Cassano, Savino, 1997 Antes sinnimo de malhumor o depresiones atpicas o sucias con sntomas depresivos, ansiosos y obsesivos ( Kraepelin, Krestchmer, Schneider) Concepto universal desde el DSM III para depresiones crnicas Akiskal (1983) depresin crnica subsindrmatica Subdiagnosticada y subtratada
Sin consenso sobre su definicin (caracteropata, forma menor de depresin mayor o cuadro prodrmico o residual)
Deterioro significativo de relaciones personales y sociales Crtica a la Distimia ICD No se conoce bien cul es su status nosolgico. Se la puede considerar como:
PERSONALIDAD DEPRESIVA O TEMPERAMENTO Estado prodrmico depresivo Estado residual Depresin leve TAG con sintomas distmicos ESTADO DEPRESIVO NO PATOLGICO (AKISKAL1983)
Sombro, desanimado, incapacidad para divertirse Autocrtico, autorreproches, culpgeno Preocupado por el fracaso, la inadecuacin y pesimismo No asertivo, devoto Considera al sufrimiento como parte de su personalidad Escptico, hipercrtico y quejoso
SIN RASGOS VITALES SOMATICOS Los pacientes con trastorno de personalidad depresiva tienen ms asociacin con trastorno de personalidad del grupo C y el trastorno de personalidad esquizoide, mientras que los distmicos se correlacionan ms con los del grupo B Tambin se observa una diferenciacin dimensional.
Conclusiones: El trastorno de personalidad depresiva y la distimia son constructos distintos, aunque se solapan en algunos rasgos. Es necesario el estudio longitudinal para observar ms claramente estas diferencias clnicas y de comorbilidad.
Actas Esp Psiquiatr 2001; 29: 318 - 326
Depresiones no patolgicas (SCHNEIDER)
Distimias de subfondo: Invade cierta pesadumbre, disminuye la capacidad creadora, productividad y entusiasmo. Menor vitalidad. Influencia estacional, circadiana, hormonal o de agotamiento Distimias de trasfondo: Depresin reactiva a acontecimientos externos, con melancolizacin de las vivencias Estas depresiones son autolimitadas, no intensas y no interfieren con la vida cotidiana Lopez Ibor 1982
DSM IV: Depresin subsindromtica en eje I
Rasgo de personalidad en eje II
DISTIMIA Concepto Actual En las DISTIMIAS de inicio temprano es necesario diferenciar entre las depresiones subsindromticas (eje I) y las caracteropatias depresivas (eje II)
Akiskal
(I) nimo depresivo por lo menos 2 aos con al menos dos de los siguientes:
Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco" persistentes Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban Llanto excesivo Mayor inquietud e irritabilidad Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio
Sentimientos de culpa, desamparo y desesperanza Alteraciones del peso debido a comer de forma insuficiente o excesiva Alteraciones en los hbitos del sueo Aislamiento social Sntomas fsicos que no ceden con los tto estndar (por ej. dolor crnico, cefaleas) (II) CLINICA: Evidencias de la distimia como desorden afectivo carga familiar polo matinal de inercia, taciturnidad y anhedonia curso complicado por episodios de depresin endgena DISTIMIA Evidencias de la distimia como desorden afectivo nimo: sombro, taciturno, perturbado, amargado, anhednico psicomotricidad: inercia, letargo, reticencia vegetativo: variacin circadiana cognicin: baja autoestima, rumiacin de culpa, pesimismo, ideacin de muerte AKISKAL CORE SYMPTOMATOLOGY (1990)
NEUROBIOLOGIA Primeras evidencias de la distimia como desorden afectivo respuesta a deprivacin de sueo
respuesta a antidepresivos
puede desarrollar hipomana espontnea o farmacolgica
EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRNICAS
AKISKAL CASSANO - SAVINO DEPRESIONES CRNICAS
Distimia Doble Depresin Depresin Mayor Crnica Depresin Mayor Refractaria
Datos bioqumicos
Disminucin de MHPG en LCR, plasma y orina ( mayor en bipolares) Disminucin de 5-HIAA en el LCR Disminucin de 5-HT plasmtica y plaquetaria Disminucin de IL-6 e IL-8
Depresiones Crnicas: Datos neuroendocrinolgicos
En ALGUNAS Alta corticosolemia: DST anmalo (no supresin)
En muchas Baja respuesta de la TSH a la TRH
Disminucin de la respuesta de la prolactina a la flunferamina y triptofano Depresiones Crnicas: Datos neuroendocrinolgicos EN ALGUNAS Aplanamiento de la respuesta del ACTH a la estimulacin con CRH
EN MUCHAS Respuesta disminuida de la GH a la estimulacin con hipoglucemia insulnica o a la clonidina
Depresiones Crnicas: Datos neurofisiolgicos
EN TODAS Disminucin de la latencia del sueo REM Aumento cantidad de REM Acumulacin REM en la primera parte del sueo Disminucin fases III y IV
Aumento de la latencia de la onda P300 en potenciales evocados auditivos y visuales
Alteraciones en funciones neurocognitivas en evaluaciones neuropsicolgicas
Depresiones Crnicas: Datos neurofisiolgicos Depresiones crnicas: Datos neuroimgenes (TAC y RMN)
Aumento ventrculos (disfuncin del circuito crtico- lmbico-estriatal-talmico) Atrofia frontal y temporal Atrofia temporal izquierda e hipocampo Atrofia tlamo derecho Atrofia vermis cerebeloso Reduccin volumen de materia gris bilateral en gyrus cingulado anterior y crtex orbitofrontal Imgenes hipodensas en ganglios basales
Depresiones Crnicas: Datos neurofuncionales: SPECT y PET
Hipocaptacin prefrontal bilat. y/o temporoparietal I. Hipocaptacin en crtex temporal, parietal y ganglios basales Hipercaptacin en temporal D. Hipocaptacin en hipocampo y amgdala Hipometabolismo crtex prefrontalD. Hipometabolismo en crtex frontal dorsolateral, rbitofrontal, temporal anterior, amgdala y tlamo Hipometabolismo en ganglios basales
EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS Akiskal Temperamento depresivo Distimia Sntomas residuales depresivos Depresin psictica residual Episodio crnico de depresin mayor Depresin recurrente breve Ciclador rpido predominantemente depresivo Trastorno adaptativo con snt.depresivos Enfermedad comrbida con nimo depresivo Enfermedad mdica con nimo depresivo
BIOLOGICAL STUDIES of DYSTHYMIA Dysthymic disorder is a chronic subsyndromal depressive condition which manifests primarily trait characteristics of major depression (REM and thyroid abnormalities) and may present state characteristics of major depression ( DST, Monoamines abnormalities). Howland, RH Pittsburgh, 1991 Parametros Biolgicos en DISTIMIA Lopez Mato,A; Boullosa O, Marquez C; et al. Alcmeon 98 N FEA MOPEG METIL HVA 5HT HPA TRH 1 N N (-) N N N N 2 LB B (-) LB N N N 3 B B (-) B N N N 4 LB B (-) N N N N 5 N LB (-) N A N N 6 N N (-) N N N N 7 LB N (-) N A N N 8 LB LB (-) N N A B 9 LB LB (-) LA N N B 10 LB B (-) N A A N 11 A LA (-) N N N N 12 LB B (-) LB N N N 13 LB B (-) LB N N N 14 LB B (-) N N N N 15 B LB (-) N N N N 16 LB B (-) LB N N N
CASOS CLNICOS ipbi, 1998 17 B N (-) LB B A N 18 B B (-) LB N N N 19 LB LB (-) N N N N 20 N N (-) LB LB N B 21 LB LB (-) N N N B 22 N LB (-) N N N N 23 LB N (-) N N N B 24 LB N (-) B N A N 25 LB LB (-) N N N N 26 B N (-) A N N N 27 N N (-) N N N N 28 LB N (-) N N B N 29 B LB (-) A N N N 30 N LB (-) LB N N N 31 B LB (-) N B N N 32 B LB (-) B B A N 33 LB N (-) B B N N 34 B N (-) LB N N N 35 LB N (-) N N N N 36 B LB (-) N N A N 37 N B (-) N N A B 38 N B (-) N LB N N 39 LB LB (-) N N N N 40 N LB (-) N B N N 41 LB LB (-) A N N N 42 B B (-) N N N N 43 B N (-) N N N N 44 B LB (-) N N N B
CASOS CLNICOS II FEA Normal Bajo Limite Bajo Alto N=44 MOPEG Normal Baj o Li mi te Baj o L mi te Al to N=44 HVA Normal Lmite Bajo Lmite Alto Bajo Alto N=44 5-HT Normal Lmite Bajo Bajo Alto N=44 HPA Normal Bajo Alto N=44 Normal Bajo TRH N=44 Conclusiones trabajo 98 FEA: Bajo o lmite bajo: 33 Alto: 1 Normal:10 MOPEG Bajo o normal bajo:29 Alto: 1 Normal: 14 HVA Bajo o lmite bajo:12 Alto: 4 Normal: 28
Conclusiones trabajo 98 Serotonina Bajo o normal bajo: 7 Alto:3 Normal: 34 Compuestos metilados Normal: 44 Eje Adrenal Hiperactividad: 7 Normal: 37 Eje tiroideo Hiperactividad: 7 Normal: 37 Conclusiones trabajo 98 De una poblacin de 44 pacientes distmicos 75% (33) no presentan alteracin indlica 93.18% (41) tienen FEA o MOPEG bajo 95.45% (42) tienen FEA, MOPEG o HVA bajo
31.81% (14) tienen alteracin neuroendcrina Mayor alteracin significativa de eje tiroideo
LA DISTIMIA TIENE MARCADORES DEFINIDOS DE ENDOGENICIDAD ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA
ANDREA M. LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL ipbi@arnet.com.ar
(comparacion con DM) Menor alteracin de cortisol Alteracin de curvas tiroideas Latencia REM acortada Disminucin variable serotonina Alteracin variable MOPEG Alteracin FEA y AFA Gran alteracin inmune Los distmicos con menor actividad de la MAO plaquetaria y DST positivo tienen mejor respuesta al tratamiento.
Ravindran, AV et al. J. Affect Disorders,1994 Inmunologa y En Depresin Mayor y Distimia hay menos respuesta de linfocitos NK. SSRI normalizan NK en 8 semanas en DM y en 6 meses en distimia Ravindran, 94
IL1 beta aumentada en distimia no normaliza con 12 semanas de SSRI. Marcador de rasgo o necesidad de tto ms largo Anisman, Ravindran, 99
Vietas teraputicas Base Cochrane con tratamientos efectivos con SSRI y duales (algunos con TC, factor tiempo) Misma efectividad y dosis que en depresin mayor Tiempo mnimo : 2 Aos Duracin: larga, crnica, eterna? Vietas teraputicas Buscar drogas de efectos secundarios mnimos Lograr adherencia Actitud comprensiva y emptica Psicoterapia imprescindible Modo de ser? o modo de estar?
Vietas teraputicas En depresin mayor el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan la severidad de los sintomas, la remisin y la posibilidad de recurrencia En distimia el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan el nivel de deterioro psicofuncional y las relaciones personales. DISTIMIA. Conclusiones Es una depresion mayor subsindromtica Es crnica Puede tener reagudizaciones (DD) Puede asentar en Desordenes de personalidad no depresivos Requiere diagnstico temprano Requiere tratamiento completo e interdisciplinario ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA
CRITICA AL CONCEPTO DE DEPRESION MAYOR Vistas desde esta perspectiva podemos graficar la gravedad de los desordenes afectivos y su sustrato biolgico como una escalera de peldaos tradicionales de madera.
El rellano, la parte ms predominante de ella es la depresin melanclica con el paciente agotado, sin energa descansando en l, indeciso, mirando hacia atrs con culpa e incapaz de continuar su viaje hacia un proyecto Lopez Mato, 2003
El escaln ms alto sera la depresin psictica y el ms bajo la distimia, por presentar en exceso o en menor cuanta los sntomas anteriores.
La depresin atpica es, tambin el primer escaln pero de una escalera de material con escalones ms pesados, ms altos y con ms carga. El paciente busca energa extra para poder comenzar a transitarla. Lopez Mato, 2003
La depresin reactiva es el piso, donde se construyo la escalera y se puede comenzar a treparla o no de acuerdo al tiempo de evolucin y adaptacin. La depresin estacional tambin sera el primer escaln pero de una escalera de mrmol, con alguien acostado acurrucado por el fro. La depresin bipolar es otra escalera, absolutamente distinta a la anterior. Es una escalera mecnica que sube y baja paralela a la anterior Lopez Mato, 2003
EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS Akiskal Temperamento depresivo Distimia Sntomas residuales depresivos Depresin psictica residual Episodio crnico de depresin mayor Depresin recurrente breve Ciclador rpido predominantemente depresivo Trastorno desadaptativo depresivo Enfermedades comrbida con nimo depresivo Enfermedades fsica con nimo depresivo
EL FENOMENO DEPRESIVO Otto Drr Cambio de la experiencia de corporalidad, del hallarse (decaimiento, falta de nimo y de fuerzas, pesadez corporal, tristeza vital, sensacin de vaco).
Cambios en la ritmicidad biolgica (insomnio, oscilaciones del nimo, anorexia, constipacin, bradicardia, prdida de la lbido).
Complejo inhibicin-agitacin (dificultad de concentracin, rumiacin, incapacidad de pensar, dificultad para realizar, rigidez corporal).
LA DISTIMIA NO ES UNA NEUROSIS, NI UN ESTADO RESIDUAL, NI UNA CARACTEROPATA.
LA DISTIMIA ES UN DEPRESIN ENDGENA CRNICA Y SUBSINDROMTICA.
(en nombre de la hipertimia) ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Instituto de Psiquiatra Biolgica Integral www.ipbi.com.ar