SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
Lic. Shirley Fernndez A.

Enfermera

Especialista en gestin de la calidad y auditoria
en salud
ANTES DE LA REFORMA
ASISTENCIA PBLICA
SUBSISTEMA
PBLICO
POBRES Y
MENOS POBRES
MONOPOLIO ESTATAL DEL ASEGURAMIENTO
Y PRESTACIN DE SERVICIOS
HOSPITALES PBLICOS
PRESUPUESTOS HISTRICOS
TRABAJADORES
DEL SECTOR
FORMAL
PERSONAS DE
ALTOS
INGRESOS
SUBSISTEMA
PRIVADO
SUBSISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
DESPUS DE LA REFORMA
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL
RGIMEN
SUBSIDIADO
POBRES SIN
CAPACIDAD
DE PAGO
COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO Y LA PRESTACIN
DE SERVICIOS ENTRE ENTIDADES PBLICAS Y PRIVADAS
ASEGURADORES - EPSs / EPS
PAGO CONTRA CANTIDAD Y CALIDAD
DE SERVICIOS PRESTADOS
TRABAJADORES
FORMALES E
INFORMALES
POBRES NO
AFILIADOS
TRANSITORIAMENTE
RGIMEN DE
VINCULADOS
TRANSITORIOS
RGIMEN
CONTRIBUTIVO
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
HOSPITALES PBLICOS Y PRIVADOS
DIFERENCIAS ESENCIALES ENTRE EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Y LA NUEVA REFORMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Netamente
pblico, y
orientado a la
atencin
curativa
Con participacin
pblico-privada
que prioriza las
acciones
preventivas
A UN ENFOQUE
NUEVO DE:
DE UN ENFOQUE
TRADICIONAL DE:
CAMBIO DE ENFOQUE
EN LA POLITICA

CONSTITUCIN POLTICA
DE COLOMBIA 1991
Artculos 42-49
LEY 10 DE 1.990
Reorganizacin del Sistema
Nacional de Salud
LEY 100 DE 1993
Reforma a la seguridad social LEY 715 DE 2001
en salud
LEY 1122 DE 2007 Y 1438 DE 2011



MARCO LEGAL

CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
C.N.S.S.S.
MODULO FINANCIERO
FONDO DE SOLIDARIDAD
Y GARANTIA FOSYGA
SUBCUENTA DE
COMPENSACION DEL
REGIMEN
CONTRIBUTIVO
SUBCUENTA DE
SOLIDARIDAD DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
SUBCUENTA DE
PROMOCION Y
PREVENCION
SUBCUENTA DE
RIESGOS
CATASTROFICOS Y
ACCIDENTES DE
TRANSITO
DE LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD

MODULO EJECUTOR
LAS I.P.S.
*PUBLICAS.
E.S.E.
UNIDADES
DESCENTRALIZADA
S.


*MIXTAS.

*PRIVADAS.
Fundamentos
del
Servicio de
Salud
Solidaridad
Cotizacin
(Una misma tasa)
Capitacin
(Una misma UPC)
Plan de Beneficios
(Un mismo POS)
1% de Solidaridad Externa
Universalidad
Obligatoriedad
de la Afiliacin
Cobertura
Familiar
Subsidios a la
afiliacin
Proteccin Integral
Atencin integral a la poblacin
Promocin de la salud
Prevencin de la enfermedad
Diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin
Atencin inicial de urgencias
Del POS-S hacia el POS-C
Libre Escogencia
Competencia Institucional
De EPS
De IPS
De EPS-S
Decisin del afiliado y su
familia
Sanciones por incumplimiento
Calidad
Competencia Institucional
Definicin de Estndares
Habilitacin
Acreditacin
OBJETIVO: Atencin oportuna,
integral personalizada,
continua, humanizada
Como se integra el
sistema?
PLANES DE BENEFICIOS

Plan de Atencin Bsica en Salud P.A.B.
Plan Obligatorio de Salud del Rgimen
Contributivo P.O.S.
Plan Obligatorio de Salud del Rgimen
Subsidiado. P.O.S.S.
Atencin en accidentes de trnsito y eventos
catastrficos.
Atencin inicial de urgencias

RGIMEN SUBSIDIADO
RGIMEN CONTRIBUTIVO
VINCULADOS
REGIMENES ESPECIALES
SUBSIDIOS PARCIALES
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD
Cotizantes

Beneficiarios
Rgimen Contributivo
Con Capacidad de pago
Beneficiario
s
Independientes Dependientes
Adicionales
Rgimen Subsidiado
Sin Capacidad de pago
Poblacin mas pobre


EMPLEADOR
INDEPENDIENTE
12 .5%
EMPLEADO
12.5 %
PENSIONADO
12.5%
4 %
8.5 %
REGIMEN CONTRIBUTIVO
FINANCIACION
Todas las
E.P.S.
TIENEN LA OBLIGACIN
DE GARANTIZAR A TODO
AFILIADO DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO
Servicios de Salud
Reconocimiento ...
Por Incapacidad por Enfermedad
General y licencia de Maternidad
( E.G.M.)
BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS
ECONOMICOS

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL
REGIMEN CONTRIBUTIVO (P.O.S.)
Prevencin
Urgencias
Consulta
Odontologa
Hospitalizacin
Rehabilitacin
Medicamentos
Cuarto Nivel
Tercer Nivel
Segundo Nivel
Primer Nivel
Alto Costo
FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE COLOMBIA.

MAGISTERIO PUBLICO.

SERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROL

UNIVERSIDADES PUBLICAS.

NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.
DEL REGIMEN DE SUBSDIDIOS DE LA
SALUD
ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
Identificacin de potenciales
beneficiarios
Priorizacin de beneficiarios de
subsidios
Seleccin y afiliacin
traslados
Contratacin
Interventora

Ac. 244 y 253
ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
Identificacin de potenciales
beneficiar
El SISBEN y el Listado Censal, son mecanismos
de identificacin de los beneficiarios de
subsidios de Salud.


DEL SISBEN

DEL LISTADO
CENSAL


Sistema de Seleccin
de Beneficiarios para
Programas sociales y
Subsidios del Estado.
Planeacin Municipal.
Administrador del
Sisben. Profesional
Universitario.
Comit Tcnico
Administrador del
Sisben.
ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
Priorizacin de potenciales beneficiarios

1. Recin nacidos.

2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la
proteccin del Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar.

3. La poblacin del rea rural.

4. Poblacin indgena.

5. Poblacin del rea urbana.


ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO-
PRIORIDAD
1. Mujeres en estado de embarazo o perodo de lactancia
que se inscriban en programas de control prenatal y
posnatal.
2. Nios menores de cinco aos.
3. Poblacin con discapacidad identificada mediante la
encuesta Sisbn.
4. Mujeres cabeza de familia, segn la definicin legal.
5. Poblacin de la tercera edad.
6. Poblacin en condicin de desplazamiento forzado.
7. Ncleos familiares de las madres comunitarias.
8. Desmovilizados.


ADMINISTRADORAS
EPS-S

Empresas Solidarias
de Salud (ESS)

Cajas de
Compensacin
Familiar (CCF)

Entidades
Promotoras de Salud
(EPS)

EPS-S

IPS
AFILIADO
libre
escogencia
ALCALDE
Empresa Aseguradora (EPS-S)
Institucin Prestadora (IPS)
Solicita

Servicio
Presupuesto
Pblico
Y los Pobres?
Subsidios
P.O.S.
PLAN DE ATENCIN BSICA EN SALUD (PAB)
El Estado a travs de EPS y ESS
Sobre las
personas:
en enfermedades
y
riesgos con alta
influencia de
entorno
Sobre las
comunidades:
en caso de
Enfermedades
endmicas y
epidmicas.
Informacin y
educacin para
la promocin de la SALUD
y prevencin de la
ENFERMEDAD
Algunas acciones de
atencin primaria y
Diagnstico Precoz

URGENCIAS
Actos Terroristas
Desastres Naturales
Accidentes Automovilsticos
Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO ms cercano sin
importar
capacidad de PAGO

Red Nacional de Urgencias.
Todas las personas
tienen derecho a la
atencin de urgencias en
todo el territorio nacional
EL FONDO DE SOLIDARIDAD
GARANTA O LA E.P.S, A.R.S.,
R.E. O RESPECTIVA LE PAGA A
LAS I.P.S. QUE PRESTEN LOS
SERVICIOS DE SALUD POR LA
ATENCIN DE URGENCIAS
Atencin de
URGENCIAS
Alabao sea el Seor, que halumbro a los
dotores del Congreso con lo de la ley 100 pa'
que los nios y Yo tubiramos derecho a la
Salud aunque me jaltan algunas cocitas:
La partida de matrimonio
Los certificados de nacimiento
Vivir en nivel uno
Ir a la Alcalda
Que el seor alcalde me reciba
Que yo haya votado por el seor alcalde
Que mi marido tambin
Que el seor alcalde se acuerde que votamos
por l
Que me de el sisben
Que le de el sisben a los nios
Que el sisben sirva
Que nos afilien a la ARS
Que la ARS no este quebrada
Que la ARS nos de el carn
Que si nos enfermamos nos crean que
estamos enfermos
Que la enfermedad este en el POS
Que lo que tenga sea grave y urgente
Que la ARS sepa que si es grave y urgente
Que el hospital no est cerrado por falta de
pagos de las ARS
Que dejen que el doctor me atienda
Que pueda firmar el pagar por si la ARS no
paga
Que la ARS no glose la cuenta
Que la ARS pague la cuenta
Que me devuelvan el pagar.
Y que si nada de esto se da, que el juzgado
no est en paro pa' poner la tutela.. Claro
que ese es otro cuento, pero lo dicho
alabao sea el Seor que ahora si tenemos
derechos.
Y LOS POBRES Y
VULNERABLES ....