Cuidados de Enfermera en las lceras

por Presin
DEFINICION
Son lesiones de la piel o tejido subyacente
producidas por bloqueo del riego sanguneo
lo cual conduce a la necrosis tisular,
provocado por una presin continua, entre
una prominencia sea y una superficie
plana.
ETIOLOGIA
PRESION.- acta perpendicular a la piel
provocando aplastamiento tisular
(paciente-silln, camas, sondas)
FRICCION.- fuerza tangencial acta
paralelamente a la piel produciendo roces
por movimiento o arrastres
CIZALLAMIENTO.- combina las 2 fuerzas
ej. Posicin de Fowler.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA
APARICION DE UPP
A.- FISIOPATOLOGICOS

Lesiones cutneas.- edema ,sequedad, etc.
Trastornos en el transporte de O2
Deficiencias nutricionales
Trastornos inmunolgicos.- cncer,
infeccin.





FACTORES FISIOPATOLOGICOS
Alteraciones del estado de conciencia.
Deficiencias motoras: paresia, parlisis
Deficiencias sensoriales
Alteracin de la eliminacin (urinaria /
intestinal)
FACTORES
B.-DERIVADOS DEL TRATAMIENTO

Como consecuencia de determinadas terapias,

procedimientos de Dx
Inmovilidad.- impuesta.
Frmacos de accin imunosupresora
Sondajes: fines dx. teraputicos
FACTORES
C.- SITUACIONALES

Resultado de modificaciones de las
condiciones
personales, ambientales o hbitos
Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrs
Arrugas.- en ropa cama, camisn

FACTORES
D.- DEL DESARROLLO

Relacionados con el proceso de maduracin
Nios lactantes.- Rash del paal
Ancianos.- Prdida de la elasticidad

FACTORES
E.- DEL ENTORNO

Deterioro de la imagen del individuo en la
enfermedad
Falta de educacin sanitaria a los pacientes
Falta de unificacin de criterios en manejo de
UPP
Falta o mala utilizacin del material de
prevencin
FACTORES
E.- DEL ENTORNO

Desmotivacin profesional por falta de
formacin e informacin
Sobrecarga de trabajo del profesional
LOCALIZACION DE LAS ULCERAS
POR PRESION
LOCALIZACION DE LAS ULCERAS
POR PRESION
LOCALIZACION DE LAS ULCERAS
POR PRESION
Grado I (o Estadio I)

Eritema cutneo que no palidece, en
piel intacta. En pacientes de piel
oscura observar edema,
induracin, decoloracin, calor
local.
Afecta EPIDERMIS









Estadio I
Estadio I
Estadio I
Grado II (o Estadio II)
Prdida parcial del grosor de la piel que
afecta a la epidermis, dermis o
ambas. lcera superficial que tiene
aspecto de abrasin, ampolla o crter
superficial.
Estadio II
Estadio II
Estadio II
Estadio II
Grado III (o Estadio III)
Prdida total del grosor de la piel
que implica lesin o necrosis del
tejido subcutneo, que puede
extenderse hacia abajo, pero no
por la fascia subyacente
Estadio III
Estadio III
Estadio III
Grado IV (o Estadio IV)
Prdida total del grosor de la piel con
destruccin extensa, necrosis del
tejido o lesin en el msculo, hueso
o estructuras de sostn (tendn,
cpsula articular, etc. ). En este
estadio como en el III, pueden
presentarse lesiones con cavernas
o trayectos sinuosos
Estadio IV
Estadio IV
Estadio IV
ESTADIO

TRATAMIENTO OBSERVACIONES
Pre lcera Apsitos transparentes
Apsitos hidrocoloides
Prevencin y proteccin de la
zona enrojecida
Apsitos Hidrocoloides
Apsitos Hidrogeles
Absorben los exudados
Ambiente hmedo

Apsitos hidrocoloides
Apsitos Hidrogeles
Permiten rellenar la cavidad
absorbiendo mejor el exudado

Desbridamiento QX
Debridamiento qumico
(enzimtico)


Activan la fibrinolisis
Eliminan los exudados y las
bacteria por accin capilar

Desbridamiento QX qumico
Y autoltico



Curas cada 24 horas
Tratamiento
Concepto del Color

Cubrir una herida ROJA, limpiar una herida
AMARILLA,desbridar una herida NEGRA.


Directrices Generales
1.Evaluacin y seguimiento de la lesin:
Evaluacin permanente de la herida,si hay
deterioro revaluar el tratamiento.Una UPP
limpia debe mostrar signos de curacin de 2 a
4 semanas.
2.Nutricin.- Fomentar la nutricin hiperproteica
considerando balance nitrogenado positivo (30-
35cal/kg,prot.1.25 a 1.5,evaluando estado
nutricional).



3.Limpieza de la UPP
4.Debridamiento
Es la remocin del tejido desvitalizado o
contaminado de una lesin hasta que aparezca el
tejido sano.La presencia de tejido necrtico o
desvitalizado predispone a una infeccin y debe
retirarse
Mtodos:
-Debridamiento autoltico.
-Debridamiento qumico o enzimtico.
-Debridamiento quirrgico
-Debridamiento mecnico.

Desbridamiento Autoltico
Consiste en la utilizacin de las propias
enzimas corporales para rehidratar,
suavizar y finalmente fluidificar las
costras y el tejido necrotico mediante el
uso de productos basados en el principio de
cura hmeda.

DESBRIDAMIENTO
Apsitos Basados en la Cura Hmeda
Hidrocoloides.-

Compuesto por 3
hidrocoloides activos y una
barrera de poliuretano
(impermeable a grmenes y
agua).Se usa en heridas
limpias.
Cura Hmeda
Alginato de calcio
Compuesto por 80% de calcio y 20% de sodio.
Se usa en heridas cavitadas y supuradas.
DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO
Es la remocin de tejido desvitalizado por
medio de a aplicacin de enzimas no toxicas y
no irritantes.(no destruye tejido
sano).ablandan las costras secas y eliminan
tejido necrotico.productos qumicos a base de
colagenasa.(iruxol, clorelase).


DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO

Es el mtodo mas rpido de
desbridamiento,puede ser realizado en el
quirfano o en la cama del paciente.,debe
utilizarse por planos y en diferentes
sesiones,con material estril, se debe manejar
el dolor as como la posible complicacin de
hemorragia.

TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGN
ESTADIO
ESTADIO I
Uso de barreras liquidas a base de
petrolatos, oxido de zinc.
Uso de hidrocoloides extrafinos.
Uso de dispositivos para reducir al mnimo
la presin.
Cambios posturales frecuentes.

ESTADIO II
LIMPIA
Limpieza con solucin salina, con aplicacin de cura
hmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 das.
Uso de dispositivos para reducir la presin.
Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.

INFECTADA
Limpieza con solucin salina.
Antibitico tpico
Apsito tradicional: cambio uno o dos veces al da.
Signos de infeccin: Eritema, febrcula, endurecimiento,
edema (EFEE)
ESTADIO III y IV
SIN INFECCIN LOCAL
Desinfeccin de piel circundante
Lavado con solucin salina
Desbridacin enzimtica y/o quirrgica
Aposito tradicional,cambio al menos dos veces al dia.
CON INFECCIN LOCAL
Desinfeccin de piel circundante
Lavado con solucin salina
Desbridacin enzimtica y/o quirrgica.
Aplicacin tpica de antibitico o enzimtico con
antibitico.
Aposito tradicional, cambio una vez al dia.
Alginato clcico.

TRATAMIENTO III Y IV

CON INFECCIN SISTEMICA
Hospitalizar
Antibioticoterapia especifica con cultivos
Manejo de la ulcera como en el caso de
estadio III y Iv con infeccin local.

PROTOCOLO DE PREVENCIN DE UPP
ESCALA DE NORTON
ltima revisin: 10-Oct-2000

Estado
General

Estado
Mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

4. Bueno

4. Alerta

4 .Caminando

4. Total

4. Ninguna

3. Dbil

3. Aptico

3. Con ayuda

3. Disminuida

3. Ocasional

2. Malo

2. Confuso

2. Sentado

2. Muy limitada

2. Urinaria

1. Muy malo

1. Estuporoso

1. En cama

1. Inmvil

1.Doble incont.



CLASIFICACION DE RIESGO:
PUNTUACION DE 5 A 9 RIESGO MUY ALTO
PUNTUACION DE 10 A 12 RIESGO ALTO
PUNTUACION DE 13 A 14 RIESGO MEDIO
PUNTUACION MAYOR DE 14 RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
PREVENCION
PREVENCION PRIMARIA:
Evitar aparicin de UPP identificando factores
de riesgo
PREVENCION SECUNDARIA:
Medidas tendientes a la curacin una vez que
aparecen UPP
PREVENCION TERCIARIA:
Prevenir problemas derivados de las
complicaciones
PREVENCION
VALORACION DEL RIESGO
Considere a todos los pacientes potenciales de
riesgo.
Elija y utilice un mtodo de valoracin de
riesgo.
Identifique los factores de riesgo.
Registre sus actividades y resultados. Evale

PREVENCION
CUIDADOS ESPECFICOS :
1.- Piel

Examine el estado de la piel a diario.
Mantenga la piel del paciente limpia y seca.
Utilice jabones o sustancias limpiadoras con
potencial irritativo bajo.
Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un
secado meticuloso sin friccin.
No utilice sobre la piel ningn tipo de
alcoholes

PREVENCION
Aplique cremas hidratantes, procurando su
completa absorcin.
Preferentemente se utilizar lencera de tejidos
naturales.
Para reducir las posibles lesiones por friccin
podrn servirse de apsitos protectores
(hidrocoloides)
No realizar masajes sobre prominencias seas.

PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS
2 .- Incontinencia
Tratamiento de la incontinencia.
Reeducacin de esfnteres.
Cuidados del paciente: paales, colectores

PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS
3 .- Movilizacin :
Elabore un plan de rehabilitacin que mejore la
movilidad y actividad del paciente.
Realice cambios posturales:
Cada 2-3 horas a los pacientes encamados,
siguiendo una rotacin programada e
individualizada.
En perodos de sedestacin se efectuarn
movilizaciones horarias si puede realizarlo
autnomamente, ensele a movilizarse cada
quince minutos.
PREVENCION
Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo
las fuerzas tangenciales.
En decbito lateral, no sobrepase los 30 grados.
Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo
mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo
tiempo.
Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin:
Slo es un material complementario No sustituye a la
movilizacin.


PREVENCION
Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del
peso y el equilibrio.
Evite el contacto directo de las prominencias seas
entre si.

PREVENCION
CUlDADOS GENERALES :

Tratar aquellos procesos que puedan incidir en
el desarrollo de las lceras por presin:
Alteraciones respiratorias
Alteraciones circulatorias
Alteraciones metablicas
Identificar y corregir los diferentes dficits nutricionales
Asegurar un estado de hidratacin adecuado.

PREVENCION
EDUCACION :
Valore la capacidad del paciente para participar
en su programa de prevencin.
Desarrolle un programa de educacin para
prevenir lceras por presin que sea:
a) Organizado, estructurado y comprensible.
b) Dirigida a todos los niveles: pacientes,
familia, cuidadores.
c) Que incluyan mecanismos de evaluacin
sobre la eficiencia.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Deterioro de la integridad cutnea relacionado
con UPP y desbridamiento
Objetivo: restaurar la integridad cutnea sin
complicaciones
Criterio de resultado: el paciente se ver libre
de infeccin, necrosis, o excesivo drenaje de
la herida
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Potencial de infeccin relacionada con UPP
Objetivo: favorecer el cierre de la herida e
impedir la infeccin
Criterio de resultado: la herida del paciente
cicatrizar sin complicaciones
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteracin de la Nutricin Menor que los
requerimientos corporales, relacionada con
la cicatrizacin de la lcera:
Objetivo: facilitar la cicatrizacin y la
ingesta alimentaria mediante una dieta
hiperproteica e hipercalrica
Criterio de resultado: aumento de peso
(2-3Kg), identificar e incorporar
alimentos nutritivos a su dieta diaria
CONCLUSIONES
Las UPP representan problema econmico social
importante
Mejor tratamiento es la prevencin
La identificacin de los factores de riesgo permite
actuar especficamente sobre cada uno de ellos
Es importante la participacin del equipo de salud para
prevenir las lceras por presin.
Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de calidad


No hay que invertir en salvar a la gente una vez
que caiga al ro, hay que poner barreras a ste
para que no llegue a caerse
(Hacket)

Sirvamos a los pacientes con el mismo amor
con que una madre cuidara a su nico hijo
enfermo
(San Camilo)