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Dr.

KARA MOHAMED
MEDECINE INTERNE
CHU BATNA
www.thebma4ever.com
Introduction/intrt de la question
Dfinition : cest une Obstruction brusque, partielle ou
totale, dune artre pulmonaire ou dune de ses branches par
un embole le plus souvent cruorique.
Cest une vritable urgence cardio-circulatoire pouvant mettre
en jeu le pronostic vital:La mortalit (3% de la mortalit
gnrale) est le plus souvent lie un retard diagnostique
(diagnostic autopsique)
Le diagnostic est souvent difficile: tableau vari et trompeur
tiologie :Fibrino-cruoriques +++
Autres: septique, amniotique,
Gazeuse, tumorale, graisseuse ..




pidmiologie
Pathologie frquente = incidence: 1 nouveau cas/1000
personnes/an
Pathologie du sujet g (>1 nouveau cas/100 personnes
>75 ans/an)
45% des EP surviennent au cours ou aprs une
hospitalisation
15% des EP sont attribus un cancer actif
Facteurs prdisposant
Triade de Virchow
Facteurs de risque acquis
Syndrome des anti-phospholipides
Facteurs de risque constitutionnels
Dficit en protine S
Dficit en protine C
* incidence: 1/1000
* risque si < 60%
Dficit en antithrombine
* incidence: 1/10000
* risque si <60%
Facteur V Leiden

Physiopathologie
Origine du thrombus:
- veines ilio-fmorales (90%)
- cavits droites
- veines des membres suprieurs
Consquences respiratoires:
1/- Hypoxie: multifactorielle
2/- Hypocapnie: par hyperventilation + alcalose
respiratoire
Consquences circulatoires:
HTAP prcapillaire+++

LIVD aigue augmente la pression auriculaire droite,
abaisse lindex cardiaque et entraine un tat de choc

NB: les consquences sont dautant plus importantes quil
existe une BPCO ou une cardiopathie sous-jacente
PAP
Surcharge VD
Dilatation VD
IT POD DC
Espace mort
Troubles VA/Q
Collapsus alvolaire
Effet shunt
Hypoxmie
+ stimulation directe de rcepteurs tachypne
hypocapnie
Diagnostic positif
Circonstances de dcouverte
Examen clinique
Scores de probabilit clinique
Examens complmentaires
Algorithmes diagnostiques dcisionnels
Circonstances de dcouverte
Dyspne dans les des cas type de polypne ++
accompagne dangoisse
Douleurs thoraciques brutales, unilatrales, souvent
basithoraciques (point de cot) exacerbes linspiration
profonde
Tachycardie ++
Toux sche
Hmoptysie retarde (24-36h) noirtre peu abondante,
accompagne de fivre souvent modre
Rarement, bronchospasme

Signes aspcifiques, polymorphes et inconstants
Examen clinique
Apprcie ltat hmodynamique: FC, TA, signes de choc..
Lexamen pulmonaire est normal au dbut ++ au stade
dinfarcissement: foyer de rles crpitants, panchement
pleural
Rechercher des signes cur pulmonaire aigu: clat de B2
au foyer pulmonaire, Harzer +, Galop droit, IT
fonctionnelle, HPM douloureuse, TJ, RHJ
Rechercher une phlbite ++
Scores de probabilit clinique

Les erreurs diagnostiques sont aussi frquentes par excs que
par dfaut
Les signes cliniques de lembolie pulmonaire pris isolment
ont une sensibilit et une spcificit mdiocre, en revanche
leur combinaison dans le cadre de scores de probabilit est
essentielle car elle conditionne la dmarche diagnostique.
Lutilit de tels scores est de dfinir des sous-groupes de
patients en fonction de la probabilit diagnostique.
Exp: Lorsque la probabilit est faible la dmarche
diagnostique est simplifie et non-invasive
Intgration des lments suivants
ATCD personnels ou familiaux de maladie thrombo-embolique
Facteur de risques
Examen clinique
Score de Genve rvis Points
Age > 65 ans 1
Antcdent de thrombose veineuse ou dembolie
pulmonaire
3
Chirurgie ou fracture <1 mois 2
Noplasie active 2
Douleur unilatrale dun membre infrieur 3
Hmoptysie 2
Frquence cardiaque
75 94 min 3
95 min ou plus 5
Douleur la palpation du rseau veineux profond et
dme unilatral dun membre infrieur
4
Score de Genve rvis
Probabilit clinique Prvalence embolie
Faible 0 - 3 8 %
Moyenne 4 - 10 28 %
Forte 11 et plus 74 %
Examens complmentaires
Radiographie thoracique
lectrocardiogramme
Dopplers
Gazomtrie / D.Dimres
Scintigraphie pulmonaire
Angioscanner
Artriographie pulmonaire

Radiographie thoracique
La normalit de la radiographie thoracique chez un patient
trs dyspnique est fortement vocatrice dune embolie
pulmonaire +++
Une hyperclart pulmonaire lobaire +++
Cardiomgalie, pleursie
Opacits systmatises, non rtractes, sigeant souvent aux
lobes infrieurs, base pleurale et sommet hilaire.
Ascension dune hmicoupole diaphragmatique, atlectasies
La Rx thoracique permet dliminer un diagnostic diffrentiel
(pneumothorax, BPCO)

ECG
Anomalies souvent inconstantes, non spcifiques et
fugaces ++
Signes dHTAP: dviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc
de branche droit, onde P pulmonaire, inversion de T de
V1 V3
Signes en rapport avec lhypoxmie: troubles du rythme,
signes dischmie..
Echo-Cardiographie :
Signes Positifs :
Dilatation et hypokinsie VD
Septum Aplati ou Paradoxal
Embole dans AP, cavits droites
HTAP +++
Elimine un diagnostic diffrentiel
Tamponnade, dfaillance cardiaque gauche, dissection,
valvulopathie
Indications :
EP massive
Patient instable
Dfaillance cur droit, IVD, CPA

chographie trans-sophagienne
Recherche un thrombus dans les cavits droites ou le
tronc de lartre pulmonaire
Normale, nlimine pas le diagnostic
La dcouverte dune HTAP chez un patient dyspnique,
sans ATCD cardiorespiratoires oriente vers une embolie
pulmonaire

cho doppler veineux des MI
Sensibilit et spcificit leve pour le diagnostic de TVP
proximale
Gazomtrie artrielle
Une gazomtrie normale nlimine pas le diagnostic, mais
exclue une EP grave
Classiquement; hypoxie, hypocapnie et alcalose
respiratoire
Lhypercapnie est rare, son absence chez un PBCO en
insuffisance respiratoire chronique doit faire voquer une
EP
Les D.Dimres
Dfinition :
Produit de dgradation spcifique de la fibrine
Prsent dans :
TVP et EP -infection - Cancer
IDM - tats inflammatoires
Grossesse - CIVD -Post-opratoire ge avanc
Taux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-
embolie
Sensibilit leve, Spcificit faible
Valeur prdictive ngative +++

La scintigraphie pulmonaire de
perfusion/ventilation
Examen simple, non invasif et peu irradiant
Sensibilit avoisine 100%, spcificit moindre
Difficilement interprtable en cas de pleursie
abondante, pneumopathie ou BPCO
Interprtation:
perfusion normale permet quasiment d'exclure une
embolie pulmonaire aigu
une zone hypoperfuse et correctement ventile est
caractristique de l'embolie pulmonaire
une zone hypoperfuse et mal ventile ne permet pas de
conclure



Tomodensitomtrie thoracique
L Angioscanner spiral est le plus performant =
sensibilit 70%
spcificit 90%
Rsultats normaux ne permettent pas dexclure le diagnostic
Moins sensible pour les embolies distales (sous-segmentaires)
Possibilit de faire dexplorer le parenchyme pulmonaire
Possibilit de visualiser les emboles directement
Grande exactitude en cas dembole proximale de grande taille


Angiographie pulmonaire numrise
Examen invasif indiqu seulement en cas de diagnostic ne
pouvant pas tre pos par une autre mthode


Permet galement une ventuelle embolectomie
TEST Sensibilit Spcificit
% %
D-dimre 90-99 40-60
Echographie 35 99
Scintigraphie VP 98 10
Angioscanner

57-100 78-100
Angiographie 98 94-98
Prcision des tests diagnostics dans lembolie pulmonaire
Diagnostic diffrentiel
Devant les formes expression cardio-vasculaire prpondrante:
IDM (du VD++)
La tamponnade
La dissection aortique
Devant les formes expression respiratoire prpondrante:
Une pneumopathie aigue dyspnisante
Un OAP
Un panchement liquidien ou arien pleural
Un tat de mal asthmatique
Formes cliniques
Formes symptomatiques:febrile,angineuse, hmotoique.
Formes anatomopathologiques :cruorique, tumorale,
gazeuse, amniotique.
Formes selon la gravit: selon lobstruction.
Formes compliques:surinfecte, recidive, CPC post-
embolique.
Formes selon le terrain : grossesse, BPCO,cancers


Traitement
But du traitement
viter lextension et la rcidive de lembolie pulmonaire
non massive
Assistance circulatoire et repermabilisation de lembolie
pulmonaire massive
Thromboprophylaxie

Moyens
Les hparines non fractionnes
Les hparines de bas poids molculaire
Le Fondaparinux
Les thrombolytiques
Le filtre cave
La thromboembolctomie
Modes dactions des anticoagulants
AVK : blocage synthse des facteurs de
coagulation vitamine-K dpendants: II, VII, IX, X

HBPM : inhibition du facteur Xa

HNF : inhibition de la thrombine


Le Fondaparinux
Penta saccharide synthtique de trs faible poids
molculaire inactivant uniquement le facteur Xa
La surveillance du taux de plaquettes et de lactivit anti-
Xa nest pas ncessaire
limin par le rein, donc CI si IRC svre
Posologie:7,5 mg en une inj S/C par jour
AMM dans le TRT de lEP non grave
Posologies des thrombolytiques
Streptokinase 250,000 U en 30-min puis 100,000
U/hr en 1224 h

Urokinase 4400 U/kg 10-min priode, suivie par 4400
U/kg en 1224h

Alteplase 100 mg en 2 heures
Embolectomie

Par cathter
Rserv aux contre-indications la thrombolyse
dans lembolie pulmonaire complique dun tat
de choc

Chirurgicale (sous CEC)
Rserv en gnral aux situations avec arrt
cardiorespiratoire

Interruption partielle de la VCI par filtre cave
Mise en place:
Par voie percutane
Sous contrle radioscopique
Temporaires ou dfinitifs
augmentation du risque de rcidive de TVP et de Inconvnients:
thrombose du filtre
Indications
Consensuelles
Contre-indication lanticoagulation
Complication du traitement anticoagulant
Rcidive dEP sous traitement anticoagulant bien conduit
Discutes
Thrombose trs proximale (iliaque ou cave) flottante et EP
Relais du traitement initial
Les antivitamines K
Bloquent la synthse hpatique des facteurs de la coagulation
vitamino-k dpendants
Dbuts ds J1 du TRT, sans dose de charge, chevauchement
pendant au moins 3 jours
Grande variabilit intra et inter-individuelle
Surveillance biologique rgulire indispensable ++
INR optimale = 2 3 mesure sur 2 jours
Poursuite des HBPM
Recommande en premire intention en cas dEP sur cancer
++ (meilleur rapport bnfice/risque)
Conseils gnraux (AVK)
Carnet de suivi ++
Alimentation
Mdicaments
Prise unique
Rythme de surveillance
CI des injections, ponctions
Indications
A/- Traitement curatif:
1/- Bilan pr-thrapeutique:
FNS, TP, TCA, ionogramme sanguin, ure, cratinine, GS,
Rh, agglutinine irrgulires
2/- TRT des EP non massives:
Mise en condition, O2 adapte la SaO2
HBPM: TRT initial de rfrence, si non
Hparinothrapie adapte en fonction du TCA ralis 6h
aprs+ AVK ds j1
Arrt de lhparine au 5
e
j si INR optimale
3/- Traitement de lEP massive:
Expansion volmique prudente
Inotropes positifs si signes de choc
Ventilation mcanique si arrt circulatoire
Thrombolytiques ++
Embolectomie en dernier recours (TRT de sauvetage++) si
CI ou chec des thrombolytiques
Dure de traitement par les AC
3 6 mois Premier pisode associ un facteur de risque rversible et limit
dans le temps
> 6 mois Premier pisode idiopathique
6 12 mois Premier pisode chez un patient porteur de:
un cancer volutif
Un AC antiphospholipide
Un dficit en anti-thrombinase
Rcidive idiopathique ou chez un patient porteur dune thrombophilie
B/- Traitement prventif:
Diagnostic prcoce et TRT des TVP
Prvention des TVP chez les malades haut risque:
Mobilisation et lever prcoce des malades alits
Usage des HBPM
Identifier:
Patients risque
Chirurgies risque
Protocoles
Dure de la prophylaxie:
Orthopdie:
- PTH: 42 j
- PTG: 14 j
Autres chirurgies:
- 7 14j
- 30 j si chirurgie
carcinologique
Posologies:
Risque modr:
- HNF 5000 UI x2/j
- HBPM < 3400 UI/j
Risque lev:
- HNF 5000 x3/j
- HBPM > 3400 UI/j
Conclusion
LEP est une urgence cardio-circulatoire greve dune
lourde morbi-mortalit
La recherche de facteurs prdisposants est indispensable
La faible spcificit des symptmes cliniques de lEP rend
indispensable destimer la probabilit clinique avant
dentreprendre les examens complmentaires.
Un diagnostic rationnel est bas sur une hirarchie de
ralisation dexamens complmentaires
Le meilleur traitement reste prventif ++