PLACENTA PREVIA

GEORGIN CARRILLO DAMIAN

1.- Definicin
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando
la implantacin placentaria se realiza a nivel del
segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio
cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que
obstruye el paso del feto durante el parto.
Secretara de Salud. Direccin General de Salud Reproductiva. Lineamiento Tcnico para la
Prevencin. Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica. Mxico 2000.
2.- Epidemiologa
La incidencia global de la placenta previa
oscila entre 1/150 y 1/300 pacientes (3-
6/1000). La placenta previa se ha informado
que resulte en muerte materna en 3 / 1000 de
los casos.
La mortalidad perinatal est aumentada 3 a 4
veces, dada principalmente por parto
prematuro.
Saleh, H, Glob. libr. women's med., (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10121
3.- Etiologa/Patogenia
Cicatrices uterinas - Migracin placentaria
Cesrea
Multparas
Legrados
Traumatismo del endometrio o miometrio.
Aumento de compensatorio de la
superficie placentaria
Embarazos mltiples
Tabaquismo
Hipoxemia


3.1.- Etiopatogenia
Causas maternas
(ms frecuentes)

Multparas
Cicatrices uterinas producidas por operaciones
anteriores (miomectoma, cesreas anteriores)
Abortos de repeticin o legrados uterinos enrgicos
Miomas submucosos y plipos endometriales
3.2.- Etiopatogenia
Causas ovulares
Un retardo en la actividad histoltica del trofoblasto
podra ser causa de la anidacin en el segmento inferior.
Placenta capsular
Desarrollo anormalmente grande de la placenta por
aumento de necesidades fetales (gemelos) o por
procesos especficos que afectan a los vasos
vellositarios interfiriendo en la nutricin fetal (diabetes,
les, EHP).

4.- Factores de riesgo
Edad avanzada
Multiparidad
Gestaciones mltiples
Cesreas previas y/o cicatrices uterinas
Aborto previo
Tabaquismo
Gua de Prctica Clnica; Diagnstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2 y
3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin.
5.- Tamizaje
Se debe realizar una ecografa obsttrica con
la bsqueda intencionada de la insercin
placentaria a las 20 semanas
aproximadamente.
Surgen de la relacin entre el borde inferior de
la placenta y el orificio interno del cuello uterino.
Para su definicin se considera el cuello uterino
sin dilatar, es decir, antes del comienzo del
parto.
6.- Variedades anatomoclinicas
Placenta previa

TIPOS:
Placenta previa total
Placenta previa parcial
Placenta previa marginal
Implantacin baja de la placenta
Vasos previos



Placenta previa
PLACENTA PREVIA TOTAL:
El orificio cervicouterino interno est
cubierto por completo por la placenta.

El orificio cervicouterino interno est cubierto por completo por
la placenta.
Placenta previa
PLACENTA PREVIA PARCIAL:
La placenta cubre en forma
parcial el orificio interno.

Una placenta oclusiva parcial al comenzar el trabajo de parto
puede transformarse en una marginal por dilatacin del cuello.
Placenta previa
PLACENTA PREVIA
MARGINAL:
El borde de la placenta est al
margen de orificio interno.

Puede convertirse durante
el trabajo de parto en una
placenta oclusiva parcial
Placenta previa
IMPLANTACIN BAJ A DE LA
PLACENTA:
La placenta est implantada en el
segmento uterino inferior de modo
que el borde de la placenta no
llega al orificio interno pero se
encuentra en estrecha
proximidad.
cuando la placenta esta
localizada cerca (a 3
cm.) pero no est en
contacto con el orificio
cervical interno.
Placenta previa
VASOS PREVIOS:
Los vasos fetales recorren las membranas y estn
presentes en el orificio cervicouterino.
7.- Cuadro clnico
Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante,
indolora, intermitente, de inicio sbito, de magnitud
variable, generalmente entre la semana 28 a 34 y
puede aumentar conforme avanza la edad gestacional
o al iniciar la contractilidad uterina.
El tono uterino: normal, las condiciones del feto son
estables. La implantacin anmala de la placenta
favorece la presentacin ceflica libre o situacin fetal
transversa, oblicua.
Estado fetal: habitualmente no hay presencia de
sufrimiento fetal, puede presentarse RCIU, hay riesgo de
prematurez.
Manual de atencin; Urgencias Obsttricas en Unidades de 1er Nivel; Secretara de Salud.
Cuadro clnico Las Hemorragias
sangre lquida,
roja rutilante sin
cogulos.
Cantidad
moderada
Aparece en forma
brusca e inesperada
e indolente, la
mayora de las veces
en reposo e incluso
durante el sueo
Por lo comn
comienzan su cuadro
hemorrgico despus
del 7mo mes en
especial en el 8
Existe tendencia a
la hemostasia
espontnea con el
simple reposo.
En las
placentas
oclusivas
totales recin
sangran al
comienzo del
parto con
dramtica
intensidad.
Estado hematolgico:
Disminucin del hematcrito
Disminucin de los glbulos rojos y
hemoglobina

Hipotensin
Taquicardia
Palidez y mareos
Cuadro clnico Signos
Generales
Dependern de la intensidad y repeticin de las metrorragias.
Igual sucede con la afectacin de los valores de glbulos rojos,
hemoglobina y hematocrito.
DURANTE EL
EMBARAZO
Presentaciones atpicas
tero de consistencia
normal, lo cual permite
una fcil palpacin
Latidos cardiacos fetales
normales
Tacto vaginal
contraindicado
Cuadro clnico Signos fsicos
DURANTE EL PARTO

Dificultad para la
acomodacin y el
encaje

8.- Clasificacin
Las vellosidades placentarias anormalmente
adherentes se fijan directamente en el miometrio,
pero no lo invaden.
Placenta Accreta:
Las vellosidades invaden el miometrio.
Placenta Increta:
Las vellosidades placentarias penetran a travs del
miometrio, alcanzando la superficie serosa del tero.
Placenta Percreta:
Obstetricia de Williams; 22 ed; pg. 823.

Placenta Accreta, Increta y
Percreta
Placenta accreta ocurre a menudo en
combinacin con placenta previa. En presencia
de placenta previa, accreta tambin se
observar en 24-67% de los casos,
aumentando con el nmero de cicatrices
uterinas previas.
Placenta accreta, increta, y percreta se
presentan en 1 de 1600 a 1 de 12 000
pacientes.
Placenta accreta en presencia de placenta
previa cuenta con una tasa de mortalidad de 1
muerte en 2400 nacimientos.
Saleh, H, Glob. libr. women's med., (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10121
9.- Diagnostico
Elaboracin
de una
historia
clnica
completa :
Debe estar enfocada a determinar los factores de riesgo
condicionantes de una placenta previa
El examen
clnico
incluir :
La evaluacin ginecolgica con espculo
Debe evitarse el tacto vaginal
La evaluacin abdominal revelar una posicin fetal anmala
(Podlico, transverso, oblicuo)
Si hay una situacin fetal longitudinal (podlico o ceflico), la
presentacin no estar encajada
Datos de exploracin
obsttrica
situaciones y presentaciones anmalas
(transversas, oblicuas, de nalgas) en el
15 30% de los casos
Auscultacin del corazn fetal. Intensidad y ritmo
normales
Tacto vaginal. Totalmente proscrito
Exploracin con espculo. Permite constatar la
procedencia de la metrorragia y descartar
lesiones cervicales y vaginales.
Mtodos complementarios
ECOGRAFA
Es el mtodo ms
simple, preciso y seguro,
se utiliza para localizar la
placenta con exactitud.
la cual permite
establecer con exactitud
el diagnstico en un
98% de los casos.
La USG transvaginal es
una tcnica segura que
ha permitido mejorar la
exactitud diagnstica.
por ello el diagnstico
final lo determina la
ecografa del III
trimestre.
Mtodos complementarios de
diagnstico
ECOGRAFA. Ha desplazado a otras tcnicas. Su
rapidez, inocuidad para el feto, falta de molestias para la
madre e indiscutible precisin diagnstica, la colocan hoy
como la tcnica auxiliar ideal para el diagnostico de
placenta previa.

Mtodos complementos de
diagnstico
RESONANCIA MAGNTICA. til para confirmar el
diagnstico de placenta previa cuando la ecografa no es
concluyente, sobre todo en casos de placenta previa
localizada en la cara posterior del tero.


Gonzlez R. Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.
Las caractersticas ecogrficas de una placenta adherida son la ausencia
del espacio retroplacentario claro normal, tejido placentario contiguo con
miometrio, y prominentes lagos venosos placentarios y vascularizacin
uterina. La ausencia de la zona hipoecoica se cree que representa un
defecto en la decidua basal y el miometrio adyacente.
Diagnstico
NO HACER EXPLORACIN CON TACTO
VAGINAL

La USG transabdominal es la tcnica
diagnstica inicial de eleccin. (Precisin 93-
97%)
La USG transvaginal es superior y segura.*


*Obstetricia de Williams; 22 ed; pg. 823.

PLACENTA PREVIA
Intern
a
10.- Manejo Inicial
Valorar el estado hemodinmico de la
paciente.
Valorar el estado del feto y la edad
gestacional.
Realizar pruebas hemticas y pruebas
cruzadas.

Gua de Prctica Clnica; Diagnstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2 y
3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin.
Manejo de la paciente estable
Hospitalizacin
Reposo absoluto
NO TACTOS
Mantener una va permeable
Determinar la gravedad de la hemorragia.
Infusin de cristaloides.
Transfusin de hemoderivados.
Monitoreo de PVC
Monitoreo de FCF
Monitoreo de la actividad uterina
Laboratorio completo
Ultrasonido
Gua de Prctica Clnica; Diagnstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2 y
3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin.
Manejo de la paciente Inestable
Asegurar 2 venas permeables
Pruebas cruzadas rpidas
Biometra hemtica urgente
Valorar bienestar fetal
Resolucin del embarazo
Gua de Prctica Clnica; Diagnstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2 y
3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atencin.
Conducta obsttrica a seguir:
En los casos de
hemorragia masiva y
persistente se realizar
de inmediato cesrea.
En los dems casos,
las medidas son las
siguientes:
Reposo en cama y
administracin de
sedantes del
miometrio
Valoracin de la
prdida sangunea
(Hb y HCT) y
tipificacin de la
sangre.
Constatacin de la
vitalidad y estado
fetal
No practicar tactos
vaginales
Localizacin
de la placenta
por ecografa
Antes de las semanas 33
34 de embarazo, la
conducta expectante es
la habitual, tratando de
ganar 3 4 semanas.
Estn indicados los
corticoides
Despus de la
semana 37, ante
cualquier prdida
hemorrgica
importante se
impone la cesrea.
11.- Resolucin del embarazo
Se necesita cesrea en casi todas las mujeres
con placenta previa.
Cuando la placenta est implantada en la
pared posterior del tero y hay presentacin
polar, una incisin transversal o vertical en el
segmento inferior evita el tejido placentario y
permite un parto fcil.
Si la placenta es anterior o la posicin es
transversa la mejor eleccin es una incisin
vertical.
12.- Complicaciones
Puede haber hemorragia incontrolable
despus de la extraccin de la placenta.
(puntos de sutura en la implantacin, ligadura
bilateral de la A. uterina o iliaca interna, tapn
con gasa, embolizacin de A. plvica).
La asociacin de placenta previa con
acretismo placentario y persistencia de la
hemorragia obliga a la resolucin de este
evento con la realizacin de una
histerectoma.

Obstetricia de Williams; 22 ed; pg. 823.

Maternas
Hemorragia (shock)
Infeccin
Acretismo placentario
Fetales
Prematuridad
Hemorragia (hipoxia, SF)
Prolapso del cordn
12.- Complicaciones
13.- Pronostico
MATERNO
Vara segn:
El tipo anatomoclnico
Abundancia y frecuencia de las hemorragias
Estado de la paciente a su llegada a la
maternidad
Mtodo de tratamiento
Frecuencia de mortalidad en pacientes
no internadas 15%
internadas 0,60%

13.- Pronostico
FETAL
Mortalidad perinatal 40 50% en casos atendidos fuera
de la clnica
12% para las pacientes internadas
Factores que condicionan este pronstico:
a) Prematurez frecuente
b) Procidencias
c) Hipoxia- anoxia
d) Anemia
e) Riesgo operatorio