NUTRIO ENTERAL

Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior
de Cincias da Sade/SES/DF
www.paulomargotto.com.br (25/6/2008)
Palestra administrada na Residncia Mdica de
Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Alimentao do prematuro uma questo
de vida ou morte!
Carvalho, 2007
Franz Novaes,2008; Martinez, 2007)
A NUTRIO DO RN PR-TERMO UMA URGNCIA
Nutrio Enteral
Nutrio tima:
Nutrio que mantem o crescimento
nas mesmas taxas intra - uterinas
O efeito de nutrir ou no nutrir no se nota rpido
Cautela nas suspenses de dieta
Desnutrio que leva tempo para recuperar
(s vezes no se recupera)
O pobre desenvolvimento relacionado com a nutrio que
simplesmente ns no alimentamos suficientemente os
nossos bebs
Margotto,PR,HRAS
Hay Jr, 1998
Vain, 2001
Crescimento absurdo:Feto com 6 meses cresce 6cm/ms(a termo:3cm/ms);Adolescente:10cm/ano
Nutrio enteral mnima:como um
remdio via oral (Schanler R)
melhora a tolerncia alimentar
Berseth CL, 1992: manometria: alterao na
atividade motora ativa
McClure (2002): aumento das dissacaridases
intestinais pela induo da produo de lactase
(melhora tolerncia ao leite)
Manuteno da funo fisiolgica
Manuteno da funo imunolgica
Crescimento de massa intestinal
Cochrane (2000): alcana mais rapidamente a
NEP* (6 dias antes)
*NEP: nutrio enteral plena
Costa FPH, 2007
Incio da via digestiva:LEITE HUMANO CRU
-24-48 horas: 8ml/kg a 12-24ml/kg com
aumento lento na primeira semana
-<1000g: 1-2 ml cada 4-6 horas
->=1000g: 2-3 ml cada 4-6 horas
A partir do 7 dia, aumentar:
10ml/kg/dia (<800g) a 20ml/kg/dia (>=800g)
Objetivo: NEP aos 14 dias (100-
120cals/kg/dia)
Margotto,PR,HRAS
Nutrio Enteral Mnima
Mishra S, 2008;Leone C, 2007
Canal arterial:com repercusso
hemodinmica (suspender)
RN infectado: suspender se presena de
sepse ou leo
RN com severa asfixia, distole reversa ou
zero(fluxo sang. artrias umbilical pr-
natal): suspender por 48-72 horas
Nutrio Enteral Mnima: Dvidas
- Sob cateter arterial umbilical baixo: (Davey, 1994)
Sem diferenas na incidncia de ECN
31 RN - Dieta oral assim que estvel (mdia 2 dia)
- sepse
- tempo de NPT (nutrio parenteral total)
- fototerapia
- Tempo de PICC (catter central de insero perifrica)
Nota: Enterocolite necrosante: 2 RN
31 RN dieta oral 24 h aps remoo cateter/mdia
5 dia
- episdios de dieta oral zero
(maior tempo de NPT)
Nota: Enterocolite necrosante: 4 RN

Alimentao em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixo
Autor(es):Andrew M Davey e cl
Nutrio Enteral
Forma de Administrao: Infuso contnua x Bolus
- Mais usada
- Mais fisiolgicos
- Maior ganho de peso
- Bolus rpido
(10 15min: motilidade intestinal)

- Volume gstrico maior
- Crescimento mais lento
-Indicao:
-RGE grave
-RN com D.Resp.prolongado
-Intolerncia intermitente
Sindrome do Intestino Curto

Novos conceitos na nutrio de recm-nascidos pr-termos
Autor(es): Richard Schanler (EUA).Reproduzido por Paulo R. Margotto
Bolus
Continu
a
Nutrio Enteral
Nutrio Enteral Plena
Precoce: 10 dias; 14 dias: meta razovel
Grande desafio: suprimir a protelise e implementar
a sntese proteica
-Conceito: 115-120ml/kg/ a 140-150ml/kg/dia
-Nutrio Parenteral (NP): alternativa; no suprimi a protelise nos pr-
termos extremos
-Nutrio Enteral (NE): reduz a protelise
-Reduo da sepse tardia:
-reduo a cada ano com o incio cada vez mais precoce da NE (Flidel-
Rimon O, 2004)
->10 dias para atingir a NEP a medida que passa de 24 horas (Rennestad A,
2005)
-Velocidade do aumento:
-20 ml/kg aps a primeira semana (>=800g) e 10mg/kg (<800g).
Aumentos dirios de 20ml/kg nos primeiros 10 dias: maior risco de
enterocolite necrosante (Berseth C, 2003)


A incidncia de ECN nestes RN varia de 12-15%
Leone C, 2007
Regulao da protelise e timo
acrscimo de protena nos recm-
nascidos extremamente prematuros
(Regulation of proteolysis and optimal
protein accretion in extremely premature
newborns)
Scott C Denne
The Department of Pediatrics-Neonatology, Indiana University
School of Medicine , Indianapolis, IN.
Am J Clin Nutr. 2007;85:621S-624S.
Apresentao: Daniela Vilela
Coordenao: Albaneyde Formiga
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
(HRAS)/SES/DF




Mean (SE) percentage suppression of proteolysis from basal
values in response to full parenteral nutrition in 26-wk
gestation (gest) infants, 32-wk gestation infants, and full-term
infants.
Figura 3
Alimentao Precoce :
- Contato pele - pele: - melhora a PSaO
2
(saturao de O
2
pelo
oxmetro de pulso)
- melhora regulao da temperatura
- produo de AC contra patgenos presentes no ambiente
Quando est pronto para a dieta oral? Coordenao de
suco, deglutio e respirao (34 semanas)
Estar alerta quando comeam a chupar a sonda (presena de reflexo
de busca)
-Iniciar dieta oral 1 dia aps completar a alimentao por
sonda : - fazer tentativa todos os dias ( 1 a mais, cada dia)
-Estimular as estruturas oro-motoras de nossos bebs pr-termos
- 22 dias vida ( IGpC de 31 sem) x 42 dias(controle)

Tempo para atingir dieta oral plena : 8 X rpido

34 semanas X 36 semanas

Schanler, 2001, Pickler, 2006
Transio mais rpida da SOG VO:
- Estimulao neuro - sensorial

Estimulao Estimulao da suco Estimulao da
dos reflexos orais no nutritiva (SNN) suco nutritiva
(peito)

Estimulao extra - oral Estimulao intra - oral
Margotto,PR,HRAS
Macri, 2002
Nutrio Enteral

Massagens leves na
regio peri-oral
e bochechas
reflexo de procura

Estimulao da SNN
Reflexo de suco
favorecer o
canolamento da
lngua e o vedamento
labial)







FUNO MOTORA ORAL NO
NEONATO
(Oral motor function in the neonate)
Clin Perinatol 1996;23:161-78)

Chantal Lau, PhD, e Richard J. Schanler MD
(Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrio e setor de Neonatologia do Centro de
Pesquisa em Nutrio Infantil da Escola Baylor de Medicina em Houston, Texas)

Apresentao: Lauro Francisco Felix Jnior (R3-Neonatologia-HRAS/SES/DF)
www.paulomargotto.com.br
Funo motora oral no neonato
Autor: Chantal Lau, Richard J. Schanler. Apresentao:
Lauro Francisco Felix Jnior

Margotto,PR,HRAS

Nutrio Enteral
Respirao

Coordenao entre deglutio e respirao preocupao
constante dos mdicos

Na deglutio: fluxo areo interrompido cerca de 350 a 700 mseg

Lactentes menores e pneumopatas: interferncia da deglutio na
respirao (aquela interrompida)


Maturidade: coordenao da suco-deglutio-respirao (1:1:1
ou 2:2:1) (esta relao pode ser alcanada pelos RN sadios com 37
semanas de idade ps-concepo)
Lau C,1996 Margotto,PR,HRAS

Nutrio Enteral
Pollitt et al comentam:

- Impacincia da me durante amamentao prejudica
mais o desempenho do PT, independente de sua
capacidade de suco


VanBeek et al comentam:

- Bidirecionalidade: PT so menos expressivos e suas
mes so mais estressadas e menos pacientes -
relao mais lenta e difcil se comparados aos RN de
termo.




Lau C,1996 Margotto,PR,HRAS
Sinais de intolerncia alimentar:
(tcnica de aspirao:subestima RG em 25%):a cada
2 horas, massagem delicada no abdmen
-distenso abdominal significante ou descolorao
- Resduo gstrico de >=25% a 50% ou mais do volume
administrado ou at 5 ml 2 a 3 X
-Resduo gstrico esverdeado <2 a 3ml: no o avano
-Significante apnia ou bradicardia
--significante instabilidade cardiopulmonar
- Sangue oculto/macroscpico nas fezes
Mudar a posio do RN: prona e lateral esquerdo
diminue o refluxo gastroesofgico
Margotto,PR,HRAS Mihatsh, 2003,Ewer, 1999 Kusma-OReily, 2003
Nutrio Enteral
Consultem:
Posio prona e lateral esquerda reduz o refluxo
gastroesofgico em recm-nascidos pr-termos
Autor(es): A K Ewer et al. Apresentao: Cssio R.
Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin,
Thiago Lima e Paulo R. Margotto
O significado do resduo gstrico no avano da dieta
enteral precoce em recm-nascido de muito muito baixo
peso
Autor(es): Mihatsh WA et al. Resumido por Alessandra
de Cssia Gonalves Moreira e Paulo R. Margotto
Tipo de Leite: LEITE HUMANO
- Presena de DHA ( cido ducosahexanico)
( sntese cerebral/retina)
- Protenas de defesa: lactoferrina, IgA secretora (menor
sepse)
- Leite anterior: pobre em gordura (em 10 min retirado)
esvaziar o outro seio antes da troca
- Transferncia de memria imunolgica
-Funo cognitiva: vantagens de 10 pontos no QI x Frmulas
(cada aumento de 10 ml/kg/dia: aumento dos escores mentais
em 59%)
- Me que amamenta: peso-ps parto, hemorragia ps
parto
efeito contraceptivo, menos obesidade (Rudnicka et al. 2007),
osteoporose na menopausa, cncer de mama
Nutrio Enteral
Contra indicaes do Aleitamento
- Galactosemia
- HIV (Leite materno exclusivo:- protege a integridade da mucosa
intestinal (barreira mais efetiva contra o HIV), menores complicaes
na mama do que alimentao mista (mastite, abscesso- associados a
passagem de maior carga viral para o leite) (Hoosen M Coovadia et al,
2007)
- Tuberculose ativa (isolar o RN da me at que no seja mais
contagiosa )
- Abuso de Drogas
- Drogas quimioterpicas
Nutrio Enteral
Leite Humano Fortificado : ( LHF )

- Protena: LMPT = 1,5g%
LMT = 1,1 g%

- Necessidades protecas: at 4g/Kg/dia
- Ca = 24 mg% / P = 14 mg% ( LMPT e T)
( Taxa de aquisio intra-uterina de Ca = 100 120 mg/Kg/dia
P = 60 75 mg/Kg/dia
- LHF c/ o objetivo de:
- Acelerar taxa de crescimento
- Melhorar a mineralizao ssea
- o tempo de hospitalizao

Margotto,PR,HRAS
Diferena desaparece aos 15 dias
Shanler, 2001
Vain, 2001
Pereira, 2007
Margotto,PR,HRAS
Nutrio Enteral
Em geral, a amamentao recomendada universalmente, pois
o leite materno contm nutrientes vitais que em geral no
podem ser encontrados na comida.

Alm disso, em pases pobres onde as reservas de gua podem
estar contaminadas, a criana pode ser exposta diarria
fatal ou desnutrio, se o alimento for diludo
indevidamente, e/ou for pobre em vitaminas e protenas.
UNAIDS, 2007
Franz Reis Novak
Frente a estes fatos, recomenda s mulheres infectadas com
HIV a amamentarem exclusivamente seus bebs nos
primeiros seis meses de vida, a menos que haja
disponibilidade de comida substitutiva de boa qualidade,
segura e acessvel.

Quando o alimento substitutivo estiver disponvel, a me deve
adot-lo e parar de amamentar a fim de impedir o risco de
infeco.
HIV E ALIMENTAO PARA BEBS. O PAPEL DA AMAMENTAO
Hoosen Coovadia, Victor Diatz, Professor de Pesquisa de HIV/ SIDA, Universidade de KwaZulu-Natal, Durban, frica do Sul
Franz Reis Novak
Leite Humano Fortificado: ( LHF)
- RN < 1500g
- a partir de 15 dias de vida ou
ingesta oral atingir 100ml/Kg/dia
- Quantidade; 1 g/ 20 ml leite materno
- Trmino: RN mamando predominantemente ao seio
-At IGpc* de 40 semanas : fosfato triclcico 12,9%
-*IGpc: idade gestacional ps-concepo
Margotto,PR,HRAS
Schanler, 2001
Vain, 2001
Nutrio Enteral
Uso do fosfato triclcico 12,9%
1ml = 50 mg/ Ca / P = 25 mg
RN de 1300g - LH = 20 ml X 8
- P = 100mg/Kg/dia = 1,3 X 100 = 130 mg
- P do LH : 1ml = 0,14 mg%
20 X 8 = 160 X 0,14 = 22,4 mg
- Descontar a ingesta da quantidade que queremos
suplementar: 130 - 22,4 = 107,6 mg
- Fosfato triclcico 12,9% a ser administrado 6/6 h com a
dieta em LH no fortificado
- 1 ml de Fosfato triclcico 12,9% = 25 mg P
107,6 25 = 4,3 4 = 1,1 ml de 6/6 h
(recebendo 196 mg/Kg/Ca)


Margotto,PR,HRAS
Nutrio Enteral
Doena ssea Metablica
- RN de risco: < 1500g / < 32 semanas
3 semana: investigar - urina de 6 h (15 ml)
- Hipofosfatria < 1mg /Kg/dia
- Calciria elevada: > 4 mg/Kg/dia
Adequar a oferta de Ca/P
-Se P (fsforo) Urinrio > 1mg/Kg/dia e Ca
++
urinrio < 4
mg/Kg/dia
repetir com 2 sem
- Fsforo srico < 4,5mg% / clcio normal ou / FA > 500UI
Margotto,PR,HRAS Leone, 2001
Nutrio Enteral
-Ferro: iniciar com 6 semanas ( manter at 12 - 15 meses)

* < 1000g: 4 mg/Kg/dia;
* 1000 - 1500 g: 3 mg/Kg/dia;
* 1500 - 2000g - 2 mg /Kg/dia
(Sulfato ferroso: 1gta de 1212 hs por 7 dias e depois, 2 gtas 1212 hs)
- Vitamina: a partir do 7 dia de vida
(Protovit: 6 gtas de 1212 hs)
- Follow- up RN < 1000g com 1 ano
- 45% - PC / Estatura abaixo P
3

- 45% - no havia dobrado o cath-up aos 3 - 7 anos
Vain, 2001
Schanler, 2001
Nutrio Enteral
(incio antes de 5-6 semanas pode ser danoso ao crebro)
Desnutrio do recm-nascido pr-termo (RNPT)
- Ocorre em 100 % dos RNPT de muito baixo peso
na alta
- Principio fundamental do suporte Nutricional: a
ingesta que atende as necessidades garante melhor
resultado
- Dficit nutricional piora quando:
- Interrompe-se a dieta (vrias razes)
- Ao retornar, 12 h aps , no se repe perda
- Ocorre nas Unidades Neonatais nveis I II e III
(graus de retardo de 300% e 200%, respectivamente)

Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Nutrio do RN Pr termo
Desnutrio do pr-termo (PT)
- Ser que os RN so pequenos e doentes e no se
consegue aliment-los?
- Ser que so pequenos e doentes porqu no
estamos alimentando corretamente?
- Deficiente neurodesenvolvimento na idade 1 a 3 7 anos
- A velocidade de crescimento dos meninos > que meninas
- Ingesto protica adequada:
- RN < 1200 g: 4g/kg/dia
- RN 1200 1500 g : 3,9 g/Kg/dia

Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Nutrio do RN Pr termo
Somos o que comemos; os RN so o
que damos a eles para comer (Cooke R)
Estratgias para otimizar o crescimento
- Prticas de alimentao:variam entre neonatologistas
(preocupao com a enterocolite necrosante ECN)
- Uso de esquemas de alimentao padronizada; 29% a ECN
(RR: 0,71; IC 95%: 0,52 0,97)
- Alimentao retardada ou lenta: no previne a ECN
- Levamos um tempo para obtermos a ingesta de protenas e
energia
-atraso no Inicio da Nutrio Parenteral
- 1g/Kg x 3g/Kg de aminocidos
- deficincia significativa no balano nitrogenado
(p < 0,00005): > do que com o uso de com 3 g/Kg
- Sem diferena de toxicidade com alta ingesta
- Inicio com 1,5g/Kg equilbrio nitrogenado positivo
Cooke R, Bell EF 2005 Patole e Klerk, 2005
Nutrio do RN Pr termo
O nascimento do RN prematuro: urgncia nutricional
Ao nascer: corte abrupto de oferta de aminocidos
estado de INANIO Produo exagerada de glicose
interpretao errnea de intolerncia a glicose
Com a administrao de aminocidos: evita a
hiperglicemia (no havia inanio)
Nutrio do RN Pr termo
Estratgias para otimizar o
crescimento
Administrar aminocidos na primeira prescrio
-atender a urgncia nutricional para evitar a desnutrio precoce
-raciocinar como se estes RN fossem fetos vivos, fora do tero
:
Boher MAS,2007
Estratgias para otimizar o crescimento
- O Ganho de peso adequado:g/kg (e no por kg)
- Os prematuros so diferentes:
- Arslanoglu S et al (2006): aumentar a quantidade de
protena de acordo com a uria sangunea se o ganho de
peso fosse inadequado/fortificante de leite humano)
- Melhor medida de adequao protena: com funo renal
normal: uria (40 45 mg%)
- BUN (blood urea nitrogen) x 2,14 = uria
Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Arslanoglu S, 2006
Nutrio do RN Pr termo
Consultem:
Fortificao ajustvel do leite humano na
alimentao do RN pr-termo: faz a
diferena?
Autor(es): S Arslanoglu, GE Moro, EE
Ziegler. Resumido por Vinicius Silveira
Amaral e Paulo R. Margotto
Estratgias para otimizar o crescimento
- Leite Humano:
- No atende os requerimentos nutricionais para o RN pr-
termo ( desenhado ara RN de termo)
- Recomendado a sua fortificao
- Enigma: crescimento lento talvez no seja ruim
- Mas, crescimento lento com aumento de gordura corporal
no bom
- Retardo do crescimento grave: devemos nos preocupar

Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Arslanoglu S, 2006
Nutrio do RN Pr termo
Estratgias para otimizar o crescimento
- No Alojamento Conjunto:
RN com DBP (temos que nutrir o pulmo) , RN com
ganho de peso deficiente
- LM fortificado ou
- LM alternado com frmula para pr-termo
O papel da nutrio neonatal na fisiologia pulmonar
Autor(es): Mataloun MM et al. Editorial: Alan Jobe.
Apresentao:Moema Campos, Carlos Zaconeta
Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Singhal A, 2004
Malaloum MM, 2006
Jobe A, 2006
Nutrio do RN Pr termo
RN < 1000 g
- No crescer bem, pois no toleram fisiologicamente a
alimentao
- M motilidade gastrintestinal com retardo do inicio da
alimentao
- Crescimento da cabea:
- Se recebem < 65 cal/kg/dia com 2 4 semanas com 1
ano, o permetro ceflico < do tamanho normal
- > 95 cal/kg/dia com 2 4 semanas: recuperam o tamanho
da cabea com 1 ano
- Crescimento da cabea: efeito no neurodesenvolvimento
aos 15 meses

Abbasi, 2004
Nutrio do RN Pr termo
Margotto,PR,HRAS
Crescimento da cabea
- RN com microcefalia sem bom crescimento da cabea
- 67% problemas neurolgicos
- 60% com escala mental e 80% (escala psicomotora) ruins
RN com cabea pequena e so bem nutridos e o
crescimento da cabea se recupera - melhor desfecho
do que crianas com cabea normal ao nascer e so mal
nutridas
Segmento do recm-nascido pr-termo-Avaliao Neurolgica
Autor(es): Soraya Abbasi (EUA).Reproduzido por Paulo R.
Margotto

Margotto,PR,HRAS
Abbasi, 2004
Nutrio do RN Pr termo
Curvas de Crescimento ps - Natal
- RN < 1000 g ao nascer: Curvas de Pauls e cl (1988)
Nutrio do RN Pr termo


Curvas de Crescimento ps - Natal
Curvas de Dancis e cl (1948)
Nutrio do RN Pr termo


Curvas de Crescimento ps - Natal
Permetro Ceflico: RN pr-termo e a termo (O Neil, 1961)
Nutrio do RN Pr termo
RN PR-TERMO
RN A TERMO
Tempo de perda de peso em dias e a percentagem da perda de
peso para os RN com peso ao nascer < 2500g de acordo com a
Idade Gestacional, quando AIG e PIG.

Nesta tabela, observamos que o tempo de perda de peso, assim como
a percentagem de perda diferente entre estes RN de acordo com a
sua classificao havendo menor tempo de perda e menor
percentagem de perda nos RN PIG (Martell e cl, 1988)

Peso/Id.
Gest.
INTERVALO Tempo de perda
(dias)
% da perda
P10 P50 P90 P10 P50 P90
AIG 1000-1500 4 6 13 4 10 16
1501-2025 2 5 8 2 9 14
PIG 1000-1500 0 3 4 0 3 10
1501-2025 1 4 8 2 4 6
Crescimento ps-natal
Autor(es): Paulo R. Margotto


Nutrio do
Recm-nascido
Nutrio do recm-nascido pr-termo:
desnutrio ps-natal, otimizao do
crescimento, nutrio ps-alta
Autor(es): Richard Cooke
(EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto

Nutrio enteral
Autor(es): Ana Lcia do
Nascimento Moreira

Leite humano exclusivo para o RN pr-
termo:a necessidade da adio
Autor(es): Paulo R. Margotto

Consultem:
Nutrio parenteral: quando iniciar
Autor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R.
Margotto

Alimentao do prematuro: uso da enteral mnima
Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto

Nutrio enteral plena: uma meta precoce ou tardia
Autor(es): Cla Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

Nutrio parenteral e a transio para a nutrio enteral
Autor(es): Francisco Eulgio Martinez (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto

Cuidado nutricional em situaes especiais
Autor(es): Gilberto Pereira (Estados Unidos). Realizado por Paulo R.
Margotto
Leite materno para prematuro: fortificar ou no
Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto


Obrigado pela! Ateno!
Nutrio Enteral
Agradeo a Dra. Marta David Rocha pela
elaborao dos slides!
Nutrio Enteral