirida
Antiemticos Metoclopramidas - Domperidona
Agentes de deplecin dopaminrgica
-metildopa
Antidepresivos
Tricclicos - Inhibidores selectivos de serotonina
Hormonas
Estrgenos (altas dosis)
Opioides
Verapamilo
Cimetidina (intravenosa)
Patolgicos
Enfermedad hipofisiaria
Tumorales:
Adenomas secretantes de PRL: representan el 70% de todos
los adenomas hipofisarios. Se los divide en macro o micro
adenomas segn su tamao (mayor o menor de 10 mm.). El
cuadro clnico completo sera: amenorrea, galactorrea y
trastornos visuales segn su tamao.
Adenoma productor de GH (acromegalia)
Adenoma productor de ACTH (Enfermedad de Cushing)
Adenoma productor de TSH
Adenomas no funcionantes
No tumorales:
Idioptica
Aracnoidocele
Silla turca vaca

Evaluacin Diagnstica
Confirmar hiperprolactinemia: dosificacion
de PRL al menos 2 oportunidades.(ayunas,
reposo, abstinencia sexual, entre 8-9 am,
primera mitad del ciclo)
Descartar macroprolactinemia
Descartar hipotiroidismo
Descartar uso de medicamentos/drogas

Evaluacin Diagnstica
Radiologa selar
RM con gadolinio (resolucion de 1mm)
TAC con contraste (resolucion 2mm)
Campos y agudeza visual
Microadenomas 10 mm (mayora)
Macroadenomas 10 mm


Tratamiento de la hiperprolactinemia

Agonistas dopaminrgicos
TSE (ciruga transseptoesfenoidal): Para
macroadenomas que no responden a tx medico
Radioterapia:
Convencional
Ciruga estereotxica o gamma knife
radiosurgery (GKS)

GRACIAS!